动脉内溶栓治疗急性脑梗死的疗效观察

目的 探讨动脉内溶栓治疗急性脑梗死(ACI)的疗效.方法 对15例ACI患者采用股动脉插管行动脉注射尿激酶溶栓治疗,并在治疗前后分别行DSA检查;治疗前、治疗后2 h、48 h、15 d及30 d分别采用欧洲卒中量表(ESS)、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)及Barthel指数(BI)进行评分及疗效评定.结果 溶栓后12例闭塞侧大脑中动脉完全再通.溶栓后各时间点ESS、NIHSS和BI评分较治疗前显著改善(P<0.05～0.01);基本痊愈8例,显效5例,显效率86.7%.未见明显不良反应.结论 动脉内尿激酶溶栓是治疗ACI的有效方法.     

多模式MRI指导下不同时间窗脑梗死静脉溶栓血管再通临床研究

目的探讨多模式磁共振(MRI)指导下不同时间窗脑梗死rt-PA静脉溶栓后血管再通情况及其对预后的影响。方法收集发病12h内脑梗死患者行头颅MRI检查,符合静脉溶栓标准126例,治疗前MRA显示血管TIMI分级≤2分患者95例,其中4.5h组64例,4.5~12h组31例,观察两组患者血管再通的情况,分析血管再通与预后的关系。结果治疗后24h复查MRA显示4.5h组再通42例(42/64,65.62%),4.5~12h组19例(19/31,61.29%),两组患者再通率差异无统计学意义;血管再通与梗死部位有关,颈内动脉再通1例(1/5,20%);大脑中动脉M1段再通6例(6/12,50%);M2段及分支再通45例(45/61,73.77%);椎基底动脉再通9例(9/17,52.94%);血管再通组和未通组90d NIHSS评分及临床结局有显著性差异。3例症状性脑出血,治疗前NIHSS评分平均16分,TIMI分级均0级,患者平均年龄75±3.6岁,大于总体平均年龄69±10.2岁(P0.05)。结论多模式MRI指导下的脑梗死将时间窗扩大到12h内静脉溶栓治疗安全有效,血管再通良好;血管早期再通可改善临床预后,血管再通的情况将来可作为监测预后的指标;症状性脑出血更可能发生于高龄、血管闭塞严重病情较重的患者。     

经颅多普勒超声脑缺血溶栓分级与阿替普酶静脉溶栓治疗急性前循环不同大动脉闭塞性脑梗死预后相关性研究

目的探讨分析经颅多普勒超声脑缺血溶栓分级与静脉溶栓治疗急性前循环不同大动脉闭塞性脑梗死患者血管再通评价与预后的相关性研究。方法选择急性前循环大动脉闭塞性脑梗死患者,对符合静脉溶栓者给予阿替普酶静脉溶栓治疗,分别于溶栓前及溶栓后24 h行床旁经颅多普勒超声(transcranial Doppler,TCD)检查并记录脑缺血溶栓分级(thrombolysis in brain ischemia,TIBI)。采用美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)评分记录患者临床神经功能缺损,3个月随访时采用改良Rankin量表(modified Rankin Scale,m RS)评分评估患者预后,分析前循环不同大血管闭塞性脑梗死患者静脉溶栓前后血管再通情况及患者3个月预后。结果共入选46例患者,其中颈内动脉(internal carotid artery,ICA)闭塞患者19例,大脑中动脉(middle cerebral artery,MCA)闭塞患者27例。溶栓前与溶栓后24 h TCD监测TIBI分级提示血管再通者,ICA闭塞组5.26%,MCA闭塞组55.56%。ICA闭塞组与MCA闭塞组比较,MCA闭塞组90 d随访生活自理及良好预后的比例均高于ICA闭塞组,死亡率低于ICA闭塞组,而两组间溶栓后的症状性颅内出血发生率差异无显著性。结论急性前循环大动脉闭塞性脑梗死经静脉溶栓治疗后可获得血管再通,尤其是MCA闭塞患者;溶栓前后TIBI血流分级变化可反映大动脉血管再通情况,且有助于判断患者临床预后。     

