退变性腰椎侧凸后路长节段固定融合术中大量失血的相关危险因素分析

目的 :探讨退变性腰椎侧凸(degenerative lumbar scoliosis,DLS)后路长节段固定融合术中大量失血的相关危险因素。方法:收集173例在我院行后路长节段(≥4节段)固定融合术的DLS患者的临床资料,根据术中失血量分为大量失血组(失血分数≥30%)和非大量失血组(失血分数30%)。比较两组患者术前、术中及术后相关资料,患者人口学资料包括性别、年龄、体重指数(body mass index, BMI)、吸烟史、饮酒史、术前骨质状况、术前美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级等;影像学资料包括术前Cobb角、冠状面和矢状面失衡情况、顶椎偏移距离(apical vertebral translation,AVT)、腰椎前凸角(lumbar lordosis,LL)、Cobb角和LL矫正值;手术相关资料包括手术时间、固定节段、减压节段、椎间融合节段、术中截骨及截骨级别、固定骶骨、术中使用氨甲环酸(tranexamic acid,TXA)情况等、术中失血量、术中及术后输血资料和医疗费用。采用单因素分析及多因素Logistics回归分析导致术中大量失血的危险因素。结果:67例患者纳入大量失血组,106例患者纳入非大量失血组,单因素分析结果显示大量失血组相较非大量失血组,BMI较小(P=0.046)、术前Cobb角较大(P0.001)、AVT较大(P=0.002)、Cobb角矫正值(P0.001)较大、固定节段较多(P0.001)、椎间融合节段较多(P=0.043)、截骨级别较高(P0.001)、术中TXA使用比例更小(P=0.046),大量失血组在围手术期输血量(P=0.015)、输血率(P=0.035)、术后住院时间(P=0.035)、住院费用(P=0.023)显著高于非大量失血组。多因素Logistics二元回归分析结果显示BMI每增加1kg/m2,术中大量失血风险降低9.3%;术中Cobb角矫正值每增加1°、固定节段每增加1个节段,术中大量失血风险分别增加5.9%、58.9%;椎间融合节段每增加一个节段,术中大量失血风险增加1.174倍;术中行三级及以上截骨使术中大量失血风险增加9.262倍;术中使用TXA使术中大量失血风险降低71.2%。结论:BMI较小,术前Cobb角和AVT较大,Cobb角矫正值增加、固定节段增加、椎间融合节段增加、术中截骨、截骨分级高、术中未使用TXA等因素是导致DLS患者长节段固定融合手术术中大量失血的潜在危险因素,其中,BMI较小、Cobb角矫正值增加、固定节段增加、椎间融合节段增加、行3级及以上截骨、术中未使用TXA是导致术中大量失血的独立危险因素。     

腰椎后路单节段融合术后早期功能康复的临床意义

目的:探讨腰椎后路单节段融合术后早期功能康复对患者功能恢复及并发症的影响。方法:回顾性研究2016年10月～2017年12月因腰椎退行性疾病行腰椎后路单节段融合手术(posterior lumbar interbody fu sion,PLIF)病例,将患者分为早期康复组和对照组。早期康复组患者术后第1天在腰围保护下离床活动,同时拔除尿管,更改引流为常压引流袋,在康复师指导下行早期功能锻炼;对照组患者术后卧床休息,维持负压引流,拔除引流管后进行自行功能锻炼。主要观察指标包括腰椎Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)及疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS),围手术期并发症、引流量及引流时间,以及住院时间。结果:本研究共纳入113例单节段PLIF病例,其中2017年6月前手术患者均行传统康复措施,纳入对照组,之后手术患者均进行早期康复锻炼并纳入早期康复组。早期康复组52例,女性占61.5%(32例),患者平均年龄52.4±15.9岁(23～78岁)。对照组61例,患者平均年龄55.0±11.2岁(21～76岁),女性患者占54.1%(33例)。两组患者手术时间(118.79min vs术中出血量(306.56ml vs 307.73ml,P0.05)无显著统计学差异。术后两组拔管时间(3.00d vs 3.15d)及总引流量(390.77ml vs 374.75ml)均无明显统计学差异(P0.05),两组患者术后1个月、3个月、6个月和1年随访ODI和VAS评分无明显统计学差异(P0.05)。早期康复组出现1例再手术,1例术后腹胀便秘,对照组出现2例下肢静脉血栓形成,2例泌尿系感染,4例腹胀便秘,两组围手术期相关并发症发生率(3.8%vs 13.1%,P0.05)及平均住院时间(8.7±3.2d vs 10.2±2.7d,P0.01)比较,差异具有统计学意义。结论:腰椎单节段融合术后早期在康复师指导下进行离床活动及主动功能锻炼可降低围手术期卧床相关并发症风险,减少住院时间,但对总引流量、拔管时间、临床疗效及疼痛改善无明显影响。     

