椎基底动脉闭塞病(专题综评)——2 大脑后循环栓塞

传统认为,栓塞很少引起大脑后循环卒中,这种说法是毫无根据的。我们查阅了已证实的椎基底动脉各部位动脉闭塞病例的有关资料,试图查明潜在的栓塞易发部位及栓子的来源,并深入地研究了100余例脑干及小脑梗塞患者的卒中发病机理。结果表明:(1)心原性和动脉原性栓塞各占大脑后循环梗塞的20％;(2)最常见的动脉原性栓子是椎动脉的起始部和颅内段的粥样狭窄病变;(3)椎动脉剥离、颈部和脊椎创伤、手术中颈部长时处于不自然的位置也可引起椎动脉血栓性栓塞;(4)最常发生栓塞的部位是基底动脉远端、小脑上动脉、大脑后动脉区、椎动脉颅内段及小脑后下动脉区。     

急性缺血性卒中的动脉内溶栓治疗

近年来,多中心研究证实动脉内溶栓是治疗急性脑梗死的有效方法。文章对动脉内溶栓治疗的时间窗、治疗前评价、病例和药物选择等研究现状做了综述。     

可回收支架尺寸对于急性前循环大血管闭塞治疗效果的影响

目的 在临床中，支架直径是影响血管内治疗的一个重要变量，但有关不同尺寸取栓支架选择的共 识指南尚未建立。本研究在于探讨不同直径Solitaire可回收支架对急性卒中血管内治疗效果的影响。 方法 病例选自血管内治疗急性前循环缺血性卒中登记研究数据库。总共纳入628例使用Solitaire可 回收支架进行急诊取栓的急性前循环大血管闭塞患者，其中256例使用直径6 mm Solitaire可回收支架， 372例使用4 mm支架。使用倾向性匹配分析方法对2种不同直径取栓支架组的患者进行匹配。血管开 通率的评估使用改良脑梗死溶栓（modified Thrombolysis in Cerebral Infarction，mTICI）分级，90 d预后 使用改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）评分，同时记录症状性出血及院内死亡率。 结果 进行倾向性评分匹配后，6 mm和4 mm两组支架患者比较，有效性和安全性差异无统计学意义。 在动脉粥样硬化引起的大血管闭塞患者中，使用4 mm装置的患者血管开通率更高（P =0.021），用时更 短（P =0.002），取栓次数更少（P =0.025）。对该部分患者术中血管开通率进行回归分析显示，使用小 尺寸支架[比值比（odds ratio，OR）3.217，95%可信区间（confidence interval，CI）1.129～9.162，P =0.029] 以及倾向性得分（OR 52.84，95%CI 3.468～805.018，P =0.004）是成功开通的独立预测因素。 结论 本研究发现，没有证据表明Solitaire可回收支架的尺寸对血管内治疗结果有影响。对于动脉粥 样硬化性大血管闭塞，使用小直径尺寸的支架具有更高的开通率。     

细胞外囊泡与缺血性卒中

目前，卒中是全世界范围内死亡和致残的主要原因之一。最新的研究发现细胞外囊泡 （extracellular vesicle，EV），通过水平转移母体细胞的蛋白质和核酸，参与细胞间通讯并调节受体细 胞的生物学功能。EV介导的细胞间通讯与卒中的发生、发展密切相关，并逐步成为卒中防治研究的 热点。本文就EV内含物的分子组成与生物学功能在缺血性卒中发生、发展中的作用做简要综述。     

急性缺血性卒中治疗时间窗的研究进展

急性缺血性卒中再通治疗是一个多因素、多环节作用的复杂临床干预过程。在长期的临床 实践过程中，“时间窗”是一个普遍沿用的概念。早在1996年，3 h内溶栓治疗就已经被证明是急性缺 血性卒中的有效治疗手段，然而获得治疗的患者很少，除了治疗时间窗的限制、未能及时就诊等原因， 单纯的“时间窗”往往提供不了足够的信息以保证溶栓治疗的安全性和有效性。基础血管病变、侧支 循环和缺血耐受的不同，时间窗是否也存在个体差异呢？随着神经影像技术的发展与进步，20多年 来国内外学者一直致力于延长卒中治疗时间窗等方面的研究。     

编者按

正卒中领域的热点,自2015年血管内治疗急性缺血性卒中的多中心随机临床试验(Multicenter Randomized CLinical trial of Endovascular treatment for Acute ischemic stroke in the Netherlands,MR CLEAN)等临床试验的成功,标志着卒中治疗进入到血管内治疗的时代。对于前循环大血管闭塞缺血性卒中血管内治疗,目前指南推     

