颈椎病手术的最佳选择

颈椎病的手术治疗近10年来发展变化较快。目前内固定技术和微创技术已经成为手术治疗颈椎病的趋势。本文通过循证医学的观点论述了如何选择以达到最佳的疗效。     

以腰痛为首发症状的急性淋巴细胞白血病1例报告

急性淋巴细胞白血病起病急,常有发热、贫血、出血及肝、脾、淋巴结肿大等特征性表现.症状不典型时临床容易误诊.我院收治1例以腰痛为首发症状的急性淋巴细胞白血病,报告如下.     

一期前后路联合手术治疗胸椎多节段结核

目的：评价一期前后路联合手术治疗胸椎多节段结核的疗效。方法：1998年5月至2005年11月共收治28例多节段胸椎结核患者，病变累及3个椎体9例，4个椎体8例，5个椎体7例，6个及6个以上椎体4例。患者均有低热、盗汗等结核中毒症状，体重减轻19例，胸背部显著疼痛25例，腰骶部疼痛3例。血沉58～126mm／h，平均73．7mm／h，合并椎旁脓肿19例，术前胸椎后凸Cobb角27°-108。，平均61．5°，伴有脊髓神经功能损伤27例，Frankel分级A级9例，B级7例，C级8例，D级3例，均采用一期后路钉棒或钩棒系统内固定联合前路病灶清除、自体髂骨植骨或钛网植骨融合术治疗，随访观察患者胸椎后凸改善和神经功能恢复情况。结果：平均手术时间5．6±0．7h，平均出血890±130ml。术中1例由于T4椎弓根较小无法置钉而改用钩棒系统固定。1例发生胸膜撕破，行术中缝合，术后无并发症发生；1例术后出现乳糜漏，行纵隔引流14d后愈合；1例左下肢回流不畅，给予抬高患肢，被动肢体活动，2周后好转；2例患者腹部皮肤出现麻木疼痛，给予非甾体类镇痛消炎药物西乐葆121服后症状消失；1例术后早期出现呼吸功能衰竭，给予呼吸机辅助通气7d后脱机好转，肺功能正常。无大血管、神经损伤，无死亡病例，无伤口深部感染或窦道形成。伤口均一期愈合。术后2周所有患者低热、盗汗等结核中毒症状消失；24例胸背部疼痛及3例腰骶部疼痛者症状消失，1例背部疼痛患者半年后自行缓解。随访11～22个月，平均17-3个月。1～2个月后血沉均恢复正常，末次随访时未见结核复发，均获得骨性愈合。术后1周时后凸Cobb角21°～33°，平均24．7°，末次随访时为24°～35°，平均26.3°，无1例出现椎旁脓肿复发。神经功能除A级2例、B级1例无变化外，其余患者神经功能均有不同程度恢复。结论：对于多节段胸椎结核患者一期行前后路联合手术效果好，能同时解决病灶清除、减压、稳定、融合等问题。     

颈前路钛网植骨融合术后钛网沉陷的原因探讨

目的：探讨颈前路钛网植骨融合术后钛网发生沉陷的原因及其对临床疗效的影响，并提出相应对策。方法：回顾性分析在我院行颈前路钛网植骨融合术的各类颈椎疾患患者179例，观察患者骨密度、钛网修剪及放置情况、终板处理情况、钢板类型、植骨及椎体撑开情况等。采用日本骨科学会（JOA）评分法评价神经功能的变化。结果：有17例患者发生钛网沉陷，沉陷的原因主要为骨密度下降、钛网修剪放置不当、术中过度撑开、终板刮除过多、使用非限制性钢板、采用同种异体骨植骨、螺钉进钉深度过浅和方向不当、钢板放置位置偏斜等。术后所有患者JOA评分比术前平均增加3．5分（P〈0．01）。162例未发生钛网下沉患者术后3个月和6个月的JOA评分比术前平均增加4．4分和4．7分：发生钛网下沉患者中。6例有临床症状者沉陷时和沉陷3个月时的JOA评分为2．9分和3．8分．7例无临床表现者为3．3分和3．9分．4例有临床症状行翻修手术者翻修术后1周和3个月时JOA评分比翻修前提高3．3分和3．7分。结论：颈前路钛网植骨融合术后可发生钛网下沉，骨质疏松患者应该避免使用钛网。手术时应尽可能增加钛网与终板接触面积，多保留相邻终板，选用限制性钢板，尽量选择自体骨植骨，避免椎间过度撑开等。防止术后钛网沉陷。     

