心上型完全性肺静脉异位引流手术132例的治疗效果分析

目的总结无内膜接触缝合（Sutureless）技术应用于矫治心上型完全性肺静脉异位引流（TAPVC）的临床疗效。方法2007年7月至2013年12月在广东省心血管病研究所行外科矫治术的所有心上型TAPVC婴幼儿共132例,排除合并单心室、心房异构等患儿,均行双心室根治性手术。全部患儿均行超声心动图检查,绝大部分患儿行CT检查了解肺静脉发育情况,进行术前评估,并术中探查确诊。按不同的手术方式分为传统手术组和Sutureless手术组。其中传统手术组69例,男54例（78．3％）、女15例（21．7％）;中位年龄60（30,225）d;中位体重4．85（3．50,6．35）kg。Sutureless手术组63例,男48例（76．2％）、女15例（23．8％）,中位年龄90（30,210）d;中位体重4．58（3．72,6．20）蝇。随访至2014年1月1日。结果Sutureless手术组住院死亡率（4．8％VS．7．2％,x^2=1．414,P=-0．720）、术后总死亡率（4．8％VS．13．0％,x^2=2．733,P=-0．098）均低于传统手术组,但差异无统计学意义。Sutureless手术组术后梗阻率低于传统手术组（1．6％VS．10．1％,x^2=4．236,P=-0．040）,差异有统计学意义。COX多因素分析发现,传统手术方式、术前肺静脉梗阻与术后肺静脉梗阻的发生显著相关（P=0．023,P=0．016）。传统手术方式与术后死亡无明显相关性（P=0．060）。结论对于心上型TAPVC,Sutureless技术可明显降低术后肺静脉梗阻发生率。     

大动脉调转术：单中心20年571例患者结果的双向队列研究

目的总结大动脉调转术(arterial switch operation,ASO)患者的特征和围术期管理,分析ASO术后中长期死亡率及其时间趋势和危险因素。方法采用双向队列研究设计,回顾性纳入单中心1997~2011年接受ASO的患者,前瞻性登记2012~2016年的患者,并前瞻性随访所有纳入的571例患者,其中男454例、女117例,随访间期为术后6个月及每年。采用Joinpoint回归分析ASO术后总死亡率的时间趋势。采用Kaplan-Meier生存分析估计ASO术后中长期生存率,并采用Cox比例风险模型探讨死亡的危险因素。采用竞争风险模型计算ASO术后并发症的累积风险。结果本研究ASO患者的特征及围术期的管理与发达国家存在诸多不同。ASO术后总死亡率和住院死亡率分别为16.3%和15.1%,5年、10年和15年的累积生存率分别为83.3%、82.8%和82.8%。术后死亡率在1997~2016年的20年间显著下降。死亡率的独立危险因素包括:早年ASO(1997~2006年)、单冠或壁内走行的冠状动脉畸形和较长的体外循环时间。ASO术后10年后,再次心脏干预、肺动脉狭窄、吻合口狭窄和心律失常是最主要的并发症(累积发生率>10%)。结论过去的20年中,ASO的生存率有显著提高,术后死亡率逐步接近发达国家水平,但仍有提高的空间。ASO术后远期随访需关注肺动脉狭窄和吻合口狭窄。     

福辛普利与缬沙坦对肾动脉狭窄大鼠模型心脏纤维化和微循环的作用△

目的以肾动脉狭窄大鼠模型[两肾一夹(two kidney one clip,2K1C)]为实验动物,对比福辛普利(fosinopril,Fos)和缬沙坦(valsartan,Val)干预后心脏组织纤维化以及冠状动脉微血管生成变化情况,比较两药对肾动脉狭窄患者心脏保护作用的异同。方法将20周龄的清洁级Wistar雄性大鼠(体质量260～290 g)20只分为4组,5只为空白组,15只成功建模2K1C:分为Fos组5只,Val组5只,模型组5只。Fos组和Val组分别给予Fos 15 mg·kg~(-1)·d~(-1)和Val 75 mg·kg~(-1)·d~(-1),每天单次灌胃,其余两组大鼠喂养等量0.9%氯化钠溶液。干预4周后行心脏超声检查,并测量有创动脉、左心室压力,下腔静脉取血测量相关指标,解剖大鼠,取心脏组织行心脏纤维化病理检查、免疫组化测量冠状动脉微血管密度。结果药物干预4周后Fos组和Val组高血压与左心室肥厚均较模型组明显改善,差异有统计学意义(P0.05);Fos组和Val组改善程度比较,差异无统计学意义(P0.05)。Fos组和Val组血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)表达、CD31表达水平升高,Val组高于Fos组,并明显高于空白对照组,与模型组比较差异也有统计学意义(P0.05)。结论 Fos和Val均可增加肾动脉狭窄大鼠心脏冠状动脉微血管密度,改善微循环,且后者效果更佳,两药有效减轻左心室肥厚,但未能逆转心脏纤维化。     

