肝移植后因药物不良反应暂停及转换钙调磷酸酶抑制剂的单中心经验

目的 研究肝移植术后暂停及转换钙调磷酸酶抑制剂(CNI)对控制感染和改善受损肾功能的作用.方法 回顾性分析单中心施行的947例原位肝移植的资料,分为2个阶段,第1阶段(2002年1月至2007年12月)有234例肝移植术后发生感染的患者,第2阶段(2008年1月至2010年12月)有101例.2个阶段共有329例受者因CNI肾毒性而造成肾功能损害,其中将CNI转换为SRL者40例(转换组),其余289例采取CNI减量+吗替麦考酚酯(MMF)加量方案(减量组).结果 肝移植术后存活超过1、3和5年者CNI的应用率分别为95.8%、95.3%和97.5%.第2阶段共有17例受者短期停用免疫抑制剂,停药的主要原因是细菌(部分合并真菌)感染(88.2%);2个阶段共有48例患者将CNI转换为SRL,换药主要原因是肾功能损害(83.3%).第2阶段感染患者中短期暂停CNI者15例,占14.9%(15/101),CNI暂停后感染控制的有效率为73.3%(11/15),排斥反应发生率为6.7%(1/15).第2阶段感染患者的累积存活率明显高于第1阶段(P＜0.05).转换组CNI转换前肾小球滤过率为(0.82±0.24)ml/s,CNI转换后6周时为(1.28±0.31)ml/s,6个月时为(1.36±0.32)ml/s,转换后6周和6个月时高于转换前(P＜0.05).CNI调整后6个月时,转换组患者存活率为85.0%,减量组为83.7%(P＞0.05).结论 肝移植术后患者发生感染及肾功能损害时可采取CNI减量甚至短时间停用CNI,或转换使用SRL,此方案是安全、有效的.

Abstract：

Objective To report the results of a single-center, retrospective study on the effect of calcineurin inhibitors (CNI) withdraw for controlling infections and conversion to sirolimus (SRL)for ameliorating renal dysfunction. Methods A total of 947 liver transplant cases from 2002 to 2010were divided into two eras (Jan. 2002 to Dec. 2007 and Jan. 2008 to Dec. 2010). There were 234cases of infections after liver transplantation (LT) in the first era and 101 cases in the second era. And of 329 cases of CNI-related renal dysfunction after LT in two eras, 40 cases (converting group) had converted CNI to SRL, while 289 cases (reducing group) adopted protocol of CNI reducing and mycophenolate mofetil (MMF) raising. Results CNI-based IS took up 95.8 %, 95. 3 %, 97. 5 % of the IS protocols with recipient survival time longer than 1, 3, and 5 years. The primary cause for CNI withdraw was infection (88. 2 %, 15/17) in the second era, and renal dysfunction for conversion to SRL in the two eras (83. 3 %, 40/48). In the second era, 14. 9% (15/101) of the cases of infections after LT experienced CNI withdraw. Of the 15 patients, 11 had effectively controlled the infection (77. 3 %) while rejection rate was 6. 7 % (1/15). The cumulative survival rate of the second era was significantly higher than the first era (P＜0. 05). The glomerular filtration rate (GFR) of converting group at 6th week and 6th month was statistically elevated as compared with that before conversion,respectively (1.28 ± 0. 31, 1.36 ± 0. 32 mL/s vs. 0. 82 ± 0. 24 mL/s, P＜0. 05). Six months after CNI adjustments, survival rate of converting group and reducing group was 85. 0% and 83. 7 %,respectively (P＞0. 05). Conclusion Reducing or even short-term withdraw of CNI may allow the better control of infections after LT, and the conversion from CNI to SRL can ameliorate the CNIrelated nephrotoxicity. These individually tailored IS protocols will benefit the long term survival for LT.     