关于颈前路钛网植骨融合术的“度”

临床上颈前路钛网植骨融合术后发生钛网沉陷的原因很多，如：骨密度下降、术中放置钛网时过度撑开椎体、椎体终板刮除过多、选用钢板类型多为非限制性钢板、螺钉进钉深度过浅等。辩证法的“度”会帮助医师把握分寸，减少术后发生钛网沉陷的并发症。     

腰大池引流术在难治性脑脊液漏中的运用价值

目的探讨腰大池引流术在脊柱肿瘤硬膜囊缺损合并难治性脑脊液漏患者中的应用价值。方法回顾性分析本院2005年1月~2012年12月收治的84例脊柱肿瘤硬膜缺损合并难治性脑脊液漏的患者,行持续性腰大池引流术,观察患者术后即刻,术后1周,术后3周时体温变化;术前、术后1周,术后3周时白细胞、血沉,C-反应蛋白的变化。术后3 d、1周,3周内脑脊液量变化的情况。结果实施腰大池引流术后,患者体温、白细胞、血沉、C-反应蛋白出现先升高,随着治疗的进行而逐渐下降恢复为正常水平。放置腰大池引流前,患者脑脊液引流量为135~670 m L/d,平均356 m L/d;术后3周时,多数患者引流量已经降至正常。腰大池引流的放置时间13~25 d,平均16.3 d。腰大池引流中发生引流过度4例、引流不畅3例、引流管滑脱1例,经过调整引流速度,冲洗疏通管腔,适时缝闭皮缘达到满意效果。至末次随访时,原伤口中1例出现皮肤发红,1例发生局部血肿,1例伤口愈合不佳,1例伤口渗液,其余患者均取得了较良好的引流效果,并实现顺利拔除原伤口引流管。结论脊柱肿瘤中多数硬膜囊缺损无法完全缝合修补。对伴有难治性脑脊液漏患者采取降低局部脑脊液压力的持续性腰大池引流术,对促进硬膜的修复和预防并发症的发生有显著的效果。     

基因转染的雪旺细胞在脊髓损伤中的应用

雪旺细胞( schwann cells，SCs)是周围神经系统(PNS)的组成部分，它能分泌神经营养因子，产生细胞粘附分子。经基因转染的SCs能克服神经营养因子水平低，移植后存活时间短等不足，在脊髓损伤基因治疗中起重要作用。     

一期后外侧入路手术治疗Ⅲ期颈椎哑铃形肿瘤的疗效

目的探讨一期后外侧入路治疗Ⅲ期颈椎椎管内外哑铃形肿瘤的临床疗效。方法回顾性分析2006年1月—2013年12月第二军医大学附属长征医院骨肿瘤科收治的91例长征医院外科分期系统Ⅲ期的颈椎椎管内外哑铃形肿瘤患者的临床资料。所有患者均采用一期后外侧入路(后外侧肌间隙入路+侧块切除)钉棒/钉板系统内固定植骨融合术治疗,采用疼痛视觉模拟量表(VAS)评分、颈椎功能障碍指数(NDI)及美国脊髓损伤协会(ASIA)分级观察患者临床症状改善和神经功能恢复情况。结果所有患者手术均顺利完成。手术时间(2.7±1.3)h,出血量(550±110)m L。所有患者术中无大血管、神经损伤,术后27例发生脑脊液漏,1例术后出现左上肢一过性肌力下降,1例右侧颈后部麻木加重,1例发生霍纳综合征,1例术中因左侧椎动脉撕裂而行椎动脉修补术。术后无伤口深部感染,仅1例术前曾放疗的患者术后伤口愈合不佳。术后VAS评分和NDI均较术前明显降低,差异有统计学意义(P0.05)。91例患者的颈部疼痛症状消失,88例患者神经功能有不同程度恢复和改善,49例患者脊髓神经功能完全恢复。随访8~91(72.0±3.1)个月,末次随访时除2例死亡,其余均获得骨性融合。结论一期后外侧入路治疗Ⅲ期颈椎椎管内外哑铃形肿瘤疗效肯定,术后局部复发率和手术并发症发生率低,内固定重建对维持颈椎的稳定性具有重要价值。     