退变性腰椎侧凸脊柱-骨盆矢状位影像学特点

目的 :观察退变性腰椎侧凸(DLS)患者脊柱-骨盆矢状位影像学特点,探讨脊柱-骨盆矢状位参数变化对DLS发生的影响。方法:回顾性分析103例DLS患者术前资料,男36例,女67例,年龄62.6±7.4(43~78)岁,并选取139例正常青年人群作为正常青年对照组,145例单纯颈椎病患者作为成年对照组,在脊柱全长正侧位X线片上测量各组冠状位、矢状位参数,包括L3倾斜角、侧凸Cobb角、冠状位平衡(CVA)、腰椎前凸角(LL)、矢状位平衡(SVA)、胸椎后凸角(TK)、骨盆入射角(PI)、骨盆倾斜角(PT)、骶骨倾斜角(SS)等,采用独立样本t检验比较DLS组与两对照组的各矢状位参数,并用Pearson相关分析DLS组各参数间相关性。结果:DLS组PI为50.4°±10.2°,显著高于正常青年对照组(45.1°±9.6°,P0.01)和成年对照组(46.9°±9.1°,P0.01)。与青年及成年对照组相比,DLS组LL、SS较小(P0.01),PT、SVA较大(P0.01);TK小于成年对照组(P0.01)。DLS组中合并退变性腰椎滑脱者37例(占35.9%),PI为53.1°±8.8°;无退变性腰椎滑脱者66例,PI为48.9°±10.6°,二者相比有统计学差异且均显著高于正常青年对照组(P0.05)。DLS组侧凸Cobb角与PT显著相关(P0.05),余冠状位参数与矢状位参数间未发现相关性;LL、PI、SS、PT两两之间显著相关(P0.01),LL、PT与TK显著相关(P0.01),SS与TK显著相关(P0.05),LL与SVA显著相关(P0.01)。结论 :DLS患者PI高于正常青年及颈椎病患者,高PI可能参与了DLS的发病机制;DLS患者退变、侧凸的腰椎仍存在调节矢状位平衡的能力。     

高度发育不良性腰椎滑脱复位程度与脊柱-骨盆矢状位参数变化的关系

目的 :分析高度发育不良性腰椎滑脱(high dysplastic developmental spondylolisthesis,HDDS)的手术复位程度与脊柱-骨盆矢状位参数变化的关系,以了解复位至何种程度能够显著改善术后脊柱-骨盆矢状位序列。方法:回顾性分析2007年3月～2019年4月在我院骨科接受手术治疗的35例HDDS患者,滑脱节段均为L5,年龄14.9±5.9岁(9～35岁)。均行减压、部分复位或完全复位、椎弓根螺钉内固定融合术。随访42.5±33.1个月(3～120个月)。依据术后末次随访时的Dubousset腰骶角(Dubousset lumbosacral angle,Dub-LSA)将患者分为70°(7例)、70°～79.9°(8例)、80°～89.9°(4例)及≥90°(16例)四组,依据末次随访时滑脱的Meyerding分度将患者分为Ⅲ度及以上(5例)、Ⅱ度(6例)、Ⅰ度以内(24例)三组,分别对比各组的术前、末次随访时脊柱-骨盆参数的变化。结果:滑脱率术前为(66.7±22.5)%(35%～100%),末次随访时为(18.9±20.9)%(0%～72%);DubLSA术前为61.9°±14.7°,末次随访时82.1°±17.3°。末次随访时Dub-LSA越大、滑脱程度越低,脊柱-骨盆矢状位参数较术前改善越明显;直至Dub-LSA≥90°和滑移程度在Ⅰ度以内时,骨盆倾斜角(pelvic tilt,PT)和骶骨倾斜角(sacral slope,SS)均有显著性改善,由后倾型骨盆转变为平衡型骨盆的比例显著增加。Dub-LSA≥90°组术前与末次随访时PT分别为36.4°±6.5°与27.2°±4.9°(P0.001)、SS分别为33.5°±9.1°与42.1°±9.3°(P0.001)、平衡型骨盆比例分别为0%(0/16)与43.8%(7/16)(P=0.007),末次随访时与术前比较均有统计学差异。末次随访时滑脱程度在Ⅰ度以内组,术前与末次随访时PT分别为38.9°±8.6°与30.6°±7.4°(P0.001)、SS分别为31.4°±11.5°与41.2°±8.7°(P0.001)、平衡型骨盆比例分别为0%(0/24)与29.2%(7/24)(P=0.009),末次随访时与术前比较均有统计学差异。结论:将HDDS患者的Dub-LSA复位至≥90°和将滑移复位至Ⅰ度以内能够显著改善脊柱-骨盆矢状位参数,并且能够将部分(43.8%)后倾型骨盆改善为平衡型骨盆。     

