艾司洛尔在心脏病患者非心脏手术中的应用

艾司洛尔(esmolol)作为一种超短效、高选择性B1受体阻滞剂,能通过抑制心脏、减慢心率、降低心肌氧需要量,在心脏病患者的非心脏手术中起到保护心脏的作用.     

艾司洛尔在心脏病病人非心脏手术中的应用

艾司洛尔在心脏病病人非心脏手术中的应用 ——周素利 梨园医院麻醉科 430077 联系电话：027－63724372 摘要：艾司洛尔(esmolol)作为一种超短效、高选择性β1受体阻滞剂，能通过抑制心脏、减慢心率、降低心肌氧需要量，在心脏病人的非心脏手术中起到保护心脏的作用。近年来，艾司洛尔在这相关方面受到很多正面报道，现结合国内外近几年有关文献对该药在心脏病人非心脏手术中的应用作综述如下。 一、 艾司洛尔的药理学作用。艾司洛尔是超短效的选择性β1受体阻滞剂，主要在心肌通过竞争儿茶酚胺结合位点而抑制β1受体，具有减缓静息和运动心率，降低血压，降低心肌耗氧的作用。动物实验证明艾司洛尔无内在拟交感活性，治疗剂量无明显的膜稳定作用(局麻作用)［1］。艾司洛尔是一个与酶耦合的代谢产物，因此其t1/2很短，静注1～2min开始起效，消除半衰期仅9min，易控制、安全性高、效果显著。艾司洛尔有心脏选择性，对肺功能、外周耐受力和碳水化合物的代谢产物几乎无影响。但对呼吸道的作用不肯定，因此对哮喘病人仍需慎用。 二、 艾司洛尔的使用注意事项。 1、 不良反应：有低血压，潮红，心动过缓，心脏传导阻滞，头痛，头晕，思睡，精神混乱，乏力，感觉异常，胃肠不适，水肿等。 2、 禁忌症：严重心动过缓、I度以上房室传导阻滞、心源性休克、重度心衰患者 3、 注意事项：艾司洛尔与华法令、地高辛、吗啡、琥珀胆碱合用应慎重；与儿茶酚胺耗竭剂合用，可能出现晕厥、低血压或严重心动过缓；与维拉帕米合用于心功能不全患者，可能发生心脏骤停。 4、 以下情况慎用：低血压、心衰、围手术期因降温引起血管收缩所致的血压升高、支气管哮喘患者。三、 艾司洛尔的临床应用。现在病人围手术期的危险要比过去大，因为他们年龄较大，术前合并的疾病多，例如动脉粥样硬化，有的病人还有卒中病史，10年前，这些病人一般不进行手术治疗，因为手术危险太大。有研究证明，术前、术中和术后应用β受体阻滞剂，可改善这些病人的预后〔2〕。加拿大一项麻醉医师的调查报告显示，89％的心脏病病人术前或术中应用β受体阻滞剂，未用β受体阻滞剂的病人通常年龄较大，术前有充血性心力衰竭或慢性阻塞性肺疾病病史。在术前未使用β受体阻滞剂的2575例病人中，113例（4％）病人术后有神经系统并发症，包括卒中44例、昏迷12例、一过性缺血发作3例、有认知改变（例如意识模糊或谵妄）54例〔3〕。因此，有的医师主张在围手术期应用β受体阻滞剂可以保护心肌。 艾司洛尔是目前临床应用中的超短效、高选择性β1受体阻滞剂，在心脏病人非心脏手术的围手术期间应用的理由有： 1、控制高血压和心动过速：围手术期病人常有不同程度的血压升高，原有高血压疾病患者（原发性高血压、继发性高血压）更容易出现，血压过高可出现头痛、烦躁、心率过快、恶心、呕吐等，甚至出现脑水肿症状如意识障碍等，导致死亡率明显增加。艾司洛尔可防止气管插管等伤害刺激引起的心率增快,平均动脉压、心房充盈压、心排血量及心肌灌注无明显改变,外周血管阻力改变较少［4］。有报道证明静注艾司洛尔可防止拔管引起的HR和RPP(心率与收缩压的乘积)增高，RPP下降幅度较明显，且血压波动小。静脉注射艾司洛尔能安全、有效地防止高血压病人拔管期心血管反应，降低心肌氧耗，预防心肌缺血［5］。 2、对于心肌梗死以及心肌缺血等缺血性心脏病患者，麻醉的关键是手术期间维持循环动力学稳定,抑制应激反应和保证充足氧供,减少氧耗,维持氧供需平衡[6]。β受体阻滞剂可以降低心脏氧耗，预防术中急性心肌梗死的出现。围术期预防性或治疗性应用β-受体阻滞剂产生有益效应的机制是多方面的,首先,该药通过减少心肌氧耗,改善氧供需平衡;其次,是通过消弱应激反应所致内源性儿茶酚胺对β-受体的作用。有中枢效应的β-受体阻滞剂同时降低中枢神经系统的交感信号输出,从而降低交感效应。虽然β-受体阻滞剂无显著血管扩张效应,但可通过心肌供血的重新分布来改善缺血心肌的氧供,从而产生有益效应［7］。艾司洛尔为超短效选择性β1-受体阻滞剂,起效迅速,持续时间短,无内在拟交感活性及膜稳定作用,无α-肾上腺素能受体阻断作用,心肌抑制作用轻微,降低窦房结自律性及房室结传导性,对心房、希氏束、浦肯野纤维系统及心肌功能无直接作用。近年已有研究[8]证明,该药在围手术期防止心肌缺血方面非常有效,并可能减少远期心脏事件。因此,目前认为该药是控制围术期室上性心动过速、高血压,预防心肌缺血的首选药物。有研究证明对于冠心病病人艾司洛尔通过β1-受体阻断降低其心率和心肌收缩力，达到降低心肌耗氧、有效降低插管操作所诱发的冠心病发作的目的［9］。 3、β受体阻滞剂有利于充血性心衰病人术中血流动力学的稳定。根据《“２００４年欧洲心脏病学会（ＥＳＣ）β受体阻滞剂专家共识文件”解读——β受体阻滞剂对心血管的全面保护》了解到β受体阻滞剂可改善左心室的结构和功能，使扩大的左心室变小和提高左心室射血分数。其改善心功能的机制包括：a.减慢心率；b.抑制儿茶酚胺诱导的游离脂肪酸从脂肪组织释放，改善心肌能量代谢；c.上调β肾上腺素能受体；d.减少心肌氧化负荷。 4、心律失常的治疗，β受体阻滞剂可以治疗窦性心动过速，房颤和房扑；也可以减少室性期前收缩的发生频率。