一期en-bloc切除术治疗伴有神经压迫的腰椎软骨肉瘤

目的探讨一期en-bloc切除术治疗伴有神经症状的腰椎软骨肉瘤的安全性和有效性。方法 2010年1月—2012年12月采用en-bloc切除术治疗腰椎软骨肉瘤患者29例。采用视觉模拟量表(VAS)评分评价患者疼痛程度,采用美国脊髓损伤协会(ASIA)分级评价患者神经功能,对临床疗效及围手术期并发症发生情况进行分析。结果所有患者肿瘤组织均一期en-bloc切除,单纯后路/后外侧入路23例,前后联合入路6例。患者平均随访49.2个月,平均手术时间为265 min,平均出血量为2 150 mL。术前VAS评分(7.69±1.25)分,术后恢复至(1.57±0.53)分。术前ASIA分级C级2例,D级11例,E级16例;术后1例C级患者恢复至D级,1例D级患者因压迫时间过长无恢复,其余C级和D级患者均恢复至E级,E级者无变化。所有患者术中未发生大血管损伤、邻近脏器误伤或死亡。1例患者因肿瘤包绕单侧L5神经行牺牲神经根的肿瘤en-bloc切除术,术后左足下垂,其余28例患者术后疼痛症状消失,术前伴下肢疼痛麻木者症状均有明显改善。术中出现脑脊液漏2例,行腰大池引流后顺利拔管,体温恢复正常。1例坠积性肺炎患者经抗炎治疗后痊愈;1例患者术后半个月发生右下肢深静脉血栓,取栓后半个月恢复。5例患者随访时出现局部肿瘤复发,行相应部位肿瘤再次切除。1例患者术后发生肺转移,6个月后死亡。其余患者无复发或转移征象。结论腰椎软骨肉瘤的治疗虽棘手,en-bloc切除术可安全有效地解除腰椎软骨肉瘤造成的神经压迫。术前详细的手术方案制定有助于更好地理解肿瘤与周围组织的解剖关系,减少毗邻大动脉、大静脉及周围神经组织的损伤,是精准医疗的有力措施。     

两种阻断方式对骶骨肿瘤切除术后伤口影响的比较

目的探讨选择性靶血管栓塞与球囊阻断2种方式对骶骨肿瘤术后患者伤口影响的比较。方法将104例骶骨肿瘤患者随机分为2组,术前行选择性靶血管栓塞(A组)53例,球囊导管腹主动脉阻断(B组)51例,其中20例患者术前已经行放、化疗。记录各组患者术中出血量、手术时间、术后引流量,观察2组患者术后伤口愈合情况。结果2组患者术中出血量、术后引流量相比差异无统计学意义(P0.05),2组患者手术时间、引流时间相比差异有统计学意义(P0.05)。A组皮肤红肿5例,愈合不佳8例,伤口窦道瘘口2例,皮肤坏死6例;皮肤大面积坏死2例;B组皮肤红肿1例,愈合不佳1例,伤口窦道瘘口1例;2组间比较,B组切口愈合不佳及皮肤坏死发生率高于A组,差异有统计学意义(P0.05)。随访2组患者术后0.5、1、2年肿瘤复发率差异无统计学意义(P0.05)。A组术后1例死亡、1例发生骶神经损伤,3例出现大小便功能障碍;B组术后无死亡,1例发生一过性神经症状,1例发生排尿功能障碍,术后1年左右恢复。结论球囊腹主动脉阻断可有效地控制骶骨肿瘤切除术中出血,与选择性靶血管栓塞相比对伤口影响更小。