社区中老年人多重慢病健康管理服务路径研究

多重慢病已成为慢性病发展的重要特征,对中老年人健康产生了严重的危害,也对慢性病健康管理提出了新的挑战。我国现有的慢性病管理实践缺乏对多重慢病的指导意见与干预方案。本研究通过文献研究法、专题小组讨论法初步拟定服务路径。在此基础上,通过专家咨询法对已构建的服务路径进行评价和修订,最终研究编制了以行为改变技术为核心的社区中老年人多重慢病健康管理服务路径。该路径对多重慢病健康管理的实施主体、服务的流程（包括健康监测、评估和干预内容）进行了路径优化,为基层医疗卫生机构服务人员开展多重慢病健康管理提供了理论和实践指导。     

健康体检后续服务-慢病管理的方法与探讨

目的探讨健康体检后续服务-慢病管理的方法.方法通过对长沙市某大型单位2008年~2009年连续两年体检均在本中心完成的人员进行为期1年慢病管理为例,以2008年为管理前对照组,包括建立健康信息网络档案、管理分级、制定个性化健康管理方案.管理后以生活方式改变、血压达标率、血糖、血脂等指标评估管理效果.结果通过1年的慢病管理,参加健康管理者的整体血压、血糖水平有明显的下降,吸烟、饮酒减少,运动量增加,其它评价指标如体重、血脂等均得到明显改善,差异具有统计学意义.结论健康体检后续服务-慢病管理效果显著,通过管理能有效减少各种慢病可变危险因素,慢病管理的方法值得推广.     

1995～2004年我院慢性非传染性疾病收治情况分析

目的了解1995~2004年慢性非传染性疾病(慢病)的收治情况,并提出干预措施及防治对策。方法采用回顾性资料分析法,对柳州市工人医院10年间收治的慢病病人资料进行分析。结果收治人数呈逐年上升之势。慢病病种以高血压、冠心病、脑血管意外为前三位。结论慢性病已成为威胁人类健康的主要病种。应以社区为基础,以健康教育和健康促进为主要手段,开展慢病综合防治。     

鞍山市立山区社区慢病管理影响因素分析

鞍山市自2010年开展社区健康服务以来,社区慢病管理（主要是高血压、糖尿病的社区防治管理）一直是社区健康服务六位一体的其中一项重要服务,立山区的社区慢病管理是以立山区卫生局（慢病管理机构）一立山区卫生防疫站慢病科（慢病管理督导机构）一社区卫生服务中心形成技术指导、管理网络,依托社区卫生服务中心,面向社区人群,按照《全国慢性病综合防控示范区工作实施方案》开展社区慢病管理工作。目前,立山区社区卫生服务中心已发展到7家,覆盖范围为整个立山辖区,社区卫生服务中心在网点建设上已经很完善,     

健康共同体模式下慢病签约管理服务信息化支撑体系研究

在健康共同体模式基础上,以慢病管理为突破口,以签约服务为抓手,构建慢病签约管理服务信息化支撑体系,推进分级诊疗及家庭医生签约、医药分家、支付制度改革等重大医疗卫生改革政策的实施,具有一定创新性。     

儿童专科互联网医院慢病管理服务模式的构建及探索

 目的 探索符合儿童专科医院特色的互联网医院慢病管理服务模式。方法 通过分析复旦大学附属儿科医院互联网医院2020年运行指标,阐述互联网医院在儿童专科慢病管理中的作用。结果 复旦儿科互联网医院目前已开通22个临床科室,登记医师数量334人,占全院医师总量的71.2%。累计诊疗39 782人次,包括37 722人次免费问诊咨询,其中慢病咨询17 861人次。医保患儿占19%,外地患儿占52%。患者满意度达到96.4%。结论 我们构建了一种基于互联网医院的、以线下专科为管理主体的线上线下全流程互动的专科慢病服务模式,方便了专科专病患儿的随访,提高了慢病患者的随访依从性,有助于专科的慢病管理。     

重视老年健康管理科学应对老龄化挑战

老年健康管理是以预防和控制老年疾病发生与发展、提高生命质量为目的,针对老年人群体及个体进行生活方式相关危险因素的干预及慢病防治,是实现中国健康老龄化的关键.目前,我国人口老龄化快速发展,未富先老、慢病高发、医疗服务需求庞大.2015年我国老年人已达2.12亿,60%~70%老年人均患有2~5种慢性疾病,我国慢病死亡数占总死亡数的86.6%,但我国老年医疗服务总体满足率很低,仅为15.9%,究其原因为我国老年医学学科地位弱化,缺乏先进健康管理理念是制约老年医学发展和人才培养的关键所在.     

