围术期新型冠状病毒肺炎患者感染防控相关建议解读

由2019新型冠状病毒(2019-nCoV)引起的新型冠状病毒肺炎(COVID-19)是一种传染性极强的感染性疾病。多数新型冠状病毒肺炎患者症状较轻,表现为发热、乏力和干咳等症状,但重症患者可迅速发展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、感染性休克、严重的酸中毒和凝血功能紊乱。此类重症患者往往需要行气管插管和机械通气,且部分非重症患者也可能因急诊手术需行全身麻醉。2019-nCoV可通过飞沫、接触和气溶胶等途径在人与人之间进行传播。而气道管理过程中,医务人员可能接触病毒载量很高的呼吸道飞沫和气溶胶,所以具有极高的职业暴露风险。加强围术期医护人员和手术室的感染防控对于预防院内聚集性感染非常重要。中华医学会麻醉学分会和中国医师协会麻醉学医师分会先后制定了《新型冠状病毒肺炎危重型患者气管插管术的专家建议(1.0版)》和《新型冠状病毒肺炎患者围术期麻醉工作指导及感染防控建议》,对围术期和围插管期的感染防控提出了原则性的指导。本文结合这两个建议,以及《新型冠状病毒肺炎防控指南(第五版)》和《普通物体表面消毒剂的卫生要求》,对围术期新型冠状病毒肺炎患者感染防控提出详细的操作性建议,供基层医务人员参考。     

成人脑室-腹腔分流术后的晚期感染并发症(4例报告并文献复习)

目的探讨成人脑室-腹腔分流术后晚期感染并发症的临床特点及治疗措施。方法回顾性分析北京协和医院神经外科收治的4例脑积水术后感染患者的临床资料。对术后出现腹腔源性感染及多发感染并发症进行分析,并复习相关文献,总结其临床特点。结果 4例术后晚期感染者均为交通性脑积水行脑室-腹腔分流术后患者。其中2例患者表现为粘连性肠梗阻、1例患者为多发腹腔内脓肿,1例患者为肺部及泌尿系感染,均合并颅内感染。经拔除脑室-腹腔分流管、抗生素治疗后感染均得到控制,后期行二次分流手术,疗效满意出院。随访6个月以上,4例患者均无感染复发。结论脑室-腹腔分流术后晚期感染,尤其腹腔源性感染临床相对少见,并常合并颅内感染。其治疗过程复杂,持续引流及系统性抗生素治疗是关键。     

围手术期限制性红细胞输注的研究进展与指南对比

围手术期限制性输血策略认为异体红细胞输注的阈值可放宽至外周血血红蛋白浓度(Hb)<7~8 g/dl。限制性输血不仅有助于节约库存血,也可减少感染、免疫、容量负荷等方面的输血不良反应。从病生理角度,由于机体存在增加心输出量、调节血红蛋白与氧的结合率、扩张肺血管等代偿机制,故一定范围内Hb的下降未必导致缺氧。在接受髋关节手术、感染性休克和上消化道出血的患者中,限制性输血可使其获益;而在合并冠心病或接受心脏手术患者中,限制性输血可能与不良预后相关。多个学会发布的指南从不同角度推荐了限制性红细胞输注的适用范围,其中多将Hb<7 g/dl作为异体红细胞输注的指征之一,对Hb 7~10 g/dl者需依据预期出血量、患者代偿能力和代谢率具体分析。     

