小儿心脏机械辅助循环设备的临床应用及选择

目的 探讨机械辅助循环设备在心力衰竭患儿中的临床使用及辅助方式的选择.方法 回顾性分析上海儿童医学中心2005年1月至2015年12月使用离心泵心室辅助(VAD)和体外膜肺氧合(ECMO)的临床资料及使用经验.共使用机械辅助设备60例,其中先天性心脏畸形手术后54例,暴发性心肌炎6例,所有患儿都因为循环功能衰竭或心律失常使用机械辅助.其中,使用VAD患儿32例(VAD组),ECMO支持26例(ECMO组),使用VAD后转为ECMO(VAD-ECMO组)2例.结果 VAD组机械辅助时间3～458 h,成功脱离支持22例,出院20例(62.50％);ECMO组辅助时间26～498 h,成功撤离的16例,出院14例(53.85％);VAD-ECMO组出院0例.60例患儿主要的死亡原因是出血(8例)和神经系统并发症(5例).左冠状动脉异常起源于肺动脉(ALCAPA)患儿是VAD组中最主要的病种,其存活率达81.82％(9/11).结论 心力衰竭患儿可以选择VAD和ECMO进行心脏功能支持.ALCAPA患儿使用VAD效果满意.各类畸形使用机械辅助循环的效果无明显差异.对于VAD和ECMO的选择,先天性心脏畸形患儿应根据其心脏畸形特点,左、右心室功能,呼吸功能及年龄因素来进行判断,同时应兼考虑并发症及医疗费用的问题;暴发性心肌炎的患儿以ECMO为宜.     

伴有一侧肺动脉发育不良的法洛四联症治疗策略初探

目的探讨伴有一侧肺动脉发育不良(UHPA)的法洛四联症(TOF)的外科治疗方法。方法回顾性分析本院2006年1月到2013年12月41例接受一期根治,8例接受分期根治的伴有UHPA的TOF(UHPA-TOF)患者资料,术后定期随访心脏彩超和CT,采用SPSS 19.0软件统计分析,定量资料采用单因素方差分析,率的比较采用卡方检验,死亡的风险因素分析采用COX回归分析。结果 41例患者行一期根治术,6例死亡,生存率85%,随访(50±33)月,肺血失衡得以纠正27例,肺血失衡未加重8例; 8例患者行分期根治术,1例死亡,生存率86%,随访(28±22)月,肺血失衡未加重1例,肺血失衡加重6例; COX回归分析发现体外循环时间、阻断时间、肺动脉指数以及手术方法均为非死亡的独立风险因素(P0.05),肺动脉指数在100～150 mm~2/m~2时根治手术与姑息手术的治疗效果无统计学差异(P0.05),随访发现单片法远期患侧肺动脉发育更佳,患侧肺动脉再狭窄率高达47%。结论 UHPA-TOF患者,当肺动脉指数≥100 mm~2/m~2建议行一期根治术,同期采用单片法行患侧肺动脉补片扩大术可取得较好的治疗效果;反之,则建议行分期根治术,同期患侧肺动脉不予扩大。患侧肺动脉再狭窄是远期主要并发症,须密切随访,必要时给予干预。     

单心室患者辅助循环设备的研究与应用进展

单心室由于其特殊的病理生理特点,一直是心脏外科治疗的难点之一,其术后低心排血量引起的心力衰竭是影响其生存率的重要问题之一。机械辅助支持(mechanical circulatory support,MCS)是治疗心力衰竭的有效手段,可以帮助患者渡过单心室术后短期低心排血量恢复,也可以进行长期辅助循环治疗慢性心力衰竭或过渡到心脏移植,有效挽救患者生命,但单心室辅助循环的成功率明显低于双心室的心力衰竭患者。我们总结了现在可用于单心室辅助循环支持的MCS装置和其单心室辅助的临床效果,并介绍针对功能性单心室特点正在研发或实验阶段的各种单心室辅助循环设备。     