3D ASL-DWI与FLAIR-DWI双MISMATCH技术对不明发病时间急性脑梗死患者再灌注治疗评估

目的探讨3. 0T磁共振三维动脉自旋标记成像(3D ASL)结合弥散加权成像(DWI)、液体衰减翻转恢复(FLAIR)序列扫描对不明发病时间急性缺血性脑梗死患者的应用价值。方法选取我院就诊的不明时间窗的急性前循环脑梗死患者30例,行DWI、FLAIR、3D ASL、磁共振血管成像(MRA)扫描。30例患者同时满足3D ASL灌注减低区/DWI高信号区 1. 2且FLAIR在相应的DWI高信号区未显影,对其中MRA发现有大血管闭塞的20例患者行静脉溶栓后的血管内治疗(桥接治疗,血管均达到m TICI分级2b/3级再通)。同时连续选取明确时间窗内(4. 5 h)急性脑梗死再灌注治疗的患者45例,其中单纯静脉溶栓16例,桥接治疗29例(血管均达到2b/3级再通)。比较各组治疗前及治疗后24 h NIHSS评分、两组90 d mRS评分及颅内出血的发生率。结果不明时间窗组与明确时间窗组治疗前后NIHSS评分比较有显著性差异(P 0. 05)。90 d mRS比较无显著性差异(P 0. 05)。不明时间窗组桥接治疗颅内出血1例,明确时间窗组静脉溶栓颅内出血1例。结论 3D ASL-DWI与FLAIR-DWI双不匹配技术可作为不明发病时间急性脑梗死患者再灌注治疗的有效评估手段。     

动脉溶栓与静脉溶栓治疗急性脑梗死的有效性和安全性

目的 观察动脉溶栓与静脉溶栓治疗急性脑梗死(ACI)的疗效和安全性.方法 对65例ACI患者随机分为两组:(1)动脉溶栓组21例,应用尿激酶25～50万U经股动脉选择性动脉溶栓治疗;(2)静脉溶栓组44例,应用尿激酶150万U行静脉溶栓治疗.分别于溶栓前、后不同时间行欧洲卒中量表(ESS)评分.分别于溶栓前和溶栓后6 h、3 d、7 d测定凝血酶(TT)、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(FIB).溶栓后24 h复查头颅CT.结果 (1)动脉溶栓组溶栓后2 h、6 h、24 h、3 d ESS评分高于静脉溶栓组(均P＜0.05).(2)动脉溶栓组总有效率为95.1%,残疾率为4.9%.静脉溶栓组总有效率为90.91%,残疾率为9.09%;两组1个月时总有效率相比差异无显著性,但静脉溶栓组致残率(9.09%)明显高于动脉溶栓组(4.9%)(P＜0.01).(3)脑血管造影结果:动脉溶栓组溶栓后完全再通61.9%,部分再通23.8%,血管总再通率为85.7%.(4)凝血指标:溶栓后6 h、3 d、7 d TT与PT静脉溶栓组较动脉溶栓组明显延长(均P＜0.05);6 h、3 Dfib明显下降(P＜0.05).(5)动脉溶栓组中梗死灶内出血3例,静脉溶栓组中脑实质内出血4例.结论 动、静脉溶栓治疗ACI均有较好的疗效和相对安全性.动脉溶栓显著改善神经功能缺损症状,减轻残疾,早期疗效优于静脉溶栓组.     

尿激酶静脉溶栓后早期血管再闭塞的原因分析

目的 探讨尿激酶静脉溶栓后早期血管再闭塞的原因.方法 对16例大脑中动脉闭塞后应用尿激酶静脉溶栓的患者,治疗前行经颅多普勒(TCD)及颈动脉超声检查,溶栓治疗开始后行TCD监测并且持续2h,如溶栓后2～24h内临床症状恶化而头颅CT无脑出血,则再次行TCD检查,溶栓前及溶栓后24h内行NIHSS评分.结果 尿激酶静脉溶栓2h后,血管再通率为68.8%,早期血管再闭塞率为18.8%,溶栓前NIHSS评分＞16分及合并同侧颅外颈动脉高度狭窄为再闭塞的预测因素.结论 溶栓前脑梗死的严重程度及合并同侧颅外颈动脉严重狭窄能预测尿激酶静脉溶栓后早期血管再闭塞.     

