三级垂直管理模式下医院-社区中心糖尿病健康管理体系构建体会

目的通过分析余杭区第五人民医院三级垂直管理模式下医院-社区卫生服务中心糖尿病健康管理体系的构建和实践应用效果,为慢性病管理提供新模式。方法回顾性分析三级垂直网络内医院-社区卫生服务中心糖尿病健康管理体系的构建背景、构建内容和构建方法。结果规范化管理1年后,社区糖尿病患者复诊率、双向转诊率及患者满意度上升明显;患者糖尿病相关知识、自我管理能力及空腹血糖满意率变化明显。结论三级垂直网络内医院-社区卫生服务中心糖尿病健康管理体系的构建符合国家新医改精神,余杭区第五人民医院区域内优质资源的垂直管理形成了社区卫生服务慢性病管理的新模式。     

桃浦镇糖尿病患者“医院—社区一体化管理”三年效果评价

目的:对上海桃浦镇社区糖尿病"医院—社区一体化管理"效果进行评价。方法:成立社区糖尿病一体化管理工作团队,建立患者管理档案,进行患者教育及并发症筛查,开放社区与二级医院的双向转诊,干预时间为3年。结果:管理后患者的空腹血糖、糖化血红蛋白、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白控制情况均有明显改善,前后比较差异有统计学意义(P<0.01)。患者血糖监测率及并发症筛查率明显提高(P<0.01)。结论:"医院—社区一体化管理模式"使糖尿病患者血糖控制率得到改善,并发症筛查率及患者治疗的依从性明显提高。     

社区随访与评估门诊结合在社区糖尿病规范化管理中的作用探讨

目的探讨社区随访与评估门诊结合在社区糖尿病防治效果的影响。方法选取200例社区2型糖尿病患者为研究对象,实行门诊就医干预治疗与社区医师随访相结合的模式,对比患者门诊干预治疗及随访前与1年后患者各项指标对比。结果实行社区随访与评估门诊结合规范化管理后,社区糖尿病患者对糖尿病相关知识了解程度对比规范化管理之前有明显提高,差异具有统计学意义(P<0.05);遵医配合行为明显改善,规范管理前后对比差异具有统计学意义(P<0.05);体质指数、收缩压、舒张压、糖化血红蛋白等指标均较规范化管理前有显著改善,差异有统计学意义(P<0.05)。结论实行社区随访与评估门诊相结合的规范化管理模式对糖尿病患者各方面(病情理解程度、遵医行为、身体指标)都有显著地改善,提高了社区糖尿病管理的水平,对社区糖尿病的防治具有较好的效果,值得推广。     

糖尿病患者的社区系统化管理探讨

本文通过对目前糖尿病社区信息化管理、糖尿病医院-社区-体化管理方法,以及自我管理、群体管理、知己管理的形式、内容、效果的阐述,说明建立糖尿病社区综合管理模式,对糖尿病患者及高危人群进行系统化管理,合理利用社区卫生服务资源,提高社区糖尿病防治的深度,是做好糖尿病2、3级预防的有效措施。     

1+1+1签约模式下家庭医生服务对社区慢性心力衰竭患者管理模式研究

目的比较"1+1+1"签约模式下医院-社区联合双向管理模式与常规社区管理模式对于改善慢性心力衰竭(CHF)患者预后效果差异,为CHF的综合管理提供新的思路。方法选取本社区中纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级为Ⅱ～Ⅳ级CHF患者168例,由家庭医生告知其"1+1+1"组合签约事宜,由患者根据自身意愿自主决定是否接受签约,以接受"1+1+1"组合签约的86例患者为联合管理组,未接受"1+1+1"组合签约的82例患者为常规管理组。分别按照联合管理模式和慢性病常规管理方法进行管理。比较2组患者在管理前后的生活质量。结果管理前,联合管理组与常规管理组患者的简明健康调查问卷(SF-36)各项目得分差异均无统计学意义(P均>0.05)。经过12个月的管理后,联合管理组的SF-36各项目得分均高于常规管理组(P均<0.05)。管理前,2组患者对于疾病自我管理认识不足,经过1年规范化的管理,联合管理组患者在适量运动、饮食控制、按时服药、定时称体质量、测尿量比例显著高于常规管理组,差异均有统计学意义(P均<0.05)。结论 "1+1+1"签约模式下医院-社区联合双向管理模式相比于传统的社区慢病管理模式可有效改善CHF的管理效果,对于CHF的防治有重要意义。     

