腹腔镜直肠癌根治术保留左结肠动脉关键技术与意义

腹腔镜直肠癌根治术保留左结肠动脉是近年临床上争议的热点，也有其发展的过程。前腹腔镜时代直肠癌手术更多的是低位结扎肠系膜下动脉(IMA)，保留或不保留左结肠动脉(LCA)，一般不清扫系膜根部淋巴结(253组)，近年随着手术越来越规范，更多的强调行253组淋巴结清扫，为了手术方便多行IMA根部离断，不保留LCA，同时带来一系列临床问题的探讨，又提出保留左结肠动脉直肠癌根治术。本文列举腹腔镜直肠癌根治术中保留左结肠动脉的要求、关键技术、以及临床意义，更多的是结合自己的体会，认为保留左结肠动脉一定要在根治的前提下，在腹腔镜下更易做好，该术式改进有很多优点和重要的临床意义。     

联合两种微创术式治疗直肠癌的临床疗效研究

目的评估腹腔镜下直肠癌切除术(LCRs)后进行经自然腔道标本取出术(NOSE)的患者的成功率和影响因素。 方法回顾性分析2016年4月至2018年4月76例直肠癌患者LCRs之后尝试进行NOSE的资料。肛门入路作为第一选择，当此入路失败时，女性患者可尝试经阴道入路。如果两种入路都失败，则判定该患者不适合接受NOSE，并通过腹壁切口取出。记录手术指征，切除位置，实施程序，切口部位，吸引方法，标本大小和NOSE失败病例。采用SPSS18.0软件对数据进行统计分析，NOSE成功与失败病例χ²检验；标本大小采用t检验。P<0.05差异有统计学意义。 结果7例患者需要在手术切除时转为腹壁开放切口手术。在剩下的69例患者中，51例(73.9%)成功完成LCRs后的NOSE，18例(26.1%)失败。患者的标本经肛门和经阴道入路提取的数量分别是48例(94.1%)和3例(5.9%)。LCRs后，结肠病变严重和肿瘤体积大的男性患者NOSE成功率较低。经肛门和经阴道切除标本的平均大小分别为(3.6±3.2)和(5.6±1.5) cm，失败病例的平均肿瘤大小为(6.6±4.4) cm，(P<0.05)。 结论直肠癌患者在腹腔镜下直肠癌切除术后行经自然腔道标本取出术效果更好，较轻微的病变和女性患者具有较高的成功率。     

完全腹腔镜脾切除贲门周围血管离断术121例临床研究

目的探讨全腹腔镜下脾切除贲门周围血管离断术(LSPD)治疗肝硬化门静脉高压症(PH)的可行性、有效性和安全性。 方法回顾分析2014年1月至2017年12月完成的LSPD 121例临床资料。 结果115例顺利完成，6例中转开腹(5.2%)，手术时间95～325 min，平均162 min；术中出血100～1 600 ml，平均285 ml；术后住院时间6～20 d，平均8.6 d。术后腹腔出血3例，2例出血量较大再次开腹手术止血，1例经保守治疗出血控制。术后轻度腹水9例，胸腔积液7例，胰腺假性囊肿1例，肺部感染2例，无围手术期死亡。术后随访3～50个月，门静脉系血栓形成13例(11.3%)，反复腹水4例(3.5%)。消化道再出血4例(3.5%)，1例经胃镜下止血治愈，1例行TIPS出血停止，另2例失血性休克抢救无效死亡。1例术后2年肝功能衰竭死亡。其余患者均生存。 结论LSPD是一种安全、有效的治疗治疗肝硬化PH的微创手术方法。     

腹腔镜根治手术在胃癌中应用的现状与争议

我国胃癌治疗效果仍不容乐观，我中心近年来由于规范的手术质量控制，胃癌尤其进展期Ⅲ期胃癌的治疗效果得到很大提高。全球多中心大样本的临床研究已明确了腹腔镜胃癌根治术治疗早期胃癌的安全性和有效性，中国和日本先后将腹腔镜手术确定为临床I期远端胃癌的推荐术式。腹腔镜根治手术治疗进展期胃癌，手术难度大、学习曲线长。目前，中国、日本和韩国等开展了多项临床研究评价腹腔镜根治手术治疗进展期胃癌的可行性、有效性，有望证实其长期疗效。随着手术技术进步、手术步骤优化、手术操作进一步熟练，腹腔镜根治手术治疗胃癌的适应证将不断扩大。腹腔镜手术可完成常规的淋巴结清扫，有经验的中心甚至可完成扩大清扫及脉络化清扫。进展期胃癌根治手术网膜囊切除存有争议，掌握技术，腹腔镜下网膜囊切除安全、可行，本文总结分享了我中心腹腔镜下胃癌根治网膜囊切除的经验。随着腹腔镜手术技术和设备的发展，以及经验的积累，腹腔镜手术在保证其安全性的前提下，完全可达到与开腹手术相当的根治程度。对于腹腔镜根治手术存在的争议，需开展相应的临床研究，以期进一步阐明腹腔镜根治手术在胃癌治疗中的优劣。     

全腹腔镜远端胃癌根治术Uncut Roux－en－Y吻合技术要点与意义

全腹腔镜远端胃癌根治术可采取的消化道重建方式有多种，但目前没有一种方式可成为最佳的术式。近年来，Uncut Roux－en－Y吻合受到越来越多学者的关注，Uncut Roux－en－Y可看作是Billroth Ⅱ ＋ Brauns 、Roux－en－Y的改进版，它既解决了Billroth Ⅱ式术后的碱性反流、吻合口炎、吻合口溃疡、盲袢综合征等问题，同时也解决了Roux－en－Y术后的功能性胃排空延迟、Roux潴留综合征(RSS)，可能成为全腹腔镜远端胃癌根治术最佳消化道重建方式之一，但其技术要点及使用意义仍有待我们进一步总结探讨。     

