手术室差错事故多维管理控制体会

目的 :总结通过多维管理减少手术室差错事故的体会。方法 :加强教育 ,提高责任心 ;采取各种必要措施保证病人安全 ;认真执行查对制度 ,防止发生输血输液错误 :启用护理记录单 ,防止器械物品遗留体腔 ;严格无菌要求 ,减少切口感染。结果 :手术室差错事故明显减少。结论 :手术室可采用多维控制的模式降低差错事故发生率。     

导管截流夹在引流袋固定中的应用

临床工作中对术后置引流袋患者进行护理时，一般采用别针将引流袋固定或悬挂于患者床边。但患者在活动或引流量增多时易发生固定物脱落导致意外事故发生。鉴此，笔者采用一次性静脉营养输液袋上的截流夹固定引流袋或夹闭引流管，即在配完营养液后，取下导管截流夹，将引流袋挂于截流夹上然后夹在床单上；此外，还可用于拔除引流管前的关闭试验，如将截流夹置于胃管、T型管及导尿管等，以确定患者是否拔管。本方法具有就地取材、操作简单、固定牢固，经济实用的优点。     

可控飞行撞地——阿拉斯加成功的经验

背景可控飞行撞地是致命性商业飞行事故的主要原因，波音公司1987年到2004年国际航线的死亡人数38％是由可控飞行撞地造成的，有3631人丧生。为此，在过去的15年中，阿拉斯加航空安全处进行了许多航空安全整改措施，包括网上天气摄像，发展企业安全管理（设立奖励基金），向乘客宣传航空安全知识。本研究的目的在于评价这些措施对减少可控飞行撞地事故发生所产生的作用。     

浅谈组织飞行员体能训练的几点体会

航空兵部队担负着保卫祖国领空的神圣职责。近来战争表明航空军部队在战争中作用日益突出，对争取战争主动性、减少人员的伤亡甚至战争的胜利都起着越来越重要的作用。世界各国都非常重视航空兵部队的发展，武器装备更新越来越快，对飞行员的体能要求也越来越高。如何提高飞行员的体能，减少飞行事故，保障战备和训练要求，这对从事飞行员体能训练工作者提出了更大的挑战，现就这一问题谈几点体会。     

对实习护士发生差错事故的分析及对策

毕业实习是每一位护生都要经历的学习过程。在这个过程中，学生由被动干活变为主动工作，要经历许多磨练才能逐步成熟起来。在这个过程中学生经常会犯这样或那样的错误，小的错误在老师的监督及不断纠正过程中逐渐改进并最终成长为一名合格的临床护士，而有些错误的发生不仅造成了病人的死亡及损伤也毁了学生自己的名声，使学生在没有登上工作岗位之前就与护士这一职业失之交臂，     

确保安全的未来：安全管理系统的作用

从历史上看，总是围绕着通过调查飞机事故中得到的经验教训来改善航空安全，近来当人们认识到飞行事故原因中还有组织方面的因素时，努力的方向已转向发展安全管理系统上。安全管理系统是设计用来减少航空安全组织结构上的威胁或危险因素。系统地确定组织中的危险，收集与这些危险有关的数据，制订战略用以减少或消灭最严重的危险，并观察这些战略的效果，组织可以减少事故的发生。     

手术室护理安全管理体会

结合本院实际情况，建立手术室管理手册，健全和完善科室管理制度，加强制订目标管理，近年来无护理差错事故发生。 1手术室常规护理缺陷1．1接错患者特别是患者术前紧张及应用镇静剂后，不能正确回答问话，易发生接错或错放手术间。1．2手术体位安置方向有误体位安置不当导致压疮发生，约束带过紧或双上肢过度外展造成神经受压，衬垫不当影响患者循环呼吸。     

门诊药房差错及应对措施

随着我国医疗卫生事业的发展，医疗改革的不断深入，医院的药房也逐渐从传统的统一药品供应为主的工作模式转变为以患者为中心提供服务；探讨如何减少差错事故的发生是提高服务质量、防止纠纷的重要措施。门诊药房的药师，既要迅速调配药品，减少患者等候时间，又要准确服务不出差错，将正确的药品，发给正确的病人，交代正确的用法。这是一个环环相扣的过程，而这中间哪一个环节除了问题，都会导致差错发生，甚至造成严重后果。通过对本院2008至2009年度的已登记差错进行分析，差错类型分析如下：     

乌克兰四零八军区医院抢救切尔诺贝利核电站事故伤员的经验

切尔诺贝利核电站事故发生后,先后有30万左右的军人参加事故救援.本文介绍了乌克兰四零八军区医院对切尔诺贝利核电站事故伤员救治工作的任务.介绍了医疗救援三个阶段的时间划分、任务重点、兵力的投入及其结构组成.介绍了医院内部专门科室的建立、对受照剂量为0.25～0.50Gy的594例伤员健康状况的分析,其血液学改变的发生率随受照剂量增加而增多.介绍了参与救治工作医师们研究的主要内容,强调要考虑小剂量辐射对心血管系统和胃肠道的远期效应.根据救治工作的经验,分析了救治过程中存在的问题.     

用通用失误模式分析一起钴-60远距离治疗机误照事故

通用失误模式(generic error modeling)为美国核管会于上世纪90年代研制的一种用于核电厂操作人员的人误(human error)分析的一种方法。通用失误模式框架是人可靠性分析的一种方法，这个框架有各种分类法，典型的框架包括：行为形成网子(PSF)、失误机理、人失误事件(HFE)和不可接受结果及其相互之间关系。笔者使用通用失误模式框架分析一