糖尿病患者社区医院规范化管理的疗效观察

目的观察糖尿病患者在社区医院门诊规范化管理、治疗前后代谢指标控制情况的变化,探索适合我国国情的糖尿病管理模式。方法门诊糖尿病患者134例,进行糖尿病健康教育,测定血糖、C肽、血脂等指标后制定综合性治疗方案。患者在社区医院接受规范化管理、治疗并自我监测血糖。3个月后复查上述指标,记录血糖监测次数与费用,结果进行统计、分析。结果经过3个月社区医院的规范化管理,患者空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白较入组时分别下降13%、18%和14%,差异有显著性（P〈0.01）。患者三酰甘油、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇均明显下降（P〈0.01）。血糖监测次数与出组糖化血红蛋白之间呈负相关（r=0.465,P〈0.01）。结论社区医院规范化管理糖尿病患者临床效果显著,患者血糖、血脂明显下降,提示社区全方位规范化糖尿病管理模式具有现实可行性。     

社区家庭医生责任制双向转诊模式的探索与实践

目的:探讨社区家庭医生责任制双向转诊模式的实施效果,为进一步有效提高双向转诊率提出合理化建议。方法:选择2011年1月—2011年10月太原市某社区卫生服务中心由患者家庭医生开具转诊单向其对口支援的三级医院上转的内科患者50例为观察组,选取该社区无签约家庭医生由普通社区全科医生上转的内科患者50例为对照组,采用自行设计的双向转诊满意度调查问卷调查两组患者对双向转诊的满意度,评价以家庭医生为纽带、实施双向转诊的效果。结果:观察组患者较对照组患者对双向转诊的总体满意度高(t=11.81,P<0.01),差异有统计学意义;观察组对社区医务人员技术水平的认可度与服务态度、药物使用的便利情况得分高于对照组(P<0.01),差异有统计学意义。但观察组与对照组患者对医保因素、社区医疗环境的认可度得分差异无统计学意义(P>0.05)。结论:实施基于家庭医生责任制的双向转诊模式可提高患者对社区卫生服务机构的医疗技术水平与服务态度的认可度,提高药物使用的便利度,为患者提供了连续性的健康管理服务,有利于双向转诊的实施;而进一步健全相关政策法规是促进双向转诊有效实施的重要保障。     

全-专联合模式下农村社区家庭医生对2型糖尿病优化管理的实践与评估

目的：探讨全-专联合模式下家庭医生对2型糖尿病优化管理的实践与效果评估。方法：在马陆镇实施全-专联合模式对社区2型糖尿病患者进行优化管理,评估全-专联合优化管理模式对入组患者管理前后的临床指标效果、区域医疗协作情况、家庭医生服务能力和患者满意度变化的情况。结果：在全-专联合模式下管理12个月后,患者临床管理效果提升显著,区域医疗协作机制建立,家庭医生服务能力明显提升,患者满意度明显提升。结论：全-专联合模式对社区2型糖尿病优化管理提升了慢性病管理质量,梳理明确了社区与三级医院之间的分级诊疗内容与秩序,推动了社区家庭医生制服务的发展,提升了社区卫生服务的内涵。     

社区2型糖尿病患者转诊模式探讨

通过探讨家庭医生责任制模式下的双向转诊对社区2型糖尿病管理的交互作用,推广双向转诊,从而减轻综合性医院的医疗压力,合理分流患者,促进医疗卫生资源的优化配置。目前双向转诊运行不畅的重要原因仍以社区居民缺乏对社区卫生服务中心的认可及有效的监管机制为主。只有理顺上下级医疗机构的经济关系,明确各自职能,形成利益共同体,实现优势互补,并予以完善的社区服务医疗保险、收费制度等配套措施,加强设施、人员建设,才能真正实现“小病在社区,大病进医院”。     

二甲医院儿科双向转诊平台建设的研究

目的建立一套适合基层二甲医院与市级三甲医院儿科的高效便捷的双向平台转诊体系。方法采用专题小组讨论法,对双向转诊评价指标体系共三项一级指标、10项二级指标、25项三级指标指标进行评分、筛选并计算权重。结果经过专题小组讨论,总共筛选出一级指标3项、二级指标10项、三级指标20项,淘汰三级指标5项,包括每千人全科医生数、医护陪同转诊、健康档案建档率和管理、专科医生与全科医生交流平台、医院与社区管理者交流等五项三级指标。结论双向转诊制度是今后我国卫生改革与发展的方向性问题,儿科就诊困难由来已久,建立和完善双向转诊平台体系,评估考核指标,可以促进双向转诊工作的有效完成,解决儿科转诊困难的问题。     

