切实把握临床医学与ICD-10的关系

要使疾病相关分组系统在我国尽快推广使用就要提高ICD-10编码的准确率,编码人员必须加强临床医学知识的学习,结合ICD-10的编码原则,通过认真阅读病历再进行编码,临床医师也应了解ICD-10的分类轴心和规则,书写好病历.     

浅谈影响护理文件书写质量的原因及对策

随着《医疗事故处理条例》的实施及广大人民群众的法律意识的提高，医疗纠纷日渐上升，故护理文件书写客观、真实、及时、准确、完整，以及保存的完好性，是判断护理行为正确、及时、有效、安全的主要依据。然而，在实际工作中护理文件书写却是很不规范，笔者通过近年来护理文件书写质量检查，发现影响护理文件书写的原因诸多，现就原因进行分析，并实施相应对策。     

袁友文主任医师简介

后磨牙纵折是较为常见的牙体疾病，也是齿槽外科拔牙的主要适应症。笔者近一年来采用牙本质钉、光固化树脂和金属全冠治疗修复纵折后磨牙6例，近期疗效满意，报告如下。     

医生书写疾病诊断存在的问题及对编码的影响

医生书写疾病诊断名称是否正确,直接影响到编码的准确性;因此,不但要求编码员对医生书写疾病诊断有较强的判断能力,同时也要求医生掌握如何正确书写疾病诊断名称才能符合编码的要求.     

我院门诊处方书写调查分析

本文就我院门诊药房2005~2006年两年间的中、西药处方书写中易出现不规范情况做调查,对存在的问题进行分析,以期提高医师、药师的专业和法律意识。1资料和方法随机抽取我院2005~2006年门诊处方,其中,3 000张西药处方,2 000张中成药处方以及1 000张中药饮片处方。西药处方中包含     

量和单位的书写规则

一般情况下，统一用L（升）作为表示人体榆验组分浓度单位的分母，而不使用ml（毫升）、dl（分升）、mm^3（立方毫米）等作分母。但当涉及高精度微量测试的问题，强调测试样品为微升、毫升等时，可以用ml、μl等作分母。     

开发利用病案信息主动为临床服务

我院是一所“三甲”综合医院和医学院的教学医院,我院心血管内科和风湿内科被列为“211工程”的重点学科,故科研项目多,教学任务重。随着医院的发展,高新技术的运用,新科研成果的出现,总结研究使用病案越来越多;范围越来越广,要求越来越高。在新形势下,管好病案、把好病案质量关,积极开发和利用病案资源,主动为临床提供高质量的服务,是每一个病案管理人员应该面对和重视的问题。在实践中我们不断总结经验,收到一定的成效。     

书写护理记录应注意的几个问题

护理记录是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是医生诊断和治疗过程中的重要理论依据，它是临床护理工作中的重要医疗文件，也是在新的《医疗事故处理条例》实施的今天，病人接受治疗、护理的唯一法律证据。护理记录在一定程度上可以反映出一个医院的护理服务质量、学术及技术水平。因此，及时、准确、规范地书写护理记录能确保医院各项规章制度落到实处，减少或避免医疗护理纠纷的发生。     

985份病案质量检查分析

根据浙江省病历管理质控中心出台的住院病案质量检查评分表,对我院2003年4至12月九个月期间的住院病案随机抽检985份,探讨我院病历书写质量的现状、存在的问题,以及进一步提高病历质量的对策.