姜黄素对小鼠肾小管上皮细胞体外再灌注损伤的保护作用及机制

目的研究姜黄素对小鼠肾小管上皮细胞体外再灌注损伤的保护作用及机制。方法采用Percoll溶液密度梯度离心法,分离并培养小鼠肾小管上皮细胞。培养的细胞分为空白对照组、缺氧再灌注组、姜黄素低剂量组(5μmol/L)及高剂量组(25μmol/L)。流式细胞仪分析细胞凋亡率;荧光定量PCR及蛋白质印迹法检测细胞内TLR4表达,蛋白质印迹法检测NF-κB p65磷酸化;荧光定量PCR检测各组细胞内IL-6、IL-1β、TNF-α和MCP-1的mRNA水平,ELISA法检测培养液上清内上述因子的含量。结果分离的肾小管上皮细胞纯度可以达到95%以上,活性高于93%。与缺氧再灌注组相比,姜黄素低剂量及高剂量组细胞凋亡率降低(P<0.01),细胞内TLR4表达降低(P<0.01),p65磷酸化受到抑制,细胞内IL-6、IL-1β、TNF-α、MCP-1的mRNA水平以及培养液上清内上述因子含量降低(P<0.05或P<0.01)。结论姜黄素对小鼠肾小管上皮细胞体外再灌注损伤具有保护作用,其机制可能与抑制细胞内TLR4表达并减轻TLR4所激发的炎性损伤有关。     

肝移植治疗终末期自身免疫性肝病的预后分析

目的探讨肝移植治疗终末期自身免疫性肝病(AILD)的预后情况。方法回顾性分析1996年5月至2013年4月在第二军医大学附属长征医院实施原位肝移植术的48例终末期AILD受者的临床资料。计算受者的术后累积生存率,分析死亡病例的死因,了解术后排斥反应、病毒性肝炎新发感染及AILD复发情况。结果 48例AILD受者中,存活38例,AILD受者术后5年累积生存率为76%。10例死亡受者的死亡原因包括多器官功能衰竭、移植肝衰竭、脓毒症、肺部感染、出血、肝动脉栓塞、肾衰竭。48例AILD受者中,肝移植术后发生急性排斥反应者9例(19%),有3例分别在术后1~2年内新发乙型肝炎病毒感染,有2例原发性胆汁性肝硬化受者于术后2年出现原发病复发,经积极治疗均长期生存。结论终末期AILD肝移植受者多数可获得长期生存,应重视肝移植术后早期免疫抑制方案的制定,预防感染及排斥反应和术后新发病毒性肝炎,及时发现原发病复发等问题。     

丹参多酚酸盐通过线粒体途径诱导人肝癌SMMC-7721细胞的凋亡

目的：研究丹参多酚酸盐(salvianolate)体外诱导人肝癌细胞SMMC-7721凋亡作用及其可能机制。方法：不同质量浓度丹参多酚酸盐(0.5、1、2 mg/ml)与肝癌细胞共培养24 h后，流式细胞仪检测肝癌细胞凋亡，线粒体膜电位试剂盒(JC-1)检测线粒体膜电位变化；比色法测定1.0 mg/ml丹参多酚酸盐作用后肝癌细胞内caspase8、caspase9 及caspase3的活性，流式细胞仪检测培养体系内加入caspase9抑制剂(zLEHDfmk)或caspase3抑制剂(zDEVDfmk)后细胞凋亡率的变化，Western blotting检测肝癌细胞内线粒体凋亡途径相关蛋白Bax、Bcl2表达水平。结果：丹参多酚酸盐显著诱导肝癌细胞SMMC7721凋亡(P<0.05)，同时线粒体膜电位随着药物浓度的升高而加剧下降(P<0.05)。1.0 mg/ml 丹参多酚酸盐处理肝癌细胞24 h后caspase-9与caspase-3的活性明显升高(P<0.05)，而caspase-8的活性无明显变化(P>0.05)；当培养体系内加入caspase-9或caspase3活性抑制剂后，丹参多酚酸盐诱导肿瘤细胞凋亡的作用明显降低(P<0.05)。Western blotting检测显示，丹参多酚酸盐处理组前凋亡蛋白Bax表达明显升高，抗凋亡蛋白Bcl2表达降低。结论：丹参多酚酸盐(0.5~2.0 mg/ml)剂量具有促进肝癌细胞凋亡的作用，且有剂量依赖的趋势，其机制与线粒体凋亡途径有关。     

肝移植后移植物抗宿主病继发自身免疫性溶血性贫血一例

移植物抗宿主病(graft versus host disease,GVHD)是由移植物中成熟T淋巴细胞识别宿主的主要组织相容性复合物抗原而致敏,进而增殖分化,攻击受者皮肤、消化道、骨髓等靶器官而引起的全身性疾病.     

