基层医院做好病案管理工作的几点体会

病案是医务工作者在诊疗工作中的一份全面记录和总结，它直接反映着医院医疗质量、学术水平和医院的管理水平，现将工作中的体会介绍如下。1．及时完整地收集病案。为保证病案资料的完整、及时、准确，病人一经住院，不论时间长短，其病案不得随意取消．病人出院后，病案室每日从住院处及时回收，并填好分类卡及索引，登记、整理、检查、装订后上架归档。2．加强病案质量管理。为提高病害书写质量，建立了病案质量三级管理控制系统，做到认真落实、逐级负责、分层把关，及时修改相关缺陷。同时院质量管理委员会，每月对归档病案进行抽查，监…     

发挥质控人员作用 提高病案内在质量

质控人员是对出院病历中的医疗、护理文书进行质量控制,以达到提高病案的内在质量的目的。病历书写质量的监控是医院质量管理的重要环节,是提高医院整体医疗质量的重点,为医教科和护理部工作提供了全面的、客观的、可靠的依据,协助他们对医疗护理文书进行有效监督,在发现与解决问题的同时起到承上启下的作用。1质控人员应具有的素质1.1过硬的业务素质基础理论及医护专业知识扎实,临床实践经验丰富,能熟练掌握质控标准,及时准确地发现问题定期反馈修正,指导不足。1.2良好的职业素质工作认真负责,具有强烈的事业心和高度的工作责任感,热爱本职…     

极低出生体重儿1例的护理及远期随访

１　病例简介　　新生儿，女，第１胎第１产。其母孕２２周患流行性出血热，治愈后因前置胎盘持续流血，于孕２９周在硬膜外麻醉下行剖腹产术。新生儿体重９００ｇ，心率１００次／ｍｉｎ，心音低钝，呼吸微弱，反应极差，哭声无力呈呻吟状，皮下脂肪极少，营养极差，全身青紫，立即给予保暖、吸氧、防治低血糖、防治感染、预防出血及对症治疗，住院２０ｄ后好转出院。　　随访１２年，在３个月时体重３２００ｇ，智力无法鉴定，视力正常，神经系统发育较同龄儿迟缓，无听力，可能是胎儿宫内发育不成熟，其神经系统发育也不完善所致，４个月…     

200份病例984张医嘱单书写质量分析

医嘱单是根据病情的需要制定的书面嘱咐，作为医护人员共同执行的依据。它记录了病人住院期间的护理、饮食、卧位、用药、化验、检查等内容，它是医疗文件的重要组成部分。一份合格的医嘱单能反映疾病的全过程，是评定医护质量的依据。笔者抽取各科病历共200份984张医嘱单进行书写质量分析。1资料来源从1997年6月～1997年12月内、外、妇、儿、五官科出院病历中，抽取代表性、住院时间较长病例各40份，共200份984张医嘱单，依照山东省《医疗护理文书规范》和全国高等医学院校教材《基础护理学》为参考标准进行统计分析。2质量分析200份病历98…     

发挥质控护士作用 提高护理文书质量

质控护士是对出院病历中的护理文书进行质量控制,以达到提高护理文书质量为目的。质控内容包括体温单、医嘱单、特别护理记录单、护理病历四种,是护理质量控制系统的重要部分。我院根据等级医院评审标准要求,于1993年2月成立了病历质量控制科,我负责护理文书质量检查,现将我们的体会总结如下。1质控工作的重要性护理文书是护理工作者记录住院患者的生命体征、病情观察、治疗方法及护理措施的完整资料,是开展科研、教学、临床经验总结、统计数据等不可缺少的参考依据。质控工作是为提高护理文书质量、改进护理工作和护理质量管理、提高…