腰椎管狭窄症减压固定融合术后远期疗效及其影响因素分析

目的:探讨腰椎管狭窄症减压固定融合术后远期疗效及其影响因素。方法:2002年1月~2006年12月因腰椎管狭窄症在我院骨科腰椎组行减压固定融合术的北京地区患者共计456例,其中回院随访118例。男性54例,女性64例;手术时年龄31~74岁,平均55.7岁;随访58~120个月,平均84.6个月。术前腰痛VAS评分为6.64±3.07分,腿痛VAS评分为7.40±2.78分,JOA评分为8.16±6.58分,ODI评分为30.55±11.30分。末次随访时,进行腰腿痛VAS、JOA、ODI评分,按Fischgrund标准判定疗效;行腰椎X线片及MRI检查观察手术区域的情况及相邻节段退变的情况。并将年龄、性别、体重指数、病程长短、跛行距离、术前下肢麻木、术前VAS和JOA及ODI评分、既往腰椎手术史、合并症、融合方式、融合固定节段长短、术后相邻节段退变情况等可能影响疗效的因素分别与末次随访时的腰腿痛VAS、ODI评分进行多元线性回归分析,分析影响疗效的相关因素。结果:末次随访时,腰痛VAS评分为4.06±3.70分,腿痛VAS评分为4.90±3.40分,JOA评分为19.98±14.0分,ODI评分为13.67±8.56分,与术前比较均有统计学差异(P0.05);疗效评定,优21例,良60例,可28例,差9例,优良率为74.6%。末次随访时,X线片、MRI检查发现5例患者螺钉周围出现透亮线,2例明确出现螺钉松动,1例植骨区可疑未融合,1例出现横突植骨区骨吸收;71例相邻节段出现退变,退变率为60.2%,有症状的相邻节段退变13例(11.0%)。多元线性回归分析显示:性别与术后腰痛VAS评分显著相关,既往腰椎手术史、术前下肢麻木与术后腿痛VAS评分显著相关,年龄与术后ODI评分显著相关(P0.05);合并症、体重指数、跛行距离、术前VAS与JOA及ODI评分、融合节段长短、融合方式和术后相邻节段退变等因素对术后远期疗效无影响(P0.05)。结论:腰椎管狭窄症减压固定融合术后远期疗效较满意,性别、年龄、既往腰椎手术史、术前下肢麻木可能是影响远期疗效的因素。     

胸、腰椎后路内固定术后深部手术切口感染的微生物学分析

随着胸、腰椎后路内固定手术的普遍开展,术后并发的深部手术切口感染问题不容忽视,了解其病原谱及药物敏感特点,是成功治疗胸、腰椎后路内固定术后深部手术切口感染的基础。我们回顾性研究北京大学第三医院2008年1月至2013年12月胸、腰椎后路内固定术后深部手术切口感染患者的资料,分析微生物学和药物敏感特点,以期为临床诊治提供参考。     

Lenke 1型青少年特发性脊柱侧弯脊柱-骨盆矢状位与冠状位参数的相关性

目的：探索Lenke 1型青少年特发性脊柱侧弯（ adolescent idiopathic scoliosis, AIS）患者的脊柱-骨盆矢状位参数与冠状位参数的相关性。方法：回顾2005年4月至2013年11月北京大学第三医院诊治的Lenke 1型AIS患者,在正、侧位片上测量和记录顶锥（apical vertebra, AV）位置、主胸弯Cobb角（main thoracic, MT）,以及骨盆入射角（pelvic incidence, PI）、C7转移比值（C7 translation ratio, C7TR）等矢状位参数,运用统计软件进行参数间的比较和相关性分析。结果：共收集病例51例,其中男18例,女33例,平均年龄（14．9±2．0）岁,顶锥位置在T7～T11, MT为（49．6°±16．7°）,PI值为（44．7°±6．7°）。 PI与PT、SS和LL,LL与SS和TK等有相关性（P均＜0．05）。不同腰椎修饰（ lumbar modifiers, LM）组的TK、LL、PT差异具有统计学意义,其他矢状位参数差异无统计学意义。 AV位置与脊柱-骨盆矢状位各参数相关性不显著, MT与TK、LL、SS显著相关,与PI相关性不显著。结论：Lenke 1型AIS的多数脊柱-骨盆矢状位参数间显著相关,形成以PI为核心的矢状位平衡调节链,部分冠、矢状位参数间有显著相关性。     