双联抗血小板治疗不增加老年人OPCABG出血并发症

目的 评价术前联合应用氯吡格雷和阿司匹林抗血小板治疗对老年患者(65岁及以上)非体外循环冠状动脉旁路移植术(off pump coronary artery bypass grafting,OPCABG) 围术期出血并发症的影响.方法 回顾性总结分析276例年龄在65~83岁的OPCABG病人的临床资料,根据术前抗血小板治疗情况,分为联合应用阿司匹林+氯吡格雷组(AC 组)216例,单纯应用阿司匹林组(A组)60例.比较两组患者术前临床基本资料,术中、术后情况;记录各组患者术中手术出血量,术后胸腔引流量、血液制品使用量.通过多元线性回归和逐步回归模型分析与手术出血量相关的因素.结果 两组术前临床资料中AC组比A组年龄稍小,AC组比A组血小板计数少,AC组比A组凝血指标稍短,但血小板计数和凝血指标均在正常范围内,其他因素差异无统计学意义(P>0.05).两组术中、术后均无严重并发症,无手术死亡.与A组相比,AC组的手术中血浆用量少(P=0.000),术中血小板用量多(P=0.013).两组手术时间、术中移植血管数、术中失血量、红细胞用量无差异.术后情况,与A组相比,AC组引流总时间长(P=0.002),术后住院天数要短(P=0.005).两组在术后机械通气时间、24小时红细胞用量,24小时血浆用量,24小时血小板用量,24小时引流量,总引流量,术后总血浆,术后总血小板用量,术后ICU时间方面差异无统计学意义(P>0.05).多元线性回归以及逐步回归模型分析,抗血小板治疗类型因素对术中失血量(r=-0.044,P=0.996)无显著相关性.手术时间因素与术中出血量低度相关 (r=0.262,P=0.000).结论 65岁及以上患者OPCABG术前联合应用阿司匹林+氯吡格雷与单独应用阿司匹林治疗相比不增加手术出血量、术后引流量,术后血制品用量,不增加手术出血并发症.     

新生儿先天性心脏病术后延迟关胸的切口护理

目的探讨新生儿先天性心脏病术后延迟关胸的切口护理经验。方法对先天性心脏病术后延迟关胸的112例新生儿的切口进行护理,(1)关胸前,对无红肿渗液切口采用银离子敷料覆盖;有渗液、红肿切口采用含有银离子的汇涵术泰液体清洗。(2)关胸后,对干燥、无红肿渗液的切口选用银离子敷料覆盖;有红肿或伴渗液切口使用含有硝酸银的汇涵术泰清洗创面;有感染、渗出量大的切口用藻酸盐类敷料进行填充。结果本组112例新生儿无因切口感染引起全身感染或死亡。结论根据先天性心脏病术后延迟关胸新生儿的切口情况,合理采用银离子敷料和藻酸盐水胶敷料可有效防治切口感染,从而提高切口的愈合。     

室间隔完整型肺动脉闭锁手术治疗的个体化方案

目的 总结室间隔完整型肺动脉闭锁(pulmonary atresia with intact ventricular septum,PA/IVS)的个体化手术方案.方法 回顾2004年5月至2012年5月,共收治72例PA/IVS患儿(婴),生后1天～5.2岁.平均(1.3±0.6)岁;三尖瓣(TV)中到重度反流58例;均行急诊或亚急诊手术.首次就诊非体外循环下单纯行BT分流术(A组)16例;体外循环下行肺动脉瓣切开后跨瓣补片术加或不加BT分流术(B组)33例;镶嵌治疗方法,闭式肺动脉瓣口的疏通术加或不加BT分流术(C组)22例.其中有16例已完成二期手术.结果 术后死亡10例(13.9％),其中行体外循环下行肺动脉流出道的疏通再加BT术者6例,镶嵌治疗者2例.术后随访,超声检查显示肺动脉瓣的跨瓣压差15～39 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),平均(23±5)mm Hg;三尖瓣反流明显改善,中度反流11例,轻到中度13例,其余均为轻度.术后随访2～5年,8例双心室修补,5例中度的三尖瓣反流加重到重度,右心室严重的发育不良者已行1 1/2心室修补,2例分别完成了单纯BDG和Fontan术.结论 PA/IVS的治疗方法中体肺动脉分流术(MBTS)是常用的姑息手术方法,首次就诊镶嵌治疗方法优于传统的体外循环方法纠治,随访三尖瓣的Z值和右心室发育情况决定双室修补、1 1/2心室或Fontan术.     

