病历质量监控的探讨

资料与方法住院病历选择:选择内科系统7个科室,外科系统3个科室。于2006年11月～2007年4月共检查病历4652份。检查标准:根据2005年吉林省卫生厅制定的住院病历质量的考核要点与方法制定我院住院院病历质量考核表,包括以下22项内容。甲级病例率、病历书写合格率、各种申请单书写合格率、处方书写合格率、辅助检查合格率、会诊制度执行合格率、三级医师查房合格率、病例讨论合格率、普通患者三日确诊率、疑难患者七日确诊率、常规检查三日完备率、医嘱辅检项目与报告单相符率、手术分级管理合格率、麻醉术前会诊查房率、麻醉术后6小时查房率、…     

三甲医院骨科门诊病历患者满意度调查分析

门诊病历不仅是患者在医院门诊就诊时的重要凭证及依据,也是医务工作者的重要参考依据,对患者疾病的诊断、治疗都起到关键的作用,同时也是具有法律效应的医疗文书[1].但是,长期以来,由于门诊就诊人数巨大、医务工作者任务繁重等原因导致门诊病历书写质量低下[2].本研究就患者就诊时对医师书写病历质量的满意状况进行了调查,并分析了门诊病历书写质量的影响因素,现报告如下.     

门诊病历抽评698份质量分析

0　引言　保证门诊病历书写质量是医院为患者提供全方位优质服务的组成部分 ,为使临床医师对门诊病历质量引起足够重视 ,并确保医院门诊病历质量管理制度化 ,要求标准化、书写规范化 ,我们对门诊各级医师的门诊病历书写质量进行了调查统计 ,分析出影响我院门诊病历质量的诸因素 ,提出改进管理措施 .1　材料和方法1 .1　材料　依照三级甲等医院门诊病历书写要求 ,我们制定了具体严格的评定标准 .门诊病历书写内容 :1就诊科室 ;2就诊时间 ;3主诉 (包括主要症状部位及持续时间 ) ;4)现病史 (包括与本次疾病有关的过去史、个人史及家族史 ) ;5 )…     

5753份门急诊病历书写质量分析

本文对我院2004年6月至2005年5月5753份门急诊病历书写质量进行检查分析,探讨我院病历书写质量的现状、存在的问题以及进一步提高病历书写质量的对策。1资料来源随机抽查2004年6月至2005年5月门急诊病案5753份,其中不合格病案529份,占总数的9.20%下面就存在的问题分析讨论如下:2分析2.1从抽查中可以看出医生的签名、盖章存在的问题最大,占不合格病历的26.8%,依次为缺现病史占不合格病历的14%;缺诊断占不合格病历的12.7%;缺主诉占不合格病历10.4%;书写字迹潦草占不合格病历的9.64%;复诊病史写成“上症、病史同前、同上”占不合格病历的6.70;…     

门诊病历质量监控信息分析及对策

分析门诊病历质量存在的问题,查找影响病历书写质量的主要因素,并提出改进意见及对策.强调病历的重要性,落实首诊医生负责制,加强书写者自我控制管理,提高医生的法制意识,强化基本功训练,辅以严格的奖罚制度是确保病历质量的关键.     

从管理角度剖析病历书写缺陷产生的原因与对策

目的从管理角度剖析病历书写缺陷产生的原因并提出对策.方法随机抽取某医院6120份住院病历,按照《湖北省病历质量考评标准(2010)》给予评价与评分.结果6120份病历中甲级病历率为85.61%;乙级病历率为14.36%;丙级病历率为0.03%.分析书写缺陷产生的原因主要有医务人员对相关法律法规及《病历书写基本规范》不熟悉,部分医师超负荷工作,少数医师人文素质不高,电子病历设计有缺陷以及质量管理体系不健全.结论加强对医务人员医事法律法规教育和《病历书写基本规范》培训,强化医务人员素质教育,合理分配医师工作量,完善电子病历功能建设,健全医院三级医疗质量控制体系,以期持续提升病历书写质量.     

新入科医师上岗前手写合格“大病历”的质控体会

加强病历规范化书写的岗前教育，要求每位新入科医师完成手写合格“大病历”一份，提高病历书写的质量意识。     

中医门诊电子病历的设计与应用研究

<正> 中医门诊病历载有患者姓名、性别、年龄、四诊、辨证分析、诊断、治法、方药和医嘱等内容,它是复诊或转诊的重要资料。但由于该病历属患者保存,给疾病统计和临床研究,尤其门诊病种研究,带来了一定的障碍;如果重复书写,又会造成人力、物力和时间上的浪费。基于此,我们根据中医门诊书写病历及计算机处理数据的要求,开发设计了中医门诊电子病历应用于临床实践,既快捷方便,又能妥善保存各种数据,取得了良好的效果,现报道如下。     

门诊急诊病历质量分析，提高门急诊诊疗质量

目的：了解门急诊病历书写规范化状况,分析影响书写质量的主要因素,提高医疗文件质量：方法：依据门急诊病历书写质量评价标准,对2008年10月～2009年4月门急诊就诊患者的病历进行随机抽查,寻找病历质量中的不足之处,并提出对策。结果：门诊病历合格率92．17％,急诊病历合格率93．5％．结论：分析门急诊病历质量缺陷。提出对策,有利于提高病历书写质量。     

