降低二甲双胍联合阿卡波糖治疗不佳的2型糖尿病患者不良事件风险：加用二肽基肽酶-4抑制剂优于胰岛素

背景临床上当二甲双胍（Met）联合阿卡波糖（Aca）无法达到理想降糖效果时,通常会选择再添加第3种药物,如胰岛素（Ins）、二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4i）等,但是目前三联治疗对2型糖尿病（T2DM）相关并发症影响的报道较少。目的探讨DPP-4i联合Met和Aca（即Met+Aca+DPP-4i）与Ins联合Met和Aca（即Met+Aca+Ins）治疗T2DM患者的不良事件发生风险,旨在为临床治疗T2DM的药物选择提供帮助。方法本研究为回顾性队列研究。选取2017-11-01至2020-08-01于石家庄市第二医院被确诊为T2DM且使用Met+Aca+DPP-4i或Met+Aca+Ins治疗的患者为研究对象。采用电话随访,自2017-11-20开始随访,随访截至2020-08-04。随访终点为发生预设的结局事件,若未发生结局事件,即到随访结束。预设的3个结局事件为非致命性心血管疾病、全因死亡、严重低血糖事件;发生复合非致命性心血管事件、全因死亡、严重低血糖事件中任意一项即为综合结局事件。采用倾向性评分匹配（1∶1的比例进行资料匹配,卡钳值设为0.02）,采用多因素Cox比例风险回归模型分析T2DM患者药物治疗后综合结局事件发生风险。分层分析各协变量对不同药物治疗患者综合结局事件发生风险的影响。结果最终纳入T2DM患者1 570例,其中接受Met+Aca+Ins治疗者1 089例（Met+Aca+Ins组）,接受Met+Aca+DPP-4i治疗者481例（Met+Aca+DPP-4i组）。采用倾向性评分匹配后,两组均434例。与Met+Aca+Ins组比较,Met+Aca+DPP-4i组患者综合结局事件（6.53/100人年）、复合非致命性心血管疾病（5.03/100人年）、全因死亡（0.73/100人年）、严重低血糖事件（0.73/100人年）发病密度相对降低。多因素Cox比例风险回归模型分析结果显示,Met+Aca+DPP-4i组患者发生综合结局事件风险较Met+Aca+Ins组减少67%〔HR=0.34,95%CI（0.23,0.50）,P<0.001〕,发生复合非致命性心血管疾病风险较Met+Aca+Ins组减少52%〔HR=0.48,95%CI（0.30,0.77）,P=0.002〕,发生全因死亡风险较Met+Aca+Ins组减少81%〔HR=0.19,95%CI（0.07,0.56）,P=0.003〕,发生严重低血糖事件风险较Met+Aca+Ins组减少80%〔HR=0.20,95%CI（0.07,0.59）,P=0.003〕。以综合结局事件为结局事件绘制生存曲线,Log-rank检验结果显示,Met+Aca+DPP-4i组患者生存率高于Met+Aca+Ins组（χ2=32.849,P<0.001）。协变量交互作用分析结果显示,睡眠充足（>7 h/d）、不吸烟、无心血管疾病家族史的患者中,Met+Aca+DPP-4i治疗比Met+Aca+Ins治疗能明显降低T2DM患者综合结局事件发生风险（P值分别为0.008、0.031、0.042）。结论在接受Met和Aca治疗失败的T2DM患者中,与联合Ins治疗相比,联合DPP-4i治疗的患者综合结局事件、心血管疾病、全因死亡和严重低血糖的发生风险低,并且对睡眠充足、不吸烟以及无心血管疾病家族史的患者效果更佳。