肺动脉栓塞的诊治研究进展

肺动脉栓塞(肺栓塞,Pulmonary Embolism,PE)是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。其中,发生肺出血或坏死者称肺梗死。愈来愈多的资料表明,PE不仅在西方而且在我国也是一种比较常见的疾病,且误诊率高,病死率居高不下,实属重要的医疗保健问题。近年来,PE的诊断学和治疗学研究有了明显的提高,其病残率和病死率可望会逐渐下降。本文近年来国内外PE的研究进展作一综述。     

急性冠状动脉综合征中医辨证分型与冠状动脉SYNTAX积分及短期预后的关系

目的探讨急性冠状动脉综合征（ACS）患者中医辨证分型与冠状动脉病变的关系及对短期预后的影响。方法252例ACS患者根据中医辨证分型分为4组：D血瘀阻证组（178例）、气阴两虚证组（50例）、心肾阴虚证组（14例）和痰阻心脉证组（10例）。经冠状动脉造影明确冠状动脉病变,分析不同证型对住院期间和短期预后的影响。结果252例患者中,三支和二支病变者182例（72．2％）,B型和C型病变214例（85．0％）,左主干病变44例（17．5％）,慢性完全闭塞病变68例（27．0％）。痰阻心脉证组（10例）、心血瘀阻证组（178例）、心肾阴虚证组（14例）、气阴两虚证组（50例）患者SYNTAX评分分别为（33．2±2．0）、（29．7±2．3）、（27．6±1．9）、（28．5±2．5）分,痰阻心脉证组SYNTAX评分明显高于心肾阴虚证组及气阴两虚证组,差异有统计学意义（P〈0．05）。痰阻一tk,脉证组三支病变（7／10）、左主干病变（5／10）、慢性完全闭塞性病变（4／10）、c型病变（9／10）比例均明显高于其他3组,差异有统计学意义（P〈0．05）。住院期间4组均无主要心血管不良事件（MACE）发生。随访半年时痰阻心脉证组MACE发生率（3／10）高于心血瘀阻证组[3．9％（7／178）]、气阴两虚证组[4．0％（2／50）]和心肾阴虚证组（0）。结论ACS主要中医证型为心血瘀阻证。尽管痰阻心脉证患者较少,但冠状动脉SYNTAX积分高,病变高危复杂,短期预后较差,临床上应该高度重视这一证型的患者,及早行冠状动脉检查以明确病变并规范治疗。     

房间隔缺损合并重度肺动脉高压的不同治疗方法效果评价

目的评价不同方法治疗房间隔缺损合并重度肺动脉高压的效果。方法根据具体治疗方式,将61例房间隔缺损合并重度肺动脉高压患者分为3组,即经胸非体外循环房间隔缺损封堵术组（封堵组,21例）、体外循环辅助下活瓣补片修补术组（活瓣组,20例）、保守药物治疗组（药物组,20例）。封堵组采用开胸封堵器闭合缺损,活瓣组应用体外循环右向左单向活瓣补片修补,药物组应用单纯药物治疗的方法,通过6min步行试验检测随访效果。结果治疗后第6个月3组间6min步行距离差异无统计学意义[封堵组（333±18）m,活瓣组（331±21）m,药物组（337±20）m]（P〉0．05）;第12个月封堵组与药物组间6min步行距离差异有统计学意义[（358±20）m比（333±21）m,P〈0．05];第18个月复查封堵组6min步行距离为（376．4-21）m,活瓣组为（360±19）m,药物组为（330±19）m,封堵组与药物组间差异有统计学意义（P〈0．01）,其余组间差异也有统计学意义（P〈0．05）;第24个月复查封堵组6min步行距离为（381±17）m,活瓣组为（365±20）m,药物组为（333±19）rn,3组间差异也有统计学意义（P〈0．05）;第30个月复查封堵组6min步行距离为（390±20）m,活瓣组为（380±21）m,药物组为（330±18）m,封堵组与药物组间差异有统计学意义（P〈0．01）,活瓣组与药物组间差异有统计学意义（P〈0．05）;第36个月复查封堵组6min步行距离为（415±18）m,活瓣组为（400±19）m,药物组为（329±18）m,封堵组和活瓣组与药物组比较差异均有统计学意义（P〈0．05或P〈0．01）。结论对于房间隔缺损合并重度肺动脉高压的患者,应用房间隔缺损封堵技术或活瓣修补技术效果优于传统药物治疗。在合并肺动脉高压患者的随访中,6min步行试验是一种切实可行而且简便实用的检查方法,可以直接反映患者的病情状况。     