液体衰减反转恢复成像-高信号血管征评估成年型烟雾病颅内侧支血流模式的价值

目的 探讨MRI-液体衰减反转恢复(FLAIR)序列-高信号血管征(hyperintense vessel signs,HVS)评估烟雾病患者颅内侧支血流模式的价值.方法 从南京卒中注册系统中提取2008年8月至2011年1月经脑血管造影诊断,且实施了MRI-FLAIR序列检查的41例非脑出血性成年型烟雾病患者临床资料.根据HVS在大脑中动脉供血区域分布部位的不同,将其分布模式分为0～3级:0 级是指缺乏HVS；l级是指HVS主要分布在颞叶脑沟和外侧裂区域；2级是指HVS主要分布在顶、额叶脑沟和外侧裂区域；3级是指HVS分布于1级和2级联合的区域.另外,依据脑血管造影结果,将继发于血管狭窄和闭塞的颅内侧支血流模式分为1～3型:第1型为通过病变血管或其周围的新生血管形成的顺向性残余血流；第2型为通过软膜血管形成的逆向性血流；第3型为第1和第2型联合组成的混合性血流.分析烟雾病患者颅内侧支血流模式与HVS分布之间的关系.结果 在41例非出血性成年型烟雾病患者中,3例为单侧病变,38例为双侧血管病变,故存在烟雾血管的半球数为79侧；因3例患者双侧大脑半球表现HVS缺如,故存在HVS的半球数为73侧,HVS阳性率达92.4％(73/79).重要的是,1级HVS对应的均是缓慢的顺向性血流(7/7)；2级HVS主要对应的是缓慢的逆向性软脑膜血流(95.0％,19/20)；3级主要对应的是缓慢的混合性血流(84.8％,39/46).且随着HVS分布从颞叶脑沟转移至额、顶叶脑沟,侧支血流的方向由顺向转变为逆向,此转变趋势有统计学意义.结论 不同分布部位的HVS反映了不同模式的侧支血流,HVS能无创评估成年型烟雾病患者颅内侧支血流方向.     

Vaso CT在椎-基底动脉结合部闭塞再通术中的应用

目的探讨Vaso CT检查的影像特征对椎-基底动脉结合部闭塞再通术的风险评估、指导作用及临床价值。方法回顾性纳入解放军总医院神经内科2016年1月至2017年5月收治的14例椎-基底动脉结合部闭塞患者,术前均行全脑DSA确认椎-基底动脉结合部闭塞,采用Vaso CT测量闭塞血管长度及其两端血管走形,根据结果评估手术风险并指导椎-基底动脉结合部闭塞再通术。结果 14例患者椎-基底动脉结合部闭塞血管长度为2.56~19.09 mm,平均(4.5±2.1)mm,对其中13例患者行椎-基底动脉闭塞再通术,12例患者血管成功开通,并均于血管开通后行支架置入术,其中置入Solitaire支架8枚及Wingspan支架4枚;1例患者因闭塞长度较长(19.09 mm)而未进行血管开通术。所有手术患者未发生围手术期并发症,术后患者神经功能症状均明显改善。结论 Vaso CT可对椎-基底动脉结合部闭塞开通术的手术风险进行准确判断,并可指导手术路径,降低患者围手术期并发症发生风险,提高手术成功率。     

Neuroform EZ支架治疗颅内动脉瘤安全有效性单中心观察

目的探讨Neuroform EZ支架治疗颅内动脉瘤的安全性和有效性。方法回顾性分析2016年7月至2018年7月解放军总医院第一医学中心采用Neuroform EZ支架辅助栓塞治疗的39例(41枚)颅内动脉瘤患者临床资料。根据术后即刻和复查DSA造影,评价Neuroform EZ支架在辅助动脉瘤栓塞中的安全有效性。结果 41枚动脉瘤中破裂13枚(31.7%),未破裂28枚(68.3%)。共应用Neuroform EZ支架47枚,均准确释放(100%)。其中单枚支架辅助栓塞35枚,双支架辅助栓塞6枚(双支架套叠4枚,Y形支架2枚)。栓塞后即刻mRaymond分级1级19枚(46.3%),2级7枚(17.0%),3a级11个枚(26.8%),3b级4枚(9.6%),其中破裂、未破裂动脉瘤分别为1级10枚(76.9%)、9枚(32.1%)。术中发生血栓事件1枚(2.4%)。术后6个月复查造影显示,mRaymond分级改善13枚,变差2枚,发现载瘤动脉再狭窄1枚(2.4%)。结论 Neuroform ZE支架辅助弹簧圈栓塞颅内动脉瘤安全有效,仍需多中心研究和远期随访验证。