退变性腰椎侧凸长节段融合术后远端交界性问题分析

目的 :探讨退变性腰椎侧凸(degenerative lumbar scoliosis,DLS)长节段固定融合术后远端交界性问题(distal junctional problem,DJP)的发生率、危险因素及对患者生活质量的影响。方法 :2009年4月～2017年10月在我院确诊为DLS、年龄≥40岁、行长节段(≥4个节段)固定融合手术、随访时间≥1年的患者132例,将随访时出现DJP的13例患者纳入DJP组,未出现任何机械性并发症的41例患者纳入对照组。对个体因素[手术时的年龄、性别、体重指数(body mass index,BMI)、骨密度(bone mineral density,BMD)和T值、合并糖尿病和高血压情况、美国麻醉医师学会(ASA)分级等因素]、手术因素[固定融合节段数、远端固定椎(lowest instumented vertebra,LIV)位置、截骨操作和椎间融合情况]以及术前和术后影像学参数[侧凸Cobb角、顶椎的旋转程度(Nash-Moe)、顶椎偏移距离(apical vertebral translation,AVT)、冠状位平衡(coronal vertical axis,CVA)、胸椎后凸角(thoracic kyphosis,TK)、胸腰段后凸角(thoracolumbar kyphosis,TLK)、腰椎前凸角(lumbar lordosis,LL)、骨盆入射角(pelvic incidence,PI)、骨盆倾斜角(pelvic tilt,PT)、骶骨倾斜角(sacral slope,SS)、矢状位平衡(sagittal vertical axis,SVA)、T1骨盆角(T1 pelvic angle,TPA)、躯干整体倾斜角(global tilt,GT)等]进行单变量和多变量分析。比较两组术前和随访时的腰痛视觉模拟(visual analog scale,VAS)评分、下肢痛VAS评分、Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)、日本骨科学会(Japanese Orthopaedic Association,JOA)-29评分、脊柱研究学会(Scoliosis Research Society-22,SRS-22)评分和健康状况调查简表(short form 36 health survey questionnaire,SF-36)评分。结果 :本组患者DJP的发生率为9.8%(13/132),其中6例(46.2%)患者进行了翻修手术。DJP组患者骨密度T值显著低于对照组,DJP患者骨量减少及骨质疏松的比例显著高于对照组(P0.05),其他个体因素无显著性差异。两组手术因素均无显著性差异。与对照组相比,DJP组患者术前TLK较大、PT较小、SVA70mm的比例较高(53.85%vs 19.51%,P=0.040);术后即刻TLK、SVA显著大于对照组,矢状位失衡患者比例显著高于对照组(46.15%vs 14.63%,P=0.046),其他影像学参数无显著性差异。Logistic回归分析提示骨质疏松(OR=8.90,95%CI=1.95～40.51,P=0.005)、术后即刻矢状位失衡(OR=5.82,95%CI=1.15～29.42,P=0.033)发生DJP的风险分别增加了7.9倍、4.8倍。两组患者术前各项健康相关生活质量评分均无统计学差异;对照组患者术后各项健康相关生活质量评分较术前均有显著性提高(P0.05),而DJP组患者ODI、JOA评分、SF-36精神健康较术前无明显提高(P0.05);与对照组比较,DJP组随访时腰痛VAS评分、ODI、JOA评分、SRS疼痛、SRS功能状况、SRS亚总分、SRS治疗满意度、SF-36生理健康评分、SF-36精神健康评分更差。结论:DLS长节段固定融合术后9.8%的患者发生了远端交界性问题,严重影响患者术后生活质量改善;骨质疏松和术后即刻矢状位失衡是发生DJP的独立危险因素。     

加强内涵建设 提高运行效率——以北京大学第三医院缩短平均住院日为例

长期以来,“住院难、手术难”的现象一直没有得到很好地解决,在城市大医院尤为突出．原因固然很多,然而平均住院日过长是其重要原因之一。医院在保证医疗质量的前提下缩短平均住院日、加快病床周转次数,町有效地利用卫生资源,提高医院效率与效益。本文以北京大学第三医院为例,系统地分析了平均住院日政策的确定及意义。指出,大型综合性医院在政府投入不足等客观条件限制下,加强内涵建设,提高运行效率,以通过缩短平均住院日提高医院整体运行效率,可使医院在实现资源成本最小化的同时,减少病人直接和间接费用,同时亦可使医院综合效益最大化,并使有限的卫生资源得到更加充分的利用。