行不停跳冠状动脉旁路移植术的冠心病患者围术期中医证型变化的研究

目的 探讨行不停跳冠状动脉旁路移植术的冠心病患者围术期中医证型变化的规律.方法 选择北京安贞医院心脏外科2012年1月至2013年5月拟行不停跳冠状动脉旁路移植术386例患者,围术期分为心血瘀阻证组、痰阻心脉证组、气阴两虚证组和心肾阴虚证组,术前,术后3 d、7 d、3个月和6个月分析中医证型并分析变化规律.结果 386例患者术前分型结果心血瘀阻证者占67.9%（262/386）,痰阻心脉证者占13.2%（51/386）,气阴两虚证者占12.2%（47/386）,心肾阴虚证者占6.7%（26/386）,痰阻心脉证患者三支病变比例较高[92.2%（47/51）],与其他3组比较,差异有统计学意义（P=0.011）.术后第3天,心血瘀阻证为5.4%（21/386）,痰阻心脉证为90.7%（350/386）,较术前明显增加,差异有统计学意义（P=0.021）.气阴两虚证为2.1%（8/386）,痰阻心脉证为1.5%（6/386）,另有0.3%（1/386）演变为阳气虚衰证;术后7 d,痰阻心脉为80.8%（312/386）;术后3～6个月痰阻心脉证为20.3%（78/386）和15.3%（56/386）,较术后7 d比较,差异有统计学意义（P=0.011,P=0.006）.结论 拟行不停跳冠状动脉旁路移植术的冠心病患者术前中医证型以心血瘀阻为主;痰阻心脉病变相对重且术后比例大幅增加.临床上应该高度重视这一证型的患者,并根据证型变化应用中西医联合治疗.     

“以学生为主体”模式在医学生“问诊”见习课的应用研究

以学生为主体”教学模式在临床医学教学中已得到充分推广,但其在实践中的效果仍不理想。在医学本科生“问诊”见习课中,通过“早期临床实践”、“以症状学知识为载体的问诊教学”和“多重角色扮演”等一系列教学改革措施,为完善“以学生为主体”教学模式进行积极尝试与探索。     

成人房间隔缺损合并阵发性心房颤动的外科治疗

目的探讨成人继发孔房间隔缺损合并阵发性心房颤动(房颤)的手术处理方法。方法回顾性分析2002年1月至2013年5月北京安贞医院行外科手术治疗84例成人房间隔缺损合并阵发性房颤患者的临床资料,其中男31例、女53例,平均年龄56.3(24~72)岁。11例在体外循环下手术,同期行射频消融术6例;73例行房间隔缺损封堵术,其中52例同期行射频消融术,术后即刻、7 d、3个月和6个月检测心律。结果全部患者无围术期死亡,无开胸止血及非心律失常性并发症发生。在体外循环下手术11例患者的主动脉阻断时间(35.21±12.32)min,体外循环时间(45.67±16.93)min,住ICU时间(11.87±12.36)h。73例行封堵手术患者住ICU时间(10.93±13.67)h。全部患者随访12~24个月,随访率97.62%。行体外循环手术组中同期行射频消融术患者较未行射频术患者在术后即刻、7 d、3个月和6个月检测时,房颤发生率明显降低(P0.05)。行封堵术患者中,同期行射频消融术患者较未行射频消融术患者在术后即刻、7 d、3个月和6个月检测时,房颤发生率也明显降低(P0.05)。结论成人房间隔缺损合并阵发性房颤的患者,无论是体外循环下手术还是封堵器治疗,同期行射频消融术安全性较好,并可明显减少房颤发作。     

老年人冠状动脉介入治疗术后氯吡格雷抵抗与炎性因子的关系

目的 观察冠状动脉支架植入后发牛氯吡格霄抵抗的老年冠心病患者术前、术后血清炎症因子的变化,并探讨其临床意义. 方法 选择因冠心病不稳定心绞痛住院并成功接受冠状动脉支架植入术的老年患者93例,分别于术前和术后24 h、7 d、1个月抽取外周血,比浊法检测二磷酸腺苷诱导的血小板聚集率,氯吡格雷抵抗33例(抵抗组)和正常反应60例(非抵抗组).酶联免疫法测定C反应蛋白质(CRP)、可溶性CD40配体(sCD40L)和P-选择素(P-selectin),分析氯吡格雷抵抗与炎症因子的关系. 结果 冠状动脉介入术后24 h、7 d、30 d时氯吡格雷抵抗的发生率为35.5%(33例)、26.9%(25例)、20.4%(19例),抵抗组患者术后24 h、7 d时血CRP水平[(8.8±2.5)mg/L、(5.3±2.5)mg/L]与术前(2.1±1.0)mg/L和非抵抗组[(8.1±2.3)mg/L和(2.5±1.4)mg/L]比较,差异有统计学意义(均P<0.05),30 d时有增高趋势,但差异无统计学意义,术后不同时间点P-selectin水平均较非抵抗组增高(P<0.05).术后24 hsCD40L水平较术前升高(P<0.05).相关分析结果显示,P-selectin水平、吸烟与术后30 d时氯吡格雷抵抗呈正相关(r=1.334,r=1.053,均P<0.05). 结论 冠状动脉支架术后对氯吡格雷具有不同反应性的老年患者血CRP、sCD40L、P-selectin表达存在差异,可能与氯吡格雷抵抗有关,P-selectin水平和吸烟是老年人冠状动脉支架植入术后30 d时氯吡格雷抵抗发生的预测因素.     