应用Trevo ProVue支架取栓治疗前循环脑动脉急性闭塞的初步经验

目的探讨应用Trevo ProVue支架对前循环脑动脉急性闭塞进行支架取栓治疗的安全性及有效性。方法回顾本中心13例采用Trevo ProVue支架取栓治疗前循环脑动脉急性闭塞患者的临床资料。应用改良脑梗死溶栓(modified thrombolysis in cerebral infarction,mTICI)分级评估闭塞血管再通情况,比较患者术前及术后24 h美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)评分。并于术后90 d进行临床随访,采用改良Rankin量表(modified Rankin scale,mRS)评分评估患者独立生活情况。结果 13例患者中,术后即刻8例获得mTICI分级2b～3级再通,4例mTICI分级2a级再通,1例血管无法开通mTICI分级0级。患者入院时NIHSS评分15.0(9.5～21.0)分,术后24 h NIHSS评分7.0(5.5～16.0)分,比较差异具有统计学意义(t=2.38,P=0.035)。90 d临床随访,mRS评分0～2分6例(46.15%),3分2例,4分2例,5分1例,6分(死亡)2例。结论应用Trevo ProVue支架取栓治疗前循环脑动脉急性闭塞是安全、有效的。     

动静脉溶栓治疗急性脑梗死对比研究

目的比较选择性动脉溶栓与静脉溶栓的临床效果。方法将发病4.5h以内的急性脑梗死患者随机分为选择性动脉溶栓组和静脉溶栓组,分别在靶动脉血管闭塞点注药(阿替普酶20~30mg)或外周静脉给药(阿替普酶9mg/kg),并用DSA或CTA判断血管再通率及记录欧洲卒中量表评分(ESS)。结果动脉溶栓组溶栓后2h、24h、3dESS评分均明显高于静脉溶栓组,差异有统计学意义(P0.05);溶栓后7d、14d、1个月时ESS评分2组比较差异无统计学意义。但静脉溶栓组致残率为8%,动脉溶栓组为4.76%,差异有统计学意义(P0.05)。结论对于急性脑梗死,动脉溶栓的血管再通率虽高但远期疗效并不优于静脉溶栓,动静脉联合溶栓是急性脑梗死的治疗方向。     

急性前循环脑梗死静脉溶栓患者TIBI分级与血管再通和预后的相关性研究

目的静脉溶栓期间利用经颅多普勒超声(TCD)监测脑缺血溶栓血流(thrombolysis in brain ischemia,TIBI)分级,评估急性前循环脑梗死患者静脉溶栓治疗效果,血管再通情况及预后。方法选择急性前循脑梗死行阿替普酶静脉溶栓治疗的患者,于溶栓开始时行TCD监测并记录病变血管TIBI分级。发病72 h内患者通过头部磁共振血管成像(MRA)或复查TCD评价血管再通情况,比较TIBI分级与血管再通的相关性。采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分记录患者溶栓前及溶栓后24 h临床神经功能缺损,3 m随访时采用改良Rankin量表(mRS)评分评估预后,分析前循环脑梗死患者静脉溶栓时血管情况与神经功能缺损程度、短期改善程度、血管再通情况及3 m预后的关系。结果溶栓时TIBI分级与24 h NIHSS评分均呈负相关关系(r=-0.407,P=0.005)。TIBI分级、基线NIHSS评分、早期神经功能改善、血管再通是90 d良好预后的独立预测因素(TIBI分级:OR2.147,95%CI,1.332~3.460,P=0.002;基线NIHSS评分:OR0.876,95%CI,0.774~0.992,P=0.037;早期神经功能改善:OR11.917,95%CI,2.826~50.246,P=0.01;血管再通:OR 8.95%CI,1.65~38.79,P=0.01)。结论急性前循环脑梗死患者阿替普酶静脉溶栓治疗时TIBI血流分级,能够有效反映溶栓治疗效果并有助于判断预后,TIBI分级越高患者预后越好,是静脉溶栓患者血管评估的重要手段。     