婴幼儿先天性气管狭窄合并先天性心脏病一期手术纠治

目的总结婴幼儿先天性气管狭窄伴先心病一期纠治经验和效果。方法回顾性分析2012年我院收治的12例先天性气管狭窄合并先心病患儿的临床资料。患儿平均年龄15.75月,平均体重9.38 kg。所有病例均在浅低温或中低温体外循环下行先心病纠治术,同时行气管成形术。结果所有患儿手术均成功,其中10例采用Slide气管成形法,2例采用端端吻合法。术后并发症包括肺炎4例,气道分泌物增多5例,气道高反应4例,肉芽组织生长3例,其中2例最终呼吸衰竭死亡;其余患者术后恢复良好。结论小儿先天性气管狭窄的处理仍较困难,Slide手术方法是目前处理主气管狭窄的最佳手术方式,特别适合于长段和弥漫性气管狭窄的患者。但是,先天性气管狭窄患者的治疗仍需要以气管成形手术为中心的综合治疗。     

电解质紊乱与心律失常

许多电解质在细胞跨膜动作电位中起重要作用。电解质紊乱可改变心脏的离子电流动力学,根据变化可以促进心律失常或抗心律失常作用。本文回顾了电解质紊乱的致病机制、电生理改变、心电图表现和临床后果。     

肠和肾血氧饱和度能较好预测小儿先天性心脏病术后急性肾损伤

目的：研究脑、肠、肾区域血氧饱和度（rSO₂）预测小儿先天性心脏病术后急性肾损伤（AKI）发生的价值。方法：选择2020年1—12月在上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心进行体外循环先天性心脏病纠治术、体重大于2.5?kg且年龄在1岁及以下的患儿57例。采用近红外光谱连续监测患儿术后48?h内脑、肠、肾rSO₂。比较AKI组与非AKI组,以及发生与未发生2级及以上AKI患儿脑、肠、肾rSO₂的变化差异,并采用ROC曲线分析肠、肾rSO₂对术后发生AKI及严重程度的预测价值。结果：57例患儿中,38例（66.7%）发生AKI,其中AKI 1级18例（47.4%）,AKI 2级9例（23.7%）,AKI 3级11例（28.9%）,AKI总发生率约为66.7%。AKI组与非AKI组脑rSO₂的变化差异无统计学意义（F=0.012,P>0.05）,但AKI组肠rSO₂和肾rSO₂明显低于非AKI组（F=5.017和5.003,均P<0.05）。发生与未发生2级及以上AKI患儿脑rSO₂的变化差异无统计学意义（F=0.311,P>0.05）,但发生2级及以上AKI患儿肠rSO₂和肾rSO₂均低于未发生2级及以上AKI患儿（F=6.431和14.139,均P<0.05）。对术后AKI的预测效能进行分析发现,24?h内肠rSO₂的诊断效能较好,其中术后3?h肠rSO₂诊断AKI的曲线下面积（AUC）为0.823,以术后3?h肠rSO₂低于85%预测AKI的敏感度为66.7%、特异度为89.5%;24~48?h肾rSO₂的诊断效能较好,其中术后31?h肾rSO₂诊断AKI的AUC为0.918,以术后31?h肾rSO₂低于84%预测AKI的敏感度为72.2%、特异度为84.2%。对术后发生2级及以上AKI的预测效能进行分析发现,24?h内肠rSO₂的诊断效能较好,其中术后3?h肠rSO₂诊断2级及以上AKI的AUC为0.829,以术后3?h肠rSO₂低于84%预测2级及以上AKI的敏感度为62.2%、特异度为90.0%;24~48?h肾rSO₂的诊断效能较好,其中术后34?h肾rSO₂诊断2级及以上AKI的AUC为0.826,以术后34?h肾rSO₂低于71%预测2级及以上AKI的敏感度为91.9%、特异度为55.0%。结论：肠、肾rSO₂不仅对术后AKI发生有较好的预测作用,同时对AKI的严重程度也有较好的预测效能。     

先天性心脏病外科治疗中国专家共识(四):室间隔完整型肺动脉闭锁

室间隔完整型肺动脉闭锁(pulmonary atresia with intact ventricular septum,PA/IVS)是一种少见的紫绀型先天性心脏病,占先天性心脏病的1%~3%[1]。PA/IVS的病理解剖包括肺动脉瓣的完全梗阻、发育不良且发育程度不等的右心室及三尖瓣、伴或不伴冠状动脉畸形。该病自然病死率极高,如果不进行药物治疗和手术干预,患儿2周内死亡率达50%,6个月内死亡率为85%。鉴于PA/IVS病理解剖的复杂性和多样性,其治疗方法尚有争议。为了相对规范PA/IVS的外科治疗策略,我们结合文献提供的循证资料和专家意见,制定该专家共识。