同时，还可以预防术中心律失常的发生。术中应用最多的β受体阻滞剂是艾司洛尔，艾司洛尔是一种短效的选择性β1 受体阻滞剂，有着较理想的药代和药效动力学，并且副作用小。对于一些诊断不明的心动过速可以用艾司洛尔作为诊断性治疗〔10〕。术中心动过速可加重心脏的作功和耗氧量，尤其心功能不好的病人加重心肌的缺血，容易引起心肌梗塞。研究发现艾司洛尔对窦性心动过速和室上性心动过速疗效显著，为有效的抗快速心律失常药物,静脉注射副作用轻微,使用安全,可用于心脏病围手术期心律失常的治疗〔11〕。围手术期出现频发室早，其后果可能会导致室速、室颤等发生，及时应用艾司洛尔，可使室早频率减少，心率下降，心悸等症状减轻〔12〕。四、 艾司洛尔的给药方法：常规用药方法为先用负荷量，再用维持量，若有效，同量维持。若无效，4 min后，负荷量不变，维持量递增，直到0.2mg／(kg?min)。每次增加剂量前应先给负荷量，维持量和负荷量因用途而定。艾司洛尔的主要给药方式为：先给予500μg/kg负荷，然后给予维持量(50~200μg/kg/min)，一般30min即可达稳态血浓度，这是迄今推荐有效而比较安全的主要用法。 近年已有探索在围手术期应用单次静脉弹丸(bolus)推注的给药方法，即单次剂量可用1~1.5mg/kg。据加拿大多中心临床实验结果，单次推注艾司洛尔1400±400μg/kg，对控制气管插管的血液动力学反应安全有效［16］。部分麻醉病例，单次静脉注射负荷剂量1000μg/kg。单次静脉注射剂量由250μg/kg增至1000μg/kg，疗效增加，而不良反应发生率未见增加。五、总结。尽管对于心脏病病人围手术期应用艾司洛尔的正面报道很多，可显著改善心脏病病人手术的预后，但选择应用时还应该牢记其使用禁忌症、严格掌握其适应症。众多研究结果表明，艾司洛在仔细调整有效量的情况下使用是安全的，用药过程中密切监测心率、血压，容易控制，是心脏病人非心脏手术围术期理想的药物之一。 参 考 文 献 1 董振香.盐酸艾司洛尔注射液.中国新药杂志，1999，8(7)：485 2 De Hert S, Foubert L, Poelaert J, et al. Beta-adrenergic blocking drugs in the perioperative period[J]. Acta Anaesthesiol Belg, 2003, 54(2):127. 3 VanDenKerkhof EG, Milne B, Parlow JL. Knowledge and practice regarding prophylactic perioperative beta blockade in patients undergoing noncardiac surgery: a survey of Canadian anesthesiologists[J]. Anesth Analg, 2003, 96(6):1558. 4 Edwards ND,Alford AM,Dobson PMS,et al.myocardial ischae mia during tracheal intubation and extubation [J].Br.J Anaesth, 1994,73:537 5 陈捷. 艾司洛尔预防高血压病人拔管期血压反跳的控制作用. 基层医学论坛杂志，2005，9（9）：818 6 王祥瑞,杭燕南.氧供需平衡监测及其临床意义.见:杭燕南主编.当代麻醉学[M].上海:上海科学技术出版社,20021059 7 陈杰,王祥瑞,杭燕南,孙大金等:艾司洛尔对缺血性心脏病病人麻醉期间氧耗的影响. 上海第二医科大学学报，2005,25(6):600 8KurianSM,EvansR,FernandesNO,etal.Theeffectsofoninfusionofesmololontheincidenceofmyocardialischaemiaduringtrachealextubationfollowingcoronaryarterysurgery[J].Anaesthesia,2001,56:1163-1168. 9 李长明,张治国,艾司洛尔.乌拉地尔预防冠心病病人气管插管的心血管反应.中国冶金工业医学杂志,2004,21(3):227 10 White PF, Wang B, Tang J, et al. The effect of intraoperative use of esmolol and nicardipine on recovery after ambulatory surgery[J]. Anesth Analg, 2003, 97(6):1633. 11李树青 ,司忠义 ,张凤香,王维忠,胺碘酮和艾司洛尔治疗心脏病围手术期心律失常的疗效观察.中国医师杂志，2006，8(2):207 12 吴少玲，张景莲，贾秀珍,艾司洛尔在围手术期心血管急症中的疗效观察.齐鲁药事，2004,23(7):50 13　Aronow WS,Van Camp S,Turbow M,et al.Acebutolol in supraventricular arrhythmias.Clin Pharmacol Ther,1979,25:149. ==========================