急性脑梗死患者阿替普酶静脉溶栓的疗效及出血性转化影响因素分析

目的研究阿替普酶(rt-PA)静脉溶栓治疗急性脑梗死(ACI)的疗效,并分析静脉溶栓后出血性转化(HT)的影响因素。方法选择发病在6h以内的ACI患者174例,根据治疗方法的不同分为静脉溶栓和常规治疗两组,比较两组治疗前和治疗后24h、14d美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分,90d后改良Rankin量表(m RS)评分的变化,并记录不良反应;比较静脉溶栓组有无出血并发症患者之间的影响因素,多因素回归分析确定溶栓后HT的独立危险因素。结果 1静脉溶栓组溶栓后24h、14d NIHSS评分较溶栓前明显降低(P0.05),常规治疗组治疗后24 h、14 d NHISS评分与溶栓前比较,差异无统计学意义(P0.05),治疗后同一时间点比较静脉溶栓组的NHISS评分均低于常规治疗组(P0.05);2静脉溶栓组患者90d后预后良好率高于常规治疗组(58.4%vs42.3%,2=4.423,P0.05)。两组之间死亡率差异没有统计学意义(12.5%vs19.2%,2=1.487,P0.05;3多因素回归分析显示治疗前NHISS评分(OR:1.517,1.2142.261,P0.05)、心房颤动病史(OR:1.431,1.2792.041,P0.05)是溶栓后HT的独立危险因素。结论rt-PA静脉溶栓对发病6h内的ACI患者的疗效优于常规治疗;治疗前NHISS评分、有心房颤动病史是影响溶栓后HT的独立危险因素。     

重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗急性脑梗死的疗效观察

目的 探讨重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓治疗急性脑梗死(ACI)的疗效及安全性.方法 将发病<3 h的ACI患者30例分为rt-PA组与对照组;在给予常规脑梗死药物治疗的基础上,rt-PA组给予rt-PA静脉溶栓治疗,对照组给予奥扎格雷钠治疗.治疗前后分别采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)及Barthel指数(BI)评价并比较两组的疗效及安全性.结果 两组治疗后NIHSS评分较治疗前明显改善,rt-PA组较对照组改善更显著(P<0.05～0.01);治疗21 d时rt-PA组显效率(80%)及BI≥95分的比率(40%)显著高于对照组(20%,0)(均P<0.01);两组病死率、继发性脑出血及血管再闭塞发生率的差异无统计学意义.结论 ACI发病3 h内给予rt-PA静脉溶栓治疗较奥扎格雷钠更有效,且相对安全.     

阿替普酶静脉溶栓治疗急性脑梗死的疗效及安全性

目的研究重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)静脉给药溶栓治疗急性脑梗死的临床效果。方法回顾性分析发病在4.5h内,具有溶栓指征的急性脑梗死患者105例,其中对照组56例仅给予抗血小板聚集、调脂稳定斑块等常规治疗方案,观察组49例给予rt-PA静脉溶栓治疗,24h后若无明显出血,开始给予脑梗死常规治疗。比较2组治疗后90d美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)评分、Barthel指数(BI)评分及改良Rankin量表(mRS)评分改善情况,以评价rt-PA治疗急性脑梗死临床疗效。结果 2组治疗前NIHSS评分差异无统计学意义(P0.05),观察组溶栓后2h、24h、7d时NIHSS评分显著低于对照组(P0.05);观察组90d时mRS评分显示预后良好的患者较对照组明显增多,2组比较差异有统计学意义(P0.05);与对照组比较,观察组90d时Barthel指数评分明显升高(P0.05)。虽然观察组总体出血事件较对照组增高(P0.05);但2组症状性脑出血比较差异无统计学意义(P0.05)。结论发病4.5h以内,静脉给予rt-PA溶栓治疗急性脑梗死具有显著的临床疗效,且安全性较高,值得临床推广应用。     

The hemodynamic status within 24?h after intravenous thrombolysis predicts infarct growth in acute ischemic stroke