住院病历质量检查、分析及对策研究

目的对某院住院电子病历进行质量点评,针对病历书写中存在问题,提出改进方案。方法从该院24个临床科室中,以各住院医师为单位,每人抽取2-3份终末病历,全院共抽取200份。根据卫生厅《病历书写规范（2010版）》中的《住院病历质量评价标准》进行点评和分析。结果该院病历质量存在很多问题,甲级病历合格率较三甲医院评审标准还有一定差距。出现问题较多、占比较大的是病案首页和病程记录。结论提高临床医师对病历书写重要性的认识,严把实习、轮转、住院医师的岗前培训,建立健全＂三级＂质控体系,进一步提高病历书写质量。     

环节质控对电子病历质量的影响

目的 探讨电子病历环节质控对病案质量的影响。方法 随机抽取2012 年7 月到2012 年12 月终末病案6200 份和2013 年1 月至2013 年6 月通过网络环节质控电子运行病历6200 份,并追踪经环节质控后的终末病历质量。按照卫生部制定的《病历书写基本规范》对终末病案进行检查评估,针对病案质量、实时性缺陷、书写缺陷等数据进行统计分析。结果 2013年1 月-6 月较2012 年7 月-12 月病案甲级率升高4.46%（P ＜0.01）,乙级率下降4.43%（P ＜0.01）,丙级率由0.03%降为0%;实时性缺陷率明显下降,书写缺陷较前下降。结论 电子病历环节质控减少病历缺陷的发生,有效提高终末病案质量。     

病案首页信息填写存在问题分析

病案首页信息不仅是医院开展医疗统计工作的基础,也是医院进行科学管理的客观依据。病案首页信息填写常见错误有主要诊断、确诊日期、诊断符合情况、抢救次数和成功次数填写错误。这些病案首页信息填写错误将会对疾病分类统计分析、病种管理、三日确诊率、危重病人抢救成功率等造成不同的影响。病案首页信息与医疗质量管理密不可分,建议：（1）将国际疾病分类列入医学生的基础教育教材;（2）将病案首页填写作为新进人员、进修生岗前培训的必备内容,并纳入等级医院评审标准;（3）在医疗质量管理过程中不断改进、提高病案首页的填写质量;（4）加强编码员培训学习、考核持证上岗,（5）将病案首页填写说明中有关“临床与病理符合”的内容重新定义。     

电子病历系统与手工书写病历的效率对比研究

为探讨电子病历系统书写入院记录和出院记录的效率,将40位职称同为中级的医生随机分成2组。分别使用电子病历系统方法与传统手工方法书写入院记录和出院记录,全过程实时记录完成入院记录和出院记录各部分的时间。将医生完成入院记录和出院记录的时间换算为速度分数,专家对病历的评分记为质量分数,二者加权后得到综合分数,并对两种方法进行统计分析。结果显示,在书写入院记录的对比研究中,电子病历系统方法组平均总用时为15．02min。手工书写方法组为43．10min,电子病历系统方法组在完成质量方面总得分高于手工书写方法组,电子病历系统方法组在综合效率方面平均得分高于手工书写方法组,其差异具有统计学意义（P〈0．01）。在书写出院记录的对比研究中,电子病历系统方法组平均总用时为4．34min,手工书写方法组为33．32min,电子病历系统方法组在完成质量方面总得分高于手工书写方法组,电子病历系统方法组在综合效率方面平均得分高于手工书写方法组,其差异具有统计学意义（P〈0．01）。由此可以看出,电子病历系统能够有效提高书写病历的速度和质量,大大减轻医生书写病历的工作量,书写病历的效率明显优于手工方法。     

临床输血病案干预前后质量对比分析

目的通过调查临床输血病案,更好的规范输血病案的书写,提高临床输血安全性。方法对临床输血终末病案随机检查及时干预,并进行统计分析。结果在1280份输血病案中,干预前病案640份,合格病案438份,干预后病案640份,合格病案544份。输血病案合格率从68.44%提高到85.00%。干预前后输血病案有明显差异,两者相比具有差异性（P〈0.05）。结论输血病案存在不同程度缺陷,输血指证不明确,医院应持续加强医务人员的输血相关法律法规培训,加强科学合理用血宣传培训力度,规范临床病案书写。     

抢救成功率不达标的住院病案调查

目的,调查分析住院病案抢救成功率不达标的原因。方法 采取随机方法对1999年度出院病案5676份进行调查分析。结果 病案首页漏记抢救次数和成功次数53次,慢性消耗性疾病临终救护记入抢救次数17次,实际抢救成功率为91.60％。结论 我院抢救成功率不达标是病案首页中错填、漏填抢救次数和成功次数所致。     

环节质控对电子病历质量影响的效果分析

目的探讨环节质控及质控结果的奖罚对电子病历质量影响的效果分析。方法以2012年10月-2012年12月、2013年1月-2013年3月及2013年4月-2013年6月三个阶段各随机抽取的1000份电子运行病历为研究对象,计算三个阶段病历的时限性缺陷、书写性缺陷及甲级率,结果使用SPSS11．0软件统计,率的比较采用X^2检验。结果2013年1月-2013年3月与2012年10月-2012年12月比较,电子运行病历的时限性缺陷与书写性缺陷均下降（P〈0.01）,病案甲级率升高11．1％,乙级率下降15％（P〈0.01）,无丙级病历;2013年4月对电子病历缺陷实行奖惩后,电子运行病历时限性缺陷与书写性缺陷均下降（P〈0.05）,病案甲级率升高7．6％,乙级率下降2．6％（P〈0.05）。结论环节质控是提高电子病历质量的重要方法,而奖惩措施是很好的助力。     

急性一氧化碳中毒病案书写特点

目的讨论急性一氧化碳中毒病历特点。方法分析我院2008年-2009年急性一氧化碳中毒110份病案,在此基础上分析急性一氧化碳中毒病案书写在各个环节上应突出