医院-社区综合管理模式对高血压患者服药依从性及血压控制效果的影响

目的通过建立医院．社区综合管理模式。提高患者在生活方式、血压监测、药物选择、服药依从性等方面的认知,并对其血压进行干预,提高血压控制效果及血压达标率,改善患者的生存质量;并将医院-社区双向管理模式向其他医院、社区推广。方法通过自行设计的血压监测的认知与依从性量表,首先了解东莞市石排镇1745名高血压患者的基本情况,随机抽取500名患者作为干预组,指导调整生活方式、血压监测、合理选药、加强服用药物的依从性;剩余高血压患者作为对照组,不做任何干预;定期每半月对两组血压情况、服药情况进行详细记录。随访1年,重新对血压进行评价,并对血压控制效果进行比较。结果经过医院-社区综合管理模式的干预,干预组患者在生活方式的调整、血压监测、药物选择、服药依从性等方面的认知明显提高,血压控制效果及血压达标率较前明显增高。结论通过医院-社区综合管理模式,能够提高患者在生活方式、血压监测、选择药物、服药依从性等方面的认知,明显提高患者血压控制效果及血压达标率,有效改善患者的生存质量;医院-社区综合管理模式在高血压病防治中值得向基层医院、社区推广应用。     

基于家庭医生制的社区糖尿病管理模式效果分析

目的：分析家庭医生制服务下糖尿病管理模式对社区糖尿病患者血糖相关指标的影响。方法：选取2012年10月－2013年10月中心在管2型糖尿病患者930人,与签约家庭医生的520人作为管理组,提供家庭医生团队管理,未与签约家庭医生的410人为对照组,以常规慢性病管理方式管理。结果：管理1年后,签约组糖尿病患者血糖、糖化血红蛋白、低密度脂蛋白、血压值和体重指数优于对照组,且差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：基于家庭医生制服务的社区糖尿病管理模式对社区糖尿病患者血糖控制相关指标管理有效,对提高糖尿病社区管理有积极作用。     

基层医院团队管理模式对糖尿病患者治疗效果的影响

目的探讨基层医院团队管理模式对糖尿病患者治疗效果的影响。方法由内分泌科医师、内分泌科护师、社区护士、运动师、营养师、眼科医师、心理咨询师、检验师等为主组成糖尿病患者管理团队,明确每位队员的职责。随机将320例患者分为团队管理组(160例)和对照组(160例),对团队管理组患者实施1年团队管理模式和个性化的健康教育方案,对照组实施常规管理方式。结果实施团队管理后患者空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白等血糖代谢指标较对照组患者明显降低(P<0.05)。结论对糖尿病患者实施团队管理和科学的健康教育可降低血糖代谢指标值,提高治疗效果。     

社区卫生服务机构双向转诊模式的探讨

全国卫生工作会议后，卫生部已在全国推广双向转诊制度的举措，受到了社会各界的广泛关注。实际双向转诊工作已在我市实行了一段时间，并没有达到预想的效果，更没有实现“小病在社区，大病在医院”医疗服务格局。医院在双向转诊工作方面也已探索了几年，通过一段时间的工作和学习，并借鉴了国内其它各地的先进经验，逐步探索出自己医院的双向转诊渠道，指定专人负责双向转诊工作，设立专线电话，实行24小时连续服务；制定了具体双向转诊实施方案，明确服务流程，确保服务的连续性。医院坚持无缝式连续治疗管理的原则，建立起有效、畅通的上转、下转渠道，为病人提供整体性，持续性医疗照护。     

糖尿病患者医院、社区互动护理模式的建立及运行效果评价

目的评价糖尿病（DM）患者医院社区互动护理模式的建立及运行效果。方法对列入管理的180例DM患者DM知识、自我护理能力、DM代谢各种自控指标、生活满意度进行管理前后的评估,同时根据评估情况进行个性化健康管理。结果管理前后患者的自我护理能力,DM知识知晓率及总评分,DM代谢自控指标、生活满意度均有明显提高（P〈0．01—0．001）。结论糖尿病患者医院、社区互动护理模式的健康管理的实施,能有效改善被管理人员的整体健康状况和生活质量。     