上海市住院医师规范化培训的实践与体会

住院医师规范培训是医学生毕业后教育的重要组成部分,上海市建立统一培训标准、要求、考核的住院医师规范化培训制度是确保临床医疗质量的一项重要举措。本文就住院医师规范化培训的具体实践和体会做一讨论。     

miR-144 靶向NF-κB受体活化因子配体蛋白调控树突状细胞分泌细胞因子

目的：本实验探讨了miRNA-144对树突状细胞（dendritic cells,DC）成熟过程中细胞因子分泌的影响及机制。方法：通过miRNA芯片比较DC成熟过程中miRNA的改变,筛选得到DC成熟过程中显著下调的miRNA-144,并在LPS刺激DC过程中发现了相同的现象;检测miR-144转染DC后相关细胞因子的改变,与信号通路活化情况;使用Targetscan预测miR-144的作用靶点为RNAKL蛋白并通过双荧光报告系统验证。结果：体外培养的DC经 LPS刺激活化后miR-144的表达下调。miR-144 拟似物转染DC后,TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-23均出现显著下降,NF-κB磷酸化水平下降。信息学分析并通过双荧光报告系统证明miR-144的靶点是RNAKL。结论：miR-144 靶向RNAKL 蛋白调控DC细胞因子分泌。     

乙肝相关性慢加急性肝衰竭患者在肝移植等待期接受血浆置换的疗效分析

目的研究肝移植等待期接受血浆置换(plasma exchange,PE)的乙肝相关性慢加急性肝衰竭(hepatitis B virus associated acute-on-chronic liver failure,HBV-ACLF)患者的预后影响因素。方法回顾性分析上海长征医院2018年6月~2021年6月在等待肝移植期间接受PE的HBV-ACLF患者的基本信息(性别、年龄、血型)、PE的次数、用量、PE前后指标的变化情况、PE相关不良反应及预后情况等。结果51例在肝移植等待期接受PE的HBV-ACLF患者纳入分析,多因素分析显示PE前后血氨差值(blood ammonia,ΔBA)是影响PE治疗等待肝移植的HBV-ACLF患者90天及长期疗效的独立危险因素,而PE前血小板计数(platelet count,PLT)是影响患者长期疗效的独立危险因素。ROC曲线分析显示PE前后BA降低4%可使患者获得较好的预后。结论血浆置换前后血氨的变化幅度是预测血浆置换疗效以及HBV-ACLF患者预后的有效指标,对于血浆资源的合理配置和使用具有指导意义。     

改良腔门静脉半转位肝移植术:附二例

门静脉系统广泛栓塞曾被认为是肝移植的绝对禁忌证，近年来国外陆续有报道对此类病人采用门腔静脉吻合术获得成功。我中心于2005年成功对2例门静脉系统广泛栓塞病人采用改良半转位肝移植术，现报道如下。[第一段]     

原位肝移植术后胆道并发症的预防和治疗(附43例肝移植报告)

目的：探讨原位肝移植术后胆道并发症的防治。方法：回顾性分析2001年10月至2003年3月的43例原位肝移植的临床资料。结果：本组43例行原位肝移植术的病人中，6例发生了胆道并发症，发生率为13．95％；计胆道狭窄3例，拔T管时胆漏2例，胆总管漏1例。前25例用UW液冲洗胆道，有5例发生胆道并发症．发生率为20．00％．后18例先用林格液彻底冲洗胆道，再用UW液灌注保存，仅1例发生胆道并发症，发生率为5．56％。留置T管的18例病人中3例发生胆道并发症，未放T管的25例中也有3例发生胆道并发症，发生率分别为16．67％和12．00％。6例胆道并发症病人中仅1例实施再次手术，1例死于严重的肺部感染，其余经PTCD充分引流、放射介入和(或)内镜气囊扩张并放置支架等治疗，均取得了满意疗效。结论：在切取供体早期用林格液彻底冲洗胆道系统，是降低胆道并发症的一种有效方法；是否放置T管取决于胆道两端口径的匹配情况和手术医生吻合技术的熟练程度，T管至少宜放置4个月；而胆道并发症的治疗大多可经非手术治愈。