角质细胞N-甲基-D-天冬氨酸受体在Ⅰ型复杂区域疼痛综合征中的作用

目的 观察大鼠慢性缺血后疼痛(CPIP)模型术后皮肤中N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体表达的细胞来源,探讨NMDA受体在Ⅰ型复杂区域疼痛综合征中的作用。方法 成年雄性SD大鼠42只,采用随机数字表法随机分为假手术(Sham)组(n=12)、CPIP组(n=12)、CPIP+生理盐水(NS)组(n=6)、CPIP+NMDA组(n=6)和CPIP+NMDA受体拮抗剂(MK801)组(n=6)5组。Sham组随机取6只和CPIP组于造模后1 d深麻醉下处死,取术侧足底皮肤和L3~L5脊髓组织用于NMDA受体NR1亚基免疫荧光检测和NR1、白细胞介素(IL)-1β、肿瘤坏死因子(TNF)-α蛋白免疫印迹检测。其余大鼠在造模后2、6、10、14 d记录大鼠机械刺激缩足阈值(MTW)并从造模后第6天开始皮下注射相应药物,于第14天取材皮肤和L3~L5脊髓,检测方法同前。结果 与Sham组相比,CPIP组在造模后第1天的皮肤中NR1表达量(1.708±0.064)(t=12.12, P<0.001)、IL-1β表达量(2.575±0.305)(t=5.158, P=0.003)、TNF-α表达量(2.691±0.217)(t=7.786, P <0.001)明显升高。给予NMDA和MK801干预后,在造模后第10天,与CPIP+NS组MWT值[(20.37±0.95)g]相比,CPIP+NMDA组大鼠MWT值[(15.85±1.09)g]明显降低(q=10.920, P<0.001),CPIP+MK801组大鼠MWT值[(22.95±0.96)g]明显升高(q=6.421, P<0.001)。在造模后第14天,与CPIP+NS组MWT值[(21.57±0.96)g]相比,CPIP+NMDA组大鼠MWT值[(16.53±1.63)g]明显降低(q=12.190, P<0.001),CPIP+MK801组大鼠MWT值[(23.27±1.28)g]明显升高(q=4.094, P=0.025);与Sham组相比,CPIP组皮肤中NR1表达量(1.708±0.064)明显升高(t=10.910, P<0.001),CPIP+NS组脊髓中IL-1β表达量(2.518±0.147)(q=11.010, P<0.001)和TNF-α表达量(1.949±0.184)(q=10.870, P<0.001)表达也明显升高;与CPIP+NS组相比,CPIP+NMDA组大鼠脊髓中IL-1β表达量(4.816±0.607)(q=16.670, P =0.003)和TNF-α表达量(2.629± 0.349)(q=7.790, P<0.001)表达明显升高,CPIP+MK801组大鼠脊髓中IL-1β表达量(1.048± 0.257)(q=10.660, P=0.003)和TNF-α表达量(0.790±0.165)(q=13.280, P<0.001)表达明显降低。结论 大鼠后足慢性缺血后,皮肤角质细胞中NMDA受体激活,介导IL-1β、TNF-α等炎症因子表达增多,可能参与Ⅰ型复杂区域疼痛综合征的中枢敏化和疼痛传导。     

系统性红斑狼疮产妇剖宫产术的围产期管理策略和母婴结局分析

目的 本研究旨在总结系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus, SLE）产妇的围产期管理策略和妊娠结局。方法 采用回顾性队列研究连续纳入2008年1月至2019年12月于北京协和医院接受剖宫产术、孕前明确诊断SLE的产妇271例,通过查阅病历,提取围产期评估管理和不良结局信息。结果 纳入的271例患者中,除皮肤外,肾脏（33.9%）和血液系统（19.2%）受累比例最高,16.2%合并抗磷脂抗体综合征,23.6%出现孕期病情活动。羟氯喹是最常用的妊娠期控制病情的药物（94.8%）,其次为糖皮质激素（76.0%）。最常用的麻醉方式是腰硬联合麻醉（50.9%）,但全麻的比例也较高（29.5%）。妊娠结局方面,13.7%发生子痫或先兆子痫,34.3%出现早产,14.8%出现胎儿宫内窘迫,12.1%发生新生儿窒息。结论 SLE患者可能有多器官受累且妊娠期活动的风险大,妊娠不良结局风险较高;故需多学科的规范全流程管理,剖宫产术前应做充分的评估和准备。     

围术期异体红细胞输注与术后感染相关性分析的研究进展

异体红细胞输注在纠正贫血、改善组织氧合的同时,也可能导致输血相关免疫调节,因此可能与术后感染的风险增加相关,但既往研究对此尚有争议。基础研究发现,输血相关免疫调节与输注量相关,陈旧红细胞的免疫抑制作用更为显著,而去白细胞处理有助于减轻输血对免疫系统的负面影响;但临床研究针对上述问题并未得出一致性结论。近年来,随着多中心、大样本真实世界研究不断涌现,大部分针对心脏、骨、肝脏、胰腺、胃肠道、膀胱手术的研究支持输血与术后感染的相关性,但仍存在一定局限性。未来研究可更多着眼于多种术式,延长输血与手术时间间隔的时间范围,将各种感染类型纳入结局,在保证充足样本量的情况下,尽可能准确地定义感染诊断。此方面高质量临床证据,对改善临床血液成分合理使用、改善患者术后结局具有重要意义。     

