实施高血压社区综合干预信息化管理规范中期效果评估报告

社区开展高血压综合防治是控制高血压发病率日益增长趋势的关键.为探索适合中国国情的城市高血压社区综合干预信息化管理模式,作为浙江省卫生厅<实施浙江省高血压社区综合干预信息化管理规范>(以下简称<规范>)城市的试点单位,我中心于2005年5月开展此项工作至今已3年,取得了初步成效.现将结果分析报告如下.     

个体化的疾病管理在社区高血压管理中的作用

目的研究在城市社区范围内开展个体化的疾病管理模式对于高血压疾病预防和控制的作用。方法选取956位高血压患者进行"健康生活方式自测",综合评估危险因素后制定个体化的管理计划,由"健康管理专员"通过每月的健康教育和随访进行个体化的生活行为方式指导。结果管理一年后人群高血压的知晓率、服药率、控制率分别由74.75%、52.3%、39.9%提高到100%、91.1%、76.6%;平均血压值由管理前的148/92±14/9mmHg下降到管理后的135/80±11/7mmHg,一、二、三级高血压的比例由管理前的33.7%、19.4%、7.1%转变为管理后的15.9%、6.7%、0.8%;危险因素下降明显,尤其是高盐饮食和缺乏运动,改善率均超过50%;管理率98.7%,管理期内急性心脑血管事件发生率为0,患者对管理模式的满意率为100%。结论个体化的疾病管理模式不仅提高了"三率",减少了危险因素,而且更好地整合了社区卫生资源,在社区中切实可行。     

健康管理师在社区高血压综合防治中的作用

社区开展高血压综合防治是控制高血压日益增长趋势的关键。我中心自2005年开始,以责任医生团队为主体,信息化为技术平台,对辖区全人群实施社区高血压综合干预工作。2007年,在原有的基础上,强化责任医生团队,在中心的每一个责任医生团队中设置一个健康管理师职位,以个体化的健康与疾病管理模式开展社区高血压综合防治工作。