全腹腔镜远端胃癌根治术

早期胃癌行腹腔镜远端癌根治术的安全性及有效性已经得到临床研究证实。全腹腔镜远端胃癌根治术(TLDG)需要在腔镜下完成消化道重建。完全腹腔镜下消化道重建有着更好的操作视野及操作空间，且消化道重建的过程在腹腔镜直视下完成。全腹腔镜消化道重建对手术者的操作技巧要求更高，在实施TLDG时需要注意以下几点：(1)离断胃时，需要注意远切缘与近切缘距肿瘤边缘的距离，保证手术切缘肿瘤学安全性；(2)在进行消化道重建时，操作需在腹腔镜直视下完成，避免术中误损伤；(3)在进行消化道重建前，需要确定拟吻合的肠道位置以及输入袢、输出袢的蠕动方向，保证吻合口通畅。实践证明，TLDG是安全可行的。     

全腹腔镜全胃切除＋D2淋巴结清扫＋Orvil辅助食管空肠Roux－en－Y吻合术

食管空肠吻合采用OrVil腔内行食管空肠Roux－en－Y吻合，巡回护士将OrVil装置经口放入，引导胃管缓慢送到食道下端并到达食道切缘，主刀用超声刀锐性切开食道切缘正中暴露OrVil的引导胃管，用肠钳将OrVil引导胃管从食道残端的小孔内拉出，直到食道切缘的小孔卡住钉砧头，然后剪断OrVil与引导胃管之间的连接线，确定屈氏韧带，远端25 cm处直线切割闭合器离断空肠，残端包埋，结肠前上提远端。取上腹正中切口，长约4 cm，放置切口保护器，外套装7号手套，于手套拇指剪切口进管状吻合器，重新建立气腹行腹腔镜下食管空场吻合。     

完全腹腔镜进展期远端胃癌根治术并改良Roux－en－Y吻合

常规5孔法操作，根据D2淋巴结清扫原则进行胃周淋巴结清扫并解剖离断相应血管。直线切割缝合器离断十二指肠，预切除线处离断胃体。标本装入自制标本保护套。距Treitz韧带15 cm处直线切割闭合器离断空肠，将远端小肠与残胃大弯侧行胃空肠侧侧吻合。沿脐旁做弧形绕脐切口约2～3 cm，将标本取出，并提起近端空肠与远端小肠体外完成端侧吻合。术中失血30 ml，手术时间150 min。     

加速康复外科联合腹腔镜手术对胃癌患者术后肠道生物屏障稳定性的影响研究

目的探讨加速康复外科(ERAS)联合腹腔镜手术对于胃癌患者术后肠道生物屏障稳定性、免疫功能及应激反应的临床研究。 方法回顾性分析2016年1月至2018年6月期间收治的胃癌患者88例资料，患者均进行腹腔镜胃癌根治术治疗，按照治疗干预方案不同分为ERAS组和传统组。ERAS组42例患者采用ERAS干预，传统组46例患者给予常规治疗。采用SPSS 20.0进行数据分析，术后各临床指标、肠道菌属数目等计量资料采用 ±s表示，独立t检验；术后并发症、病理分级等计数资料采用χ²检验；P<0.05表示差异有统计学意义。 结果ERAS组患者术后肛门通气时间、发热时间、下床活动时间、首次进食时间、住院时间显著短于传统组(P<0.05)；术后ERAS组患者粪便各菌属数量明显多于传统组(P<0.05)；术后3 d ERAS组患者血清CD4^＋、CD4^＋/CD8^＋ 、IgG、IgM、IgA明显优于传统组(P<0.05)；术后ERAS组患者应激反应较传统组低，血清IL－6、CRP、TNF－α水平明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。 结论加速康复外科联合腹腔镜手术对于胃癌患者术后肠道生物屏障、术后免疫功能、应激反应等具有重大意义，且可有效促进患者术后康复，值得临床推广。     

ERAS用于进展期胃癌D2根治术对胃肠功能恢复情况及生存质量的影响

目的探讨快速康复外科(ERAS)理念用于进展期胃癌D2根治术对胃肠功能恢复情况及生存质量的影响。 方法回顾性分析96例进展期胃癌患者，分为ERAS组和常规组，各48例，两组患者均行腹腔镜D2根治术，常规组给予常规围术期处理措施，ERAS组给予ERAS理念。数据处理应用统计学软件SPSS 22.0完成。术中术后指标、手术前后QOL评分数据用( ±s)表示，采用独立t检验；并发症发生率及复发率组间比较采用四格表χ²检验；P<0.05为差异存在统计学意义。 结果ERAS组患者首次排气时间、下床活动时间、胃管拔出时间、首次排便时间、住院时间均较常规组短(均P<0.05)。ERAS组并发症发生率为8.3%(4/48)明显低于常规组22.9%(11/48)(P<0.05)。ERAS组术后1年复发率为6.3%(3/48)，常规组为20.8%(10/48)，ERAS组低于常规组(P<0.05)。术前两组患者QOL评分的差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者术后3个月、术后6个月QOL评分均高于术前(均P<0.05)；ERAS组患者高于常规组(均P<0.05)。 结论ERAS理念用于进展期胃癌D2根治术中的效果良好，可缩短胃肠道功能恢复时间，降低术后并发症及复发率，并提高患者的生存质量，安全性较高，值得推广应用。