基于健康档案的区域卫生信息平台-慢病管理技术路径和应用研究

目研究了基于健康档案区域卫生信息平台的慢病管理技术路径,以及利用区域慢病业务平台对慢病患者提供区域一体化协同服务模式,实现区域健康管理业务联动,解决信息隔离、服务孤立等问题,为基于区域卫生信息平台的慢病管理模式提供了有益的探索。     

社区高血压签约患者参与慢病健康管理的影响因素研究

背景　目前基层慢病健康管理中,患者总体参与度不高或被动（甚至被迫）接受健康管理,管理质量差强人意。目的　探索社区高血压签约患者参与慢病健康管理的影响因素,以期为下一步家庭医生签约慢病健康管理工作中调整健康管理的服务手段和激活患者参与健康管理的干预路径提供参考依据,提高患者参与健康管理的能动性及潜力,从而提升基层医疗机构慢病管理质量。方法　2018年9月-2019年3月,在成都市武侯区13家社区卫生服务中心中采用分层抽样法选取具有可比性的3家机构,分别是晋阳、火南、华兴社区卫生服务中心。在其高血压签约患者系统中,根据患者建档编号随机各选取120例患者作为调查对象。采用自制的《高血压签约患者参与慢病健康管理现状及影响因素的调查表》对调查对象进行问卷调查。问卷主要包括高血压签约患者的基本资料、患者参与慢病健康管理的可能影响因素。结果　共发放问卷360份,回收有效问卷349份,有效回收率为96.9%。不同性别患者参与慢病健康管理意愿比较,差异无统计学意义（P>0.05）;不同年龄、高血压病程、婚姻状况、居住方式、家庭人均月收入、子女情况、特殊家庭情况、高血压诊断分级、目前工作状况、焦虑程度、小区内设置健康宣传栏情况、小区内开展健康讲座情况、患者接到健康教育宣传单情况、辖区有无主题公园/街道情况、辖区有无健身室或运动场地情况、对高血压知晓情况、健康满意程度、高血压治疗期望患者参与慢病健康管理意愿比较,差异有统计学意义（P<0.05）。结论　影响高血压签约患者参与慢病健康管理的因素有年龄、高血压病程、高血压诊断分级、目前工作状况、焦虑程度及个人家庭因素（婚姻状况、居住方式、家庭人均月收入、子女情况、特殊家庭情况）、社区健康支持因素（小区内设置健康宣传栏情况、小区内开展健康讲座情况、患者接到健康教育宣传单情况、辖区有无主题公园/街道情况、辖区有无健身室或运动场地情况）、个人健康素养水平（对高血压知晓情况、健康满意程度、高血压治疗期望）,要想激活患者能动性,提升慢病管理质量,一方面需要基层医疗机构以健康教育为抓手提高患者健康素养,另一方面还需要社会各界的支持,包括社会保障、社区建设及医疗服务提供体系等。     

深圳市颐康园社区健康服务中心慢病管理团队建设的探讨

本研究以深圳市宝安区西乡人民医院颐康园社区健康服务中心为研究现场,对社区健康服务中心慢病管理团队的服务模式、工作职责、工作流程和运行机制等进行探索,以规范社区卫生服务内涵管理,全面落实社区基本医疗和公共卫生服务功能,使社区慢病患者能够得到可及、连续和综合的社区卫生服务.     

