2010年国际腹膜透析学会腹膜透析相关感染指南的新启示

2010年,国际腹膜透析学会(ISPD)对腹膜透析相关感染治疗指南进行了更新[1].ISPD一直高度地、持续地关注腹透相关感染.此次修订是自1983年首次发表指南后进行的第6次修订,之前的修订时间分别为1989、1993、1996、2000、2005年.和2005年指南比较,2010年指南有如下特点:(1)南于腹膜炎的预防工作日益突出与重要.内容不断增加.2010年指南将其单独成文,不再纳入腹透相关感染治疗指南部分.(2)引入了新的医学检测技术,但在腹膜炎的早期诊断方法学上尚有很长的探索之路.(3)基于2005年之后的研究,特别是多项大型注册登记数据的结果分析,针对某些病原菌感染的治疗流程更加明确.本文就以下几个关键问题进行讨论.     

西藏地区肾穿刺活检术后出血风险分析

目的: 观察我国西藏地区肾穿刺活检术(percutaneous renal biopsy,PRB)术后出血情况,分析总结与高原地区患者出血相关的危险因素,提高手术安全性。方法: 选择西藏自治区人民医院肾脏内科2016年5月至2018年5月收治的经皮肾穿刺活检术患者临床资料进行回顾性研究,分析诸因素(性别、年龄、血压、血红蛋白、血小板、血肌酐、凝血酶原时间和活化部分凝血酶原时间)与术后出血事件的相关性。结果: 共收集病例150例,平均年龄(41.2±15.6)岁,其中男性比例为58.7%(88/150),女性为41.3%(62/150),术后出血12例(男、女各6例),出血比例8.0%(12/150)。出血组平均年龄与无出血组相比,有偏高趋势[(48.3±20.0)岁vs. (40.6±15.1)岁,P=0.099]。出血组较无出血组高血压发生率、血红蛋白增多症发生率、尿素氮、凝血酶原时间差异均无统计学意义(P>0.05)。出血组血肌酐水平有高于无出血组趋势(P=0.090),出血组较无出血组活化部分凝血酶原时间有延长趋势(P=0.069)。出血组血小板计数明显低于无出血组(P<0.05)。多因素Logistic回归分析发现,活化部分凝血酶原时间延长和较低的血小板计数具有相对较高的出血风险,差异有统计学意义(P=0.079,P=0.082)。结论: 高原地区行PRB总体上是安全、可靠的;高龄、低血小板、肾功能下降、活化部分凝血酶原时间延长与PRB术后出血相关,高血红蛋白不是高原地区PRB术后出血的危险因素。     

社区慢性肾脏病的筛查与管理现状

目的: 了解社区成年慢性肾脏病(chronic kidney disease, CKD)高危人群的筛查及CKD患者的管理现状,探讨社区卫生机构CKD管理的改善措施。方法: 基于西城区卫生健康委员会下辖79家社区卫生服务站的全部医疗信息数据,建立西城区社区CKD一体化大数据平台,基于该数据平台纳入2015年7月21日至2021年11月20日期间就诊的社区患者,分析肾脏损伤相关指标的检测情况、肾脏病危险因素控制达标率、用药情况,并对社区卫生服务站的肾脏病检验能力进行评估。结果: 在374 498例社区患者中,70.6%为CKD高危人群,其CKD危险因素最常见的为高血压(62.3%)、冠心病(43.3%)和糖尿病(30.4%),仅17.2%的CKD高危人群进行过肾脏病筛查,其中CKD检出率为24.2%(10 992/45 377例)。进行过肾脏病筛查的所有社区患者中(49 908例,13.3%),CKD检出率为22.7%(11 338/49 908例),42.6%存在估算肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate,eGFR) < 60 mL/(min·1.73 m²),46.1%存在尿蛋白异常。社区人群中总体CKD检出率为5.2%(19 299/374 498例),在社区医疗中CKD的总体漏诊率为38.1%。79个社区中,13个(16.5%)社区卫生中心配备尿蛋白定量(尿白蛋白/肌酐比值)检测,66个(83.5%)社区卫生中心能够直接报告eGFR检验结果。CKD患者中,60.3%血糖控制达标,99.7%血压控制达标。5 227例CKD合并蛋白尿的患者中,使用肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂治疗的比例为59.3%。结论: CKD高危人群在社区人群中所占比例大,在社区开展有效的CKD早期筛查和防治对改善其预后,减少疾病负担具有重要意义。健全和完善CKD筛查和监测系统、加强社区医师肾脏疾病相关知识培训和CKD规范化管理对提升社区CKD防治能力尤为重要。     

