2016年英国风湿病学会和英国风湿病卫生专业人员协会妊娠期和哺乳期处方用药指南解读——第一部分经典抗风湿药生物制剂和糖皮质激素

        许多风湿免疫病尤其是弥漫性结缔组织病如系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus,SLE）需要长期甚至终身使用抗风湿药治疗,母亲风湿病未控制妊娠易导致原发病加重和胎儿不良事件。以往由于缺乏妊娠及哺乳期用药安全性的数据,医生和（或）患者常由于担心药物对生育能力、胎儿及新生儿的影响,不适当停药以致原发病复发或用药期间不敢生育、哺乳。2016年英国风湿病学会（British Society for Rheumatology,BSR）和英国风湿病卫生专业人员协会（British Health Professionals in Rheumatology,BHPR）对常用抗风湿药在妊娠和哺乳期的安全性研究进行文献检索和系统综述,更新了妊娠期和哺乳期风湿病处方用药指南,内容包括经典抗风湿药、生物制剂及糖皮质激素（第一部分,见表1）和止痛药及其他应用于风湿病的药物（第二部分）。本文结合国内相关指南及推荐解读第一部分。     

抗突变型瓜氨酸波形蛋白抗体对类风湿关节炎患者一年关节影像学进展的预测价值

目的探讨抗突变型瓜氨酸波形蛋白(MCV)抗体对类风湿关节炎(RA)患者1年关节影像学进展的预测价值。方法选2014年11月至2018年7月中山大学孙逸仙纪念医院风湿免疫科门诊和住院的RA患者,收集患者的临床资料,包括基于C反应蛋白的28个关节疾病活动度评分(DAS28-CRP)等。检测患者抗MCV抗体等。随访1年,采用改良Sharp评分总分(mTSS)进行影像学评估。采用单因素或多因素logistic回归分析1年影像学进展的危险因素。结果共入选220例RA患者,其中171例(77.7%)患者抗MCV抗体阳性。与抗MCV抗体阴性者比,阳性者DAS28-CRP[3.8(2.4,5.0)比3.1(2.1,4.0),P=0.007]、出现功能障碍的比例[37例(21.6%)比4例(8.2%),P=0.033]、mTSS[11(2,27)分比4(1,10)分,P=0.005]、关节间隙狭窄评分[4(0,14)分比2(0,6)分,P=0.024]、关节侵蚀评分[5(1,18)分比3(0,5)分,P=0.003]均明显升高。随访1年后,66例(30.0%)RA患者出现关节影像学进展,基线抗MCV抗体阳性者出现影像学进展的比例明显高于阴性者[58例(33.9%)比8例(16.3%),P=0.018]。多因素logistic回归分析显示,基线抗MCV抗体阳性(OR=2.341,95%CI 1.002~5.469,P=0.049)是1年关节影像学进展的独立危险因素。结论基线抗MCV抗体阳性是RA患者1年关节影像学进展的预测因素,未来其不仅能作为RA诊断的补充指标,亦可用于RA病情评估及预测预后。     

类风湿关节炎滑膜活化T细胞核转录因子c4表达及其与血管生成的关系

目的探讨活化T细胞核转录因子c4(NFATc4)在类风湿关节炎(RA)滑膜血管生成中的作用。方法采用免疫组化单染及双染检测11例RA滑膜NFATc4、CD31及血管内皮细胞生长因子(VEGF),并与32例非RA滑膜组织(骨关节炎、创伤性关节炎及正常滑膜)对照,以滑膜微血管计数(MVC)及VEGF标志血管生成,并以DAS28-ESR表示RA病情活动度,评估NFATc4的表达并分析其与滑膜血管生成及病情活动度的关系。结果 RA滑膜衬里层及衬里下层均有NFATc4表达,尤其血管内皮细胞呈丰富表达;RA滑膜衬里层NFATc4表达高于正常滑膜衬里层(P<0.05),而与其他两组滑膜衬里层无统计学差异(P>0.05),RA滑膜衬里下层NFATc4的表达高于各组非RA滑膜衬里下层(P<0.05);RA滑膜衬里层、衬里下层NFATc4的表达与衬里下层MVC及VEGF表达呈正相关;RA滑膜血管内皮细胞NFATc4的表达与MVC呈正相关,但与衬里下层VEGF表达无明显相关;RA滑膜NFATc4衬里下层的表达与DAS28-ESR呈正相关。结论 NFATc4在RA滑膜表达上调,不仅与滑膜血管生成呈正相关,还与DAS28-ESR呈正相关,提示其可能参与RA滑膜血管生成过程。     

高频超声与病理学检测评价类风湿关节炎膝滑膜炎的相关性研究

目的 评价高频超声检测类风湿关节炎(RA)膝滑膜炎的效能.方法 95例活动期RA患者行高频彩色多普勒超声检测膝滑膜炎声像,其中51例评价膝病理滑膜炎指标,应用Spearman秩相关分析及受试者工作特征曲线(ROC)等分析临床、病理与高频超声滑膜炎指标的相关性.结果 超声滑膜厚度、彩色多普勒滑膜血流信号分别与病理滑膜炎积分、衬里层增生程度、衬里下层炎症浸润程度呈正相关(滑膜厚度:r值分别为0.438,0.424,0.368,血流信号:r值分别为0.357,0.377,0.347;P均＜0.05).比较病理轻、重度滑膜炎患者的临床滑膜炎指标,差异无统计学意义(均P＞0.05),而重度滑膜炎患者超声滑膜厚度[4.5(2.3～5.0) mm]及血流信号[1.0(1.0～2.0)]显著高于轻度滑膜炎患者[分别为2.4(2.0～2.8)mm,1.0(0～1.0),P=0.001,0.036].超声滑膜厚度≥3.9 mm时诊断重度滑膜炎的特异性为96.7％,敏感性为61.9％.结论 RA关节高频超声滑膜炎声像与滑膜炎病理表现相关并有助于判断病理滑膜炎的严重程度.     

免疫检查点抑制剂相关嗜酸性筋膜炎1例并文献复习

患者男, 58岁。诊断血管免疫母细胞T细胞性淋巴瘤, 使用程序性细胞死亡蛋白-1抑制剂卡瑞利珠单抗治疗6个月后出现颜面、四肢及躯干皮疹伴皮肤变硬, 双腕、肘和膝关节僵硬并功能受限, 外周血嗜酸性粒细胞明显增多(0.07×109/L升至3.3×109/L), 双前臂磁共振成像示皮下组织增厚, T2压脂序列(T2WI)示肌群间肌筋膜信号增高, 增强后明显强化。右前臂皮肤活检病理示, 筋膜层增厚及纤维化, 淋巴细胞、浆细胞和嗜酸性粒细胞浸润。最终诊断免疫检查点抑制剂(ICI)相关嗜酸性筋膜炎(EF), 予甲泼尼龙 40 mg/d+甲氨蝶呤10 mg/周+巴瑞替尼4 mg/d治疗1个月后, 患者皮肤肿胀硬化较前明显减轻, 关节功能改善, 外周血嗜酸性粒细胞降至正常(0.17×109/L)。ICI相关EF属少见的免疫治疗相关不良反应, 检索国外文献报道的20例EF患者, 结合本例共21例患者, 使用ICI至出现EF的中位时间12(8, 15)个月, 临床表现以皮肤受累(19例)、关节功能受限(11例)、肌痛/肌无力(9例)为主。16例患者外周血嗜酸性粒细胞增多, 17例患者经3(1, 8)个月的...