实现logistic与Cox回归相乘相加交互作用的临床实践宏程序

病例对照研究常采用条件或非条件logistic分析,生存资料分析常采用Cox比例模型,但多数文献仅纳入主效应模型,然而广义线性模型不同于一般线性模型,其交互作用分为相乘交互与相加交互作用,前者只有统计学意义而后者更符合生物学意义。笔者以SAS 9.4软件编写宏,在计算logistic与Cox相乘交互项同时计算交互对比度、归因比、交互作用指数指标及利用Wald、Delta、PL(profile likelihood) 3种方法的可信区间评价相加交互作用,便于临床流行病学与遗传学大数据分析相乘相加交互作用时参考。     

PDA在流行病学调查中诊断时机的探讨

背景一般认为,动脉导管于出生后10～18 h内大多功能已经关闭,未及时关闭的,以后仍有自闭的可能,现今临床上大多采用出生后3个月、6个月或一年仍未闭方认为是临床上的动脉导管未闭(PDA)。由于对此疾病诊断时机的不统一性,导致在进行先天性心脏病流行病学监测、调查研究中,出现不同研究间PDA的发病率相差悬殊的问题,严重影响对该疾病研究工作的进行。目的探讨在流行病学调查研究中PDA的诊断时机,以便进行疾病发病率的比较研究。结果 Gentile等应用脉冲多普勒超声心动图观察,几乎50%的足月儿的动脉导管在出生24 h内功能关闭,90%在48 h内,100%在72 h内功能关闭。健康未成熟儿(胎龄≥30周)的动脉导管可在出生后第4天关闭。另有生理方面研究表明:出生10～18 h导管中基本无血流通过,15～21 d已在结构上堵闭不通。讨论根据对目前动脉导管未闭在解剖、生理、临床方面的研究结果的综合,为了更深入地研究PDA的流行规律,建议在流行病学调查研究中,PDA的诊断应于出生后1个月为宜。     

临床生存数据新视角:竞争风险模型

临床生存数据常常伴有多个结局,各结局间存在竞争关系,忽略竞争风险使用传统单因素Kaplan-Meier法会高估累积死亡率,使用传统多因素Cox有可能错误估计HR值。目前国内临床文献较少提及竞争风险且方法学均未提供具体实现程序,亦无解析主流模型应用条件与参数。为此本文旨在阐述竞争风险的概念与核心模型,以实例解析累积发生率、原因别风险模型、部分分布风险模型正确的应用,并提供相应SAS 9.4程序以便临床研究人员进行竞争风险建模时参考。     

孕母全血中硒浓度与子代先天性心脏病发生的关系

目的 探讨孕母全血中硒（selenium,Se）浓度与子代先天性心脏病（congenital heart disease,CHD）发生的关系。方法 本病例对照研究选取怀有CHD胎儿的孕母为病例组（n=120）,怀有心脏结构正常胎儿的孕母作为对照组（n=108）,并抽取外周静脉血对孕母全血中Se元素进行检测。以LnSe浓度三分位将全血中Se浓度分为低、中、高水平。运用单因素和多因素Logistic回归分析孕母全血中LnSe含量与子代CHD发生的关系。结果 病例组中孕母高中以下学历、具有不良妊娠史以及吸烟比例高于对照组,差异有统计学意义（均有P<0.05）;单因素Logistic分析显示,中浓度和高浓度的Se相对于低浓度Se,对CHD及间隔缺损、圆锥干畸形和右室流出道畸形亚型有保护作用。校正孕母年龄、孕前体质指数（body mass index,BMI）、是否吸烟、样本收集孕周以及是否服用叶酸等因素后,回归分析结果显示,相对于低浓度Se组,高浓度Se组发生CHD以及间隔缺损、圆锥干畸形和右室流出道畸形亚型的矫正的优势比（adjusted OR,aOR）分别为0.29（95%CI:0.14~0.61）、0.37（95%CI:0.17~0.82）、0.22（95%CI:0.07~0.64）和0.11（95%CI:0.03~0.44）,而且高浓度Se的保护作用强于中浓度Se。结论 孕母血清Se水平升高与子代CHD的发生风险降低相关。     

复杂性先天性心脏病在非活产缺陷儿中的发生状况

目的:了解复杂性先天性心脏病(CCHD)在非活产缺陷儿中的检出和诊断情况。方法:通过病历回顾的方法选取我院2005-01-01至2010-12-31胎儿及新生儿14 342例,非活产缺陷儿249例。主要诊断手段为胎儿超声心动图。分析CCHD在非活产缺陷儿中的检出率及构成比例。结果:14 342例胎儿及新生儿的先天性心脏病总检出率为10.95‰(157例),非活产缺陷儿的249例(1.74%),CCHD 43例占非活产缺陷儿的17.27%。43例中CCHD的亚型比例分布依次是完全性房室间隔缺损52‰(13例);右心室双出口36‰(9例)、单心室32‰(8例)、大动脉转位24‰(6例)、左心室发育不良综合征等16‰(12例)。95.35%(41/43)的CCHD胎儿孕母选择性终止妊娠。249例非活产缺陷儿中CCHD的检出率女性高于男性(30.38%vs14.55%),差异有统计学意义(P=0.0086),胎儿CCHD平均诊断孕周为(26.9±4.9)周,20～30周诊断病例占67.44%。结论:非活产缺陷儿的CCHD检出率高。胎儿超声心动图技术的提高有助于胎儿时期检测出CCHD。