新型IgA肾病病理分型解读

IgA肾病是目前世界范围内最常见的肾小球肾炎.北京大学第一医院肾内科近15年来肾活检病理资料分析显示IgA肾病占所有原发性肾小球疾病的58.2%[1].     

大气污染及气候因素对肾脏疾病的影响及其生物学机制研究进展

肾脏疾病已成为全球范围内危害人类健康的重要公共卫生问题。除高龄、高血压、糖尿病等传统因素外,环境污染也是引发肾脏疾病的重要危险因素,尤其是大气污染及气候因素对肾脏健康的影响不可忽视。大气颗粒物及气态污染物暴露与肾脏疾病的发生、肾功能下降及患者的不良预后密切相关。气候变暖作为全球气候变化的最主要表现,同样会引起急性肾损伤及肾结石等疾病。本文对国内外大气污染及气候因素对肾脏疾病的影响及其生物学机制研究进展进行综述,以期为治理大气污染、应对气候变化,以及制定肾脏疾病人群防治策略提供依据。     

中晚期慢性肾脏病患者肾功能进展危险因素——单中心慢性肾脏病专业门诊队列研究

目的 探讨在慢性肾脏病（CKD）专业门诊管理下CKD 3~5期未透析患者肾功能进展相关危险因素。 方法 采取前瞻性队列研究设计,收集北京大学第一医院CKD专业门诊规律随访的CKD 3~5期未透析患者的血压、血红蛋白、钙磷代谢及蛋白尿等指标控制及肾功能的变化情况,进行肾功能进展的多因素分析。肾功能进展定义为每年估计的肾小球滤过率（eGFR）下降大于4 ml&#8226;min-1&#8226;(1.73 m2)-1、开始肾脏替代治疗和（或）肾脏病相关的死亡。 结果 共纳入138例患者,其中CKD 3期84例,4期36例,5期18例。进入队列时基线年龄为（56.5±16.7）岁,基线eGFR为（32.3±13.4） ml&#8226;min-1&#8226;(1.73 m2)-1,平均随访（27.1±12.1）个月。随访过程中患者平均血压（126.5±12.4）/（76.4±7.9） mm Hg;平均血红蛋白（123.4±17.6）g/L;平均钙磷乘积（45.2±7.7） mg2/dl2。分别有70例（50.7%）血压控制达标;102例（73.9%）血红蛋白控制达标;123例（89.1%）患者钙磷乘积控制达标;62例（44.9%）患者肾功能进展。多因素分析显示,随访过程中蛋白尿和血红蛋白水平与肾功能进展独立相关。 结论 通过CKD专业门诊的一体化治疗,能够有效控制中晚期CKD患者的各种并发症。控制蛋白尿和（或）改善贫血有利于延缓中晚期CKD患者肾功能进展。     

补体旁路途径调节异常在C3肾小球病中的研究进展

目前研究发现补体调节异常与多种原发性肾小球疾病相关,证据较为充分的包括致密物沉积病(DDD)和C3肾小球肾炎(C3 glomerulonephritis)。DDD的特征性改变为电镜下肾小球基底膜(GBM)致密层见均质飘带状电子致密物沉积,免疫荧光只有C3沉积,免疫球蛋白阴性或很少量沉积[1]。C3肾小球肾炎肾脏病理表现为免疫荧光下只有C3沉积,免疫球蛋白阴性,电镜在系膜区或伴有内皮下有电子致密物沉积,GBM内无电子致密物[2]。     