慢性病健康管理模式在社区居家养老服务中的应用

目的：通过把慢性病健康管理模式应用于社区居家养老服务中心的养老服务实践中,为探索一条老年慢性病健康管理的新模式提供参考。方法建立慢性病健康管理小组,利用社区居家养老服务中心的管理平台实施慢性病健康管理服务。对比慢性病健康管理实施前、后社区老年人慢性病管理和服务情况,以及慢性病健康管理实施后与社区卫生服务中心在服务上的差异。结果社区居家养老服务中心在老年慢性病健康管理前、后比较,服务内容实施得到明显提高（P＜0．01）,慢性病管理的满意度增加39．66％;在慢性病管理率和控制率上均优于社区卫生服务中心（ P＜0．01）。结论慢性病健康管理模式应用在社区居家养老服务中心的平台上,可为社区老年人提供更全面、具体、高效的慢性病健康管理服务,探索出一条老年人慢性病健康管理应用的新模式。     

城市社区慢性非传染性疾病综合防控建设示范

目的通过城市慢性非传染性疾病综合防治示范社区建设探索以社区为平台,社区卫生服务机构适宜技术用于控制城市社区慢性非传染性疾病发生发展,促进社区参与和提高健康管理水平。方法利用社区卫生服务可及性、连续性、家庭医生服务模式,以社区为基础的一级教育、二级随访、三级治疗分级干预流程和网络;进行信息化条件下社区病例综合管理。结果50～60岁中老年人健康体检结论回顾性评价居民生物危险因素降低了2．87％,其中高血压发生降低了10．99％：高血糖发生降低了2．48％;高血压、糖尿病慢性病新发病例筛查登记下降了17．1％;问卷调查自我血压水平知晓率达到80．4％。结论慢性病的发生和快速发展有效控制除环境因素和生活方式改变外,基层社区卫生服务机构的干预能力是重要的因素,社区的参与配合能够使慢病防控工作做到实处。     

健康管理平台在家庭医生制服务中的应用

本中心采用以信息技术为支撑的新型健康管理平台,基于居民健康档案、家庭医生以及其他医疗业务数据的同步,对社区人群提供健康服务管理、传染病管理和预警、慢病管理、治未病管理、疾病监控、转诊指导等服务,更好地开展适合上海的家庭医生制服务,与社区人群包括楼宇员工、学校学生、社区居民建立起更加人性化、个性化、可及性的健康服务责任制管理模式。     

通过健康教育提高社区居民对生活方式疾病行为危险因素的知晓率

目的：在社区范围内针对生活方式疾病的行为危险因素开展以健康教育为主的综合干预，为社区慢性病综合防治提供依据。方法：使用北京市统一编制的“行为危险因素监测与行为健康问卷调查表”进行定量调查，对中关村社区人群分层典型随机抽样调查，然后通过一年的社区干预，评估社区居民生活方式相关疾病行为危险因素知晓率的提高水平，并进行统计学分析。结果：中关村社区卫生服务中心及下属社区卫生服务站工作人员通过健康教育等社区综合干预手段，使社区内居民生活方式疾病行为危险因素知晓率和干预前相比有了明显提高（P〈0．05）。结论：以健康教育为主的社区综合干预手段能够显著提高居民生活方式相关疾病行为危险因素知晓率。     

路径化管理模式对脑梗死干预疗效的观察与探索

目的通过6年对社区干预管理脑梗死患者的疗效观察,探索社区路径化干预管理模式。方法建立干预组织、人员培训、风险评估、分级预防、依据路径书实行健康宣教、生活方式管理、药物干预、生物风险指标定期监测。结果干预后健康知识知晓率、“三低”饮食率和运动达标率显著提高,干预后血压、血脂、血小板聚集率、纤维蛋白原、血糖水平有明显改善（P〈0．05）。结论路径化管理模式可使慢性病管理规范化、标准化,可有效提高慢性病干预的质量和效率,节省医疗支出,便于慢性病管理的可循环、可持续推广。     

健康管理服务在慢性非传染性疾病防控中的作用

对慢性非传染性疾病（慢性病）进行健康管理,不仅可以提高患者的生活质量,而且可以降低医疗费用。通过“零级预防”对健康人群及慢性病高风险因素人群实施评估和有效干预、对慢性病实施规范管理和控制,健康管理在慢性病防控中具有不可替代的作用。综合性医院利用强大的资源优势,应建立慢性非传染性疾病管理基地,提供以规范化诊疗为基础,以生活方式干预为重点,以密切医患关系为纽带的全方位慢性非传染性疾病管理服务。     