三级医院与社区卫生服务机构双向转诊的实践与体会

目的:了解三级医院与社区卫生服务机构双向转诊中存在的问题并探讨其解决方法。方法:选取2012年1月—2012年6月山西医科大学第二医院与其对口支援的社区卫生服务机构双向转诊的患者(上转241例,下转78例)为研究对象,通过问卷调查了解双向转诊中存在的主要问题。双向转诊工作由山西医科大学第二医院的社区卫生服务指导中心负责。结果:患者对双向转诊的总体满意度得分为(57.91±9.53)分,总体满意度水平不高。上转患者的满意度得分、对社区医务人员技术水平的认可度高于下转患者(P<0.01);但下转患者对药物和医保使用便利情况的得分高于上转患者(P<0.01),差异有统计学意义。上、下转诊患者对三级医院的技术水平、社区医疗环境的认可度差异无统计学意义(P>0.05)。结论:三级医院与社区卫生服务机构双向转诊呈现上转容易下转难的现象,主要与双向转诊制度不健全、患者对社区卫生服务机构的医疗技术水平认可度低、医保和药物的区域性限制等因素有关。因此,健全相关政策法规、完善社区卫生指导中心的双向转诊职能、建立三级医院与社区卫生服务机构良性互动机制是落实双向转诊的关键。     

社区综合干预防治糖尿病的研究和实践探讨

目的分析评价社区综合干预对于糖尿病的防治的效果和意义,探索分析糖尿病的社区综合管理模式。方法对本社区59例糖尿病患者采取了非药物治疗的综合干预措施,对糖尿病患者进行健康教育,注重对患者饮食以及运动量的有效管理,定期对患者进行随访和用药指导。结果对糖尿病患者干预之后,59例患者的餐后2h血糖、空腹血糖、糖尿病知识知晓率、运动参与率等都比干预之前有较好的改善,同时患者服用糖尿病药物的月均费用较干预之前有所下降,其差异具有显著的统计学意义。结论社区综合干预对于糖尿病的防治有着比较好的效果,能够减轻患者的经济负担,提升患者的生存质量,因此社区综合防治的管理模式可以在临床上进行推广应用。     

2型糖尿病社区规范化管理的效果评价

目的分析和探讨在社区中对2型糖尿病进行规范化管理的方法,提高社区糖尿病患者血糖、血压、血脂控制的达标率,提高糖尿病患者相关知识知晓率和治疗的依从性。方法对所管辖社区中心入选的80例2型糖尿病患者进行系统管理,开展定期随访18个月。结果进行规范化管理后,糖尿病患者的空腹血糖、餐后2 h血糖、血压、糖化血红蛋白、血脂控制达标率、糖尿病知识知晓率,对治疗的依从性等观察指标均有不同程度的改善,差异有统计学差异(均P<0.05)。结论对糖尿病进行社区规范化管理,有利于提高糖尿病患者血糖、血压、血脂控制达标率。     

城市社区高血压双向转诊临床路径的现代研究进展

<正>近年来,许多城市在推行高血压双向转诊制度做了不少有益的尝试和探索,为进一步发挥高血压双向转诊工作有效开展,本文就目前我国城市社区高血压双向转诊临床路径的现代研究进展做一综述。1城市社区双向转诊的相关内容何谓双向转诊?双向转诊即社区卫生机构遇到本身无法救治的患者,即根据病情将其转到条件便利且具备相应治疗条件的医院去,待     

英国糖尿病社区管理模式与某区管理现状的对比研究

目的探讨英国糖尿病社区管理模式与下城区管理现状的对比情况。方法通过查找下城区卫生系统对糖尿病管理的最新资料,对下城区20个社区卫生服务站查阅日常工作记录、翻阅健康档案,对下城区各个社区卫生服务中心的30位社区医师和100例糖尿病患者的问卷调查和深入访谈,获得能够反映真实现状的第一手数据资料,进行概括和分析,系统地总结和归纳下城区对糖尿病患者的管理现状;然后对下城区赴英学习社区卫生服务管理的12名医师进行座谈调查,并查找国内外关于英国糖尿病管理的相关资料,结合赴英国学习期间在82 LILLIE ROAD SURGERY、Ashville Surgery、Park Medical Centre、Holland Park Surgery、Brook Green Medical Center几家社区诊所对糖尿病患者的居家管理的现状的认识,对英国糖尿病社区居家管理模式进行分析和总结;另外取下城区2012年糖尿病患者随机分组,每组100例,对照组采用下城区社区管理模式,实验组采用英国糖尿病社区居家管理模式。结果英国糖尿病社区管理模式下糖尿病患者血糖水平得到了良好的控制,下城区社区管理模式下部分糖尿病患者血糖水平得到了较好的控制,但仍有部分患者血糖水平控制效果不佳。两组患者血糖水平对比存在明显差异性,具有统计学意义(P<0.05)。结论英国糖尿病社区管理模式较下城区社区管理模式效果明显更好,我区医药卫生部门积极的总结英国糖尿病社区管理模式的优点融入我区糖尿病社区管理中,以期推动我区糖尿病社区管理的发展。