A rapid and complete recanalization of the occluded artery is the ideal goal when intravenous (IV) recombinant tissue plasminogen activator (rt-PA) is administrated to patients with acute ischemic stroke, i.e., limiting the ongoing ischemia to achieve a better outcome. We explored the effect of complete versus partial recanalization of the occluded intracranial artery after IV thrombolysis on the infarct growth and evaluated the functional impact. Using diffusion-weighted (DWI) volumetric measurements before rt-PA administration (DWI(1)) and 24?h later (DWI(2)), we calculated the infarct growth in 36 consecutive patients with ischemic stroke treated with IV rt-PA, with the formula DWI(2)/DWI(1). Recanalization of the affected artery was assessed by transcranial Doppler (TCD) and magnetic resonance angiography (MRA) within 24?h of stroke onset. Three patients were eliminated from the analysis; 33?patients were fully analyzed (men: n?=?23; mean (SD) age: 72.4?±?16?years; time from stroke onset to rt-PA: 179?±?54?min; mean NIHSS score at admission: 17). Patients achieving full recanalization by TCD had a smaller infarct growth, compared to those who had a partial or persistent occlusion after thrombolysis: 1.86 versus 2.91 (P?=?0.017). This difference was not significant using MRA criteria: 2.01 versus 2.69 (P?=?0.193). In the regression analysis, complete recanalization by TCD was an independent predictor of infarct growth (P?=?0.045). Thus, complete recanalization measured by TCD within 24?h of IV thrombolysis was independently associated with smaller infarct growth.     

成人脑静脉系统血栓形成病因及治疗初探

目的 研究脑静脉系统血栓形成(CVST)的病因及治疗。方法 对1985年1月至2001年12月经血管造影、手术、DSA与MRA综合确诊的CVST病人86例进行临床分析。结果 未发现明确病因者40例,发现可能病因者46例:其中围产期9例,感冒史8例,偏头痛8例,高血压伴血脂异常8例,口服避孕药6例,外伤手术3例,溃疡性结肠炎2例,单纯缺血性贫血1例,白塞氏病1例。经抗凝、溶栓治疗,痊愈35例,显效18例,好转24例,死亡5例,自动出院4例。结论 CVST可能的病因出现多样化;溃疡性结肠炎及孕高症延误治疗会导致CVST,应引起注意。治疗以抗凝和静脉内溶栓为主,抗凝治疗有效且相对安全;溶栓药物和剂量还需进一步探讨。     

缺血性卒中患者静脉rt-PA溶栓治疗的性别差异及其相关因素分析

目的 探讨急性缺血性卒中患者重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator, rt-PA）静脉溶栓治疗性别反应性差异及其可能影响因素。 方法 搜集2012至2013年江苏省临床卒中中心包括南京、徐州和扬州地区,6家三级医院神经内科住 院的急性缺血性卒中发病6 h内,行rt-PA静脉溶栓病例,回顾性分析其不同性别之间的基线危险因素, 溶栓后颅内出血、卒中并发症发生率、神经功能及预后的差异,并分析不同性别患者溶栓后10～14 d 对神经功能产生重要影响的可能相关因素。 结果 本研究共入组289例患者,其中女性111例,男性178例。女性组平均发病年龄,女性组年龄 ≥75岁比率,既往有心房颤动、高血压病史,血小板计数、球蛋白、高密度胆固醇、D-二聚体方面等凝 血水平,溶栓前平均收缩压水平,心源性栓塞性卒中发生率等高于男性组;在既往吸烟、饮酒史,大 动脉粥样硬化性卒中发生率,颅内外磁共振血管造影或计算机断层扫描血管造影术提示的血管内 轻度狭窄率低于男性组;而两组在既往脑血管事件、糖尿病病史,血管内无狭窄率、中度及重度狭窄 率等方面未见明显性别差异。女性在入院时、溶栓后24 h内及10～14 d时神经功能缺损评分、格拉 斯哥昏迷评分、意识受累程度、颅内出血发生率、卒中相关并发症发生率（尤其心血管相关事件发生 率）均高于男性组,24 h内及溶栓后10～14 d神经功能缺损评分下降程度低于男性。而24 h内、溶栓后 10～14 d症状性脑出血及死亡发生率未见显著性别差异。分别对女性组及男性组发病10～14 d神经功 能缺损评分进行线性相关分析,发现入院神经功能缺损评分、早期神经功能改善（24 h内神经功能 缺损评分下降≥8分或24 h神经功能缺损评分为0或1分）、溶栓后10～14 d症状性脑出血发生、既往心 房颤动病史、基线高密度胆固醇水平与女性患者溶栓后10～14 d神经功能相关。同时,入院神经功能 缺损评分、24 h较入院神经功能缺损评分的改善程度,溶栓后10～14 d症状性脑出血发生,发病距离 溶栓时间≤180 mi n发生率与男性患者溶栓后10～14 d神经功能相关。 结论 在本研究中,女性卒中患者溶栓后神经功能获益不如男性,与入院高密度胆固醇水平、入院 神经功能缺损评分、溶栓后24 h内神经功能改善程度、溶栓后症状性脑出血发生、既往有心房颤动病 史等因素相关。     

