妇科护理记录单书写缺陷分析及对策

护理记录单是病案的一部分，是护理文书书写的重要内容，是允许复印的法律依据。随着《医疗事故处理条例》的贯彻实施，举证倒置的启用，护理记录单的重要性日益显现，本文查找了妇科住院病人护理记录单中存在的缺陷并进行分析，总结原因，制订对策，旨在提高护理记录单的书写质量。     

护理记录单书写缺陷及对策分析

护理记录是护理人员在医疗护理过程中对患者的病情观察和实施护理措施的具体体现及其结果的客观记录。《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）明确指出：患者有权复印护理记录单，并做为医疗文件归档保存。因此，护理记录单无论在临床医疗、护理科研、教学上，还是在法律上，书写必须及时、准确、科学、真实、完整、规范。目前全国没有统一的书写标准，自2002年9月1日起实施《条例》后，我院开始书写护理记录，但经多次质控检查，发现护理记录单中存在着一系列的书写缺陷，针对这些缺陷，笔者采取了相应的对策，效果良好，现将其总结如下。     

如何书写一般护理记录单及注意事项

1 护理记录单的改进 护理记录是护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映,它不仅是衡量护理质量、提供诊疗的依据,同时也是<医疗事故处理条例>所规定的法庭证据.我院自2003年6月起开始试行一种新的护理表格形式,即一般护理记录单.一般患者护理记录是对一般患者住院期间护理过程的客观记录,内容包括患者姓名、科别、住院病历号、床位号、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等.     

对如何提高护理记录单书写质量方法的探讨

护理记录单是医疗、护理、教学和科研工作的重要资料，是处理医疗纠纷的法律依据。《医疗事故处理条例》“第二章医疗事故的预防与处置”中，明确指出患者有权复印或复制护理记录单。以及2002年4月1日施行的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》，明确规定医疗纠纷的处理实行“举证责任倒置”等法规的出台，要求护理记录单的书写内容“客观、准确、真实、及时”。     

护理文书管理应注意的法律问题及防范对策

《医疗事故处理条例》第10条规定，病人有权复印的病历资料中如体温单、医嘱单、手术麻醉记录单、一般病人护理记录单均属护理文书书写的病历资料.这些记录记载了病人接受治疗和护理的全过程，是临床工作的原始文字记录，具有科学性、法律性的特征，在医疗事故纠纷处理中具有重要的法律意义。因此如何提高护理人员在护理书写中的法律意识，     

一般护理记录单书写的问题及对策

一般护理记录单是病人病情和一切护理活动的真实反映，它体现了护理质量的高低，提供诊疗的依据，是医疗纠纷处理的客观资料。我院自2004年10月起对全院病人的一般护理记录单作出规范，下面对书写过程存在的问题进行分析，并寻求对策，进一步规范一般护理记录单的书写。     

护理记录单书写体会

护理记录是护士在执行医疗护理过程中,根据医嘱和病情对一般患者在住院期间护理过程的及时、准确、真实、客观的记录.记录应能全面、系统、动态地反映患者的整个护理过程,是重要的医疗文件之一.在全民法律意识增强的今天,护理记录更成为处理医疗纠纷有力的法律依据.本院从2002年2月开始书写护理记录,护理部组织进行全员培训,请专家为大家讲课,切实规范了护理书写,使护理活动有章可循,确保医患双方的合法权益,并减少了医疗纠纷.经过5年多的努力,护理记录的书写虽说有了很大进步,但仍存在不少的问题,现总结如下.     

手术护理记录单使用与医疗纠纷防范

手术护理记录单的使用，为手术的安全进行提供了保障，也为每一份病案提供了法律依据。按照《医疗卫生条例》病历书写要求，现在的手术护理记录单，结合临床的实际情况增加了一些内容。使护理工作更加细化，简便快捷。但是，目前的护理记录工作中依然存在法律责任问题。如不加以重视，势必造成不必要的纠纷，影响医患关系的和谐。[第一段]     

我院护理记录中常见存在问题与对策

护理记录单是处理医疗纠纷的重要依据之一,也是护理工作的真实写照。为适应新的《医疗事故处理条例》,防范护理纠纷的发生,促进和谐医疗,我院从2005年5月,开始实行客观的护理记录,并载入病案归档。为强化管理,消除纠纷隐患。现将出现的问题分析如下。     

浅谈手术护理记录单的使用体会

2002年9月1日《医疗事故处理条例》及2003年4月《浙江省病历书写基本规范》修订实施，对医疗文书的书写要求更高，同时对手术护理记录单的设计、填写均有了严格的规范。为更好应对《条例》与《规范》的要求，现对本院近3年使用手术护理记录单提出几点自己的想法，以供大家讨论学习。