中国开胸肺叶切除术单病种患者围术期异体红细胞输注的纵向观察研究

  目的  探究围术期限制性输血策略实施前后我国行开胸肺叶切除术单病种患者异体红细胞输注情况变化。  方法  本研究是一项基于人群横断面数据形成的纵向研究,数据来源于医院质量监测系统数据库,研究对象为数据库中2013年1月1日至2018年8月31日我国三级医院行开胸肺叶切除术的所有患者。主要观察指标为围术期异体红细胞输注率,并构建包含混合效应的Logistic回归模型分析不同年份、地区间异体红细胞输注率的变化。  结果  共93 285例患者入选本研究。其中4367例(4.68%,95% CI:4.55%~4.82%)在围术期接受了异体红细胞输注。2013至2018年,异体红细胞年粗输注率分别为6.89%(95% CI:6.52%~7.29%)、5.23%(95% CI:4.93%~5.55%)、4.15%(95% CI:3.88%~4.44%)、4.32%(95% CI:4.03%~4.62%)、3.73%(95% CI:3.45%~4.03%)和4.37%(95% CI:3.49%~5.46%)。混合效应Logistic回归模型在校正地区、患者性别及年龄后,异体红细胞输注率整体呈下降趋势,但仍有小范围波动,以2017年最低(aOR=0.82,95% CI:0.68~1.00),2018年稍有回升(aOR=1.12,95% CI:0.85~1.48)。异体红细胞输注率存在较大的地区差异,以西北地区最高(aOR=2.74,95% CI:2.19~3.42),华东地区最低(aOR=0.23,95% CI:0.19~0.29)。  结论  2013至2018年,我国三级医院行开胸肺叶切除术单病种患者的围术期异体红细胞输注率明显下降,但存在显著的地区间差异。     

评价泊沙康唑预防血液系统疾病患者粒细胞缺乏期侵袭性真菌病的效果

目的评价泊沙康唑作为血液系统疾病患者粒细胞缺乏期侵袭性真菌病(IFD)预防用药的疗效和安全性。方法通过回顾性分析北京某院2014—2015年18例血液系统疾病患者在粒细胞缺乏期应用泊沙康唑单药预防IFD的病历,评价其疗效和安全性。结果 18例患者中,预防用药期间无1例出现临床诊断或确诊IFD,无1例因严重不良反应停用泊沙康唑。2例急性髓系白血病(AML)患者因肺部感染死亡,其中1例在预防用药第12天痰培养出嗜麦芽窄食单胞菌,另1例在预防用药第14天痰培养出大肠埃希菌。其余患者均坚持预防用药至粒细胞计数恢复,随访至预防用药100 d后无死亡。预防用药期间最低外周血中性粒细胞计数为(0.00~0.27)×109/L,中位数为0.02×109/L;泊沙康唑预防用药持续时间为8~27 d,中位数为16 d;无IFD突破以及合并全身性使用其他抗真菌药者,100日内全因死亡2例(11.1%);未出现2级及以上肝功能异常、2级及以上肾功能异常以及QTc延长等不良反应。结论应用泊沙康唑预防该组血液系统疾病患者粒细胞缺乏期IFD有效,也未出现严重不良反应。     

嗜铬细胞瘤切除术全身麻醉围术期血流动力学管理

<正>嗜铬细胞瘤是一种起源于肾上腺髓质能够产生儿茶酚胺的嗜铬细胞肿瘤,在所有分泌儿茶酚胺的肿瘤中占85%～90%,在高血压患者中的发生率为0.2%～0.6%。由于大多数患者临床症状不典型,故术前诊断、鉴别诊断及充分的术前准备尤为重要。目前手术切除肿瘤是治疗嗜铬细胞瘤的一线方案,但嗜铬细胞瘤患者易出现围术期血流动力学不稳定,甚至发生高血压危象、恶性心律失常、多器官功能衰竭等致死性并发症,故麻醉风险较高。近年来仍有多个病例报道围术期出现恶性高血压     

《临床不良事件上报知信行问卷》编制及其信效度检验

  目的  编制不良事件上报知信行问卷, 并评价其信度和效度。  方法  采用知信行理论为问卷构架, 在文献阅读、医护人员和专家访谈的基础上初步编制不良事件上报知信行问卷; 随机抽取北京协和医院医护人员进行问卷调查。以Cronbach'α系数检验内部一致性信度, 以内部相关系数(intraclass correlation coefficient, ICC)检验重测信度, 以内容效度指数(content validity index, CVI)检验内容效度, 探索因子分析检验结构效度, 以问卷得分的高分组和低分组之间的独立样本t检验评价区分效度。  结果  回收有效问卷130份; 各维度及总问卷的Cronbach'α系数均 > 0.6;各条目ICC系数均 > 0.75;各维度CVI系数均 > 0.9;因子分析共提取5个公因子, 累计方差贡献率61.8%, 各条目的共性方差均>0.4;高分组和低分组得分差异具有统计学意义(P < 0.01)。  结论  《临床不良事件上报知信行问卷》具有理想的信度和效度, 可作为不良事件上报现状的调研工具。