纤溶酶原激活物抑制物-1基因4G/5G多态性与肺动脉血栓栓塞的关系

目的 探讨纤溶酶原激活物抑制物-1(PAI-1)基因4G/5G多态性与肺动脉血栓栓塞(PTE)的关系.方法 应用聚合酶链反应-限制性片段长度多态性(PCR-RFLP)技术检测76例PTE患者和74例年健康对照者PAI-1基因多态性分布特征.比较两组基因型、等位基因频率分布,分析其遗传模式并观察各基因型对不同临床亚组的影响.结果 4G/4G基因型频率病例组(50.0%)明显高于对照组(24.3%)(P<0.01),4G/4G、4G/5G及5G/5G 3种基因型频率PTE组与对照组比较差异有统计学意义;4G等位基因频率病例组(72.4%)高于对照组(55.4%),4G和5G等位基因频率PTE组与对照组比较差异有统计学意义.与5G/5G及4G/5G基因型相比,4G/4G基因型显著增加个体肺栓塞危险(OR=3.40,P<0.01).无明确环境诱因组4G/4G基因型频率显著高于对照组(P=0.04),而有环境诱因组与对照组比较4G/4G基因型频率差异无统计学意义.结论 PAI-1基因多态性与肺栓塞有关,4G等位基因是隐性作用方式,4G/4G基因型显著增加无环境诱因个体肺栓塞危险.     

肺动脉高压对右心重构及右心室AT_1R、TGF-β1、ERK1/2蛋白表达的实验研究

目的:探讨肺动脉高压(pulmonary arterial hypertension,PAH)对大鼠右心重构及右心室AT1R,TGF-β1及ERK1/2蛋白的表达。方法:选取体质量250~260g的健康雄性SD大鼠12只,随机分为:对照组(n=6)、PAH右心重构组(n=6)。对照组和PAH右心重构组分别予以0.9%氯化钠液和野百合碱(MCT)60 mg/kg单次注射于大鼠颈背部皮下,饲养6w建立模型。应用超声生物显微镜测定其右心室前壁厚度(RVAWd)及右心室射血分数(RVEF),应用右心导管测定肺动脉平均压(mPAP)。处死后分别称量右心室(RV)和左心室+室间隔(LV+SP)质量,计算右心室肥厚指数(RVHI)。天狼猩红染色计算心肌组织胶原容积分数(CVF)。应用Western blot测定右心室AT1R,TGF-β1,ERK1/2蛋白表达。结果:与对照组相比,野百合碱诱导6w后,PAH右心重构组的RVAWd、mPAP、RVHI及CVF均高于对照组,差异有统计学意义,分别为RVHI[(25.01±1.20)vs.(40.57±4.17)%],mPAP[(16.56±1.98)vs.(29.46±2.47)mmHg],RVAWd[(0.65±0.09)vs.(1.17±0.08)mm],RVEF[(54.15±4.60)vs.(62.63±9.54)%],均为P0.01;PAH右心重构组右心室心肌组织AT1R、TGF-β1及ERK1/2蛋白表达显著高于对照组(均为P0.05)。结论:肺动脉高压对大鼠右心重构及右心室AT1R、TGF-β1及ERK1/2蛋白表达显著上调。     

银丹心脑通软胶囊对心血瘀阻型冠状动脉粥样硬化性心脏病临界病变的影响

目的探讨银丹心脑通软胶囊对心血瘀阻型冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）临界病变的影响。方法将70例中医辨证为心血瘀阻证的冠心病临界病变患者分为2组各35例,对照组接受冠心病常规治疗,银丹心脑通组在常规治疗基础上加用银丹心脑通。结果银丹心脑通组心肌梗死溶栓疗法（TIMI）危险评分与对照组比较,差异无统计学意义（P〉0．05）。银丹心脑通组高敏C反应蛋白（hs-CRP）水平为（3．2±1．6）mg／L,明显低于对照组的（4．1±2．0）mg／L,差异有统计学意义（P〈0．05）。银丹心脑通组中33例心绞痛症状改善,对照组中27例改善,症状改善率2组间差异有统计学意义（P〈0．05）。2组随访半年时均无主要不良心血管事件（MACE）发生,但对照组中3例因出现心绞痛症状而再住院,银丹心脑通组无再住院情况。结论银丹心脑通可改善心血瘀阻型冠心病临界病变患者心绞痛症状,降低hs-CRP水平,从而减少心绞痛再住院率。