慢病管理对慢性乙型肝炎治疗效果的评价

目的观察慢病管理对慢性乙肝治疗的干预效果。方法将180例慢性乙肝患者随机分为观察组90例和对照组90例。对观察组进行慢痛管理干预,对照组未进行干预。采用疾病认知、依从性、生活方式测定量表对患者进行评价。结果观察组干预后疾病认知度、治疗依从性及生活方式积分较干预前明显提高,干预前后比较差异有统计学意义（P〈0．01）;干预后积分与对照组比较,差异有统计学意义（P〈0．05）。时照组干预前后治疗依从性评分比较,差异有统计学意义（P〈0．05）,疾病认知度及生活方式积分观察前后比较,差异无统计学意义（P〉0．05）。结论实施慢病管理干预可以提高乙肝患者对乙肝的认知度及治疗依从性,改善不良的生活方式。     

国外经典慢性病管理模式对我国慢性病管理的启示

随着城镇化加快、生活方式变化及全球人口老龄化,慢性病带来的危害日益严重。慢性病的服务提供是卫生服务系统的难题之一,而慢性病管理模式为其创设了一个新的框架。本文主要介绍慢性病照护模式、慢性病自我管理计划和创新型慢性病照护框架3种国外经典慢性病管理模式,从特点、应用效果、局限性等方面进行比较,发现其核心要素包括多方协同、连续性服务、患者自我管理、循证决策、信息技术支持等。以上经验为我国的慢性病管理工作提供了新思路：建立政府主导、多元协同的管理制度,以家庭医生签约服务为“抓手”提高服务连续性,借力智慧医疗并强化患者赋能等,以期取得更好的慢性病管理效果。     

互联网+“两卡制”在社区慢性病管理中的应用

目的探讨互联网+“两卡制”对社区慢性病管理效果的影响。方法选取铜陵市阳光社区卫生服务中心参与2018年1月至2019年3月社区慢性病管理1 603位居民为研究对象,比较“两卡制”开展前后慢性病控制率、规范管理率、控制率。阳光社区卫生服务中心本级及下辖4所卫生服务站点医务人员参与“两卡制”满意度问卷调查。结果2019年第1季度与2018年第4季度相比,慢性病健康管理率有所上升,但差异无统计学意义（P>0.05）。2019年第1季度慢性病管理率、控制率较2018年第4季度相比明显下降:高血压规范管理率由67.78%下降至26.28%（χ2=479.97,P < 0.01）、控制率由90.39%下降至72.66%（χ2=143.40,P < 0.01）;糖尿病规范管理率由63.64%下降至26.05%（χ2=124.60,P < 0.01）、控制率由52.39%下降至39.74%（χ2=14.03,P < 0.01）。慢性病管理得分与总管理人数呈正相关:高血压患者管理得分与高血压患者管理人数正相关（r=0.992,P < 0.01）;糖尿病患者管理得分与糖尿病患者管理人数正相关（r=0.881,P < 0.05）。慢性病管理得分与规范管理率或规范管理人数均不存在相关性（P>0.05）。基层医务工作人员对“两卡制”不满意率为73.47%。对“两卡制”最满意的是求真务实,对两卡制最不满意的是手机、平板应用程序操作繁琐以及工分制。结论“两卡制”的实施具有里程碑式的意义,改变了基层慢性病档案管理造假的现象,为将来公共卫生管理提供了真实依据。“两卡制”对医疗服务质量的持续改进效果以及能否增强基层医疗服务实力仍需进一步观察和评价。     

．NET框架TC／S结构社区慢病信息管理系统设计与实现

随着社会的发展。非传染性慢性疾病日趋增多,慢性病防治已刻不容缓,目前社区卫生服务逐渐成为慢病综合防治的最佳平台。实现对慢病患者信息的管理可以提高社区服务中心慢病服务的质量,加快分析和预测慢病发展的规律,为最终采取有效防治措施提供科学依据。主要研究基于．NET平台三层C／S结构的社区患慢病者信息系统。旨在提高社区工作人员和疾控中心的工作效率。