高龄急性脑梗死患者阿替普酶静脉溶栓有效性、安全性及预后影响因素分析

目的 探讨高龄急性脑梗死患者接受阿替普酶静脉溶栓治疗有效性、安全性和临床预后的影响 因素。 方法 前瞻性连续纳入江苏省苏北人民医院2016年9月-2018年9月收治入院进行阿替普酶静脉溶 栓治疗的急性脑梗死患者，按照年龄将患者分为年龄≥80岁组和年龄＜80岁组。比较两组患者入院 时、溶栓24 h NIHSS评分，6个月mRS评分及死亡率，观察两组溶栓相关出血转化、症状性颅内出血及 肺部感染的发生情况。应用多因素Logistic回归分析观察所有患者静脉溶栓预后的独立影响因素。 结果 最终共纳入患者119例，男性69例（58.0%），年龄范围46～94岁，平均70.12±10.55岁，入院 NIHSS评分4～38分。其中年龄≥80岁患者29例，年龄＜80岁患者90例。静脉溶栓后，两组患者溶栓 24 h NIHSS评分较入院时均明显降低（均P＜0.05），两组治疗24 h NIHSS评分比较差异无统计学意义； 两组的出血转化、症状性颅内出血、肺部感染、6个月预后良好及死亡率比较，差异均无统计学意义。 多因素Logistic回归分析显示，入院到静脉溶栓时间、入院时NIHSS评分及肺部感染是脑梗死静脉溶 栓6个月预后的独立危险因素（P＜0.05），高龄不是影响预后的因素（P＞0.05）。 结论 高龄急性脑梗死患者静脉溶栓治疗安全有效，未增加颅内出血转化风险、死亡率及不良预 后。入院到静脉溶栓时间、入院时NIHSS评分及肺部感染是急性脑梗死患者静脉溶栓6个月预后不良 的独立危险因素。     

急性脑梗死病人溶栓前后缺血半暗带相对弥散系数的变化及意义

目的探索急性脑梗死(ACI)病人溶栓前后缺血半暗带(IP)相对表观弥散系数(rADC)的变化及意义。方法按照PWI/DWI错配原理入选具有IP的ACI病人60例,随机分为实验组及对照组各30例,分别给予动脉介入溶栓及静脉溶栓。根据DWI异常信号的高低选取梗死核心区、核心区边缘、梗死核心区与边缘之间、梗死区外周4个点,并测量手术前后4点的rADC。用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)进行神经功能评分,并将术后NIHSS评分及住院时间与rADC进行相关性分析。结果术前两组病人以上4点的rADC均无统计学差异(P>0.05);rADC从梗死核心区到梗死区外周呈单调递增。除梗死核心区外,术后实验组其余3点的rADC均高于对照组(均P<0.05)。两组的并发症发生率无统计学差异(均P>0.05);实验组的NIHSS评分及住院时间均少或短于对照组(P=0.016,P=0.000)。术后rADC与NIHSS评分及住院时间均呈显著负相关性(均P=0.000)。结论 IP区的rADC越高代表脑细胞生命力越强,rADC可量化评价溶栓的疗效且表明动脉介入溶栓效果优于静脉溶栓。     

Evaluation of cerebral arterial and venous system in tuberculous meningitis

Background

Central nervous system infection especially pyogenic results in cerebral venous sinus thrombosis. Tuberculous meningitis (TBM) although associated with infarctions but there is no comprehensive study evaluating the role of CVST contributing in infarction.