肾组织中缺乏IgG线样沉积的抗肾小球基底膜病患者的临床病理特点

目的 研究肾组织中缺乏IgG沿肾小球毛细血管袢线样沉积的抗肾小球基底膜（GBM）病患者的临床、病理及预后特点。 方法 选取北京大学第一医院肾内科1991年至2008年确诊的抗GBM病患者93例,其中40例肾脏病理中冰冻切片直接免疫荧光检查缺乏IgG沿肾小球毛细血管袢沉积的患者为研究组（A组）,53例肾组织中有IgG沿肾小球毛细血管袢线样沉积的经典抗GBM病患者为对照组（B组）,比较两组患者的临床、病理和预后的差异。 结果 两组患者在性别、年龄、咯血、少尿或无尿和肉眼血尿的发生率、蛋白尿水平、贫血程度、循环中抗GBM抗体百分结合率、ANCA阳性率、肾脏病理肾小球中新月体的比例及组成成分、患者的生存率以及肾脏预后等方面,差异均无统计学意义（均P > 0.05）。肾组织中缺乏IgG沉积的患者,从起病到确诊所需的时间较长（68 d比36 d,P = 0.013）;确诊时的血肌酐水平较低（716.0 μmol/L比896.8 μmol/L,P = 0.027）。其中4例患者肾组织石蜡切片行直接免疫荧光检查可以见到IgG沿GBM呈线样沉积。 结论 肾脏病理冰冻切片直接免疫荧光缺乏IgG线样沉积的抗GBM病患者,与经典抗GBM病患者相比,肾脏病变进展较慢,但其他临床及病理表现并无显著差异,肾脏预后及患者存活率亦无显著差异。因此,临床上应尽早检测血清抗GBM抗体,早期给予血浆置换治疗,以改善预后。     

Castleman病肾损害的临床病理分析

目的 探讨Castleman病肾损害的临床病理特点。 方法 对10例Castleman病合并肾损害患者的临床病理资料进行分析。全部病例均接受了淋巴结和肾组织的病理检查,肾活检组织分别进行了光镜、免疫荧光和电镜检查。 结果 10例均为男性,平均年龄（49±14）岁。多数患者有水肿;全部患者均有蛋白尿,尿蛋白量（24 h）为（2.79±3.56）g,其中1例为肾病综合征（NS）;8例有血尿;6例并发急性肾功能不全;4例有高血压。多数有发热、乏力、纳差、体质量下降等。其他异常有贫血、血小板减少、浆膜腔积液、红细胞沉降率增块、高γ球蛋白血症、补体降低、C反应蛋白（CRP）升高、肝脾肿大、甲状腺功能低下等。2例符合POEMS综合征,1例有干燥综合征。10例均表现全身多处淋巴结肿大,以颈部、腋窝及腹股沟淋巴结肿大最常见。淋巴结活检病理类型分别为浆细胞型4例,透明血管型3例,混合型3例。肾活检病理诊断分别为血栓性微血管病5例、新月体性肾小球肾炎2例、肾淀粉样变1例、肾小球微小病变1例、慢性肾小管间质肾病1例。所有病例经过免疫抑制剂或COP方案治疗,病情均明显缓解,淋巴结缩小,蛋白尿减少或转阴,大部分病例肾功能恢复正常。 结论 Castleman病肾损害的临床和病理表现具有多样性,急性肾功能不全发生率较高,常并发全身多系统损害,肾脏病理以血栓性微血管病较多见。对于伴有全身多系统异常的肾脏病患者,有必要进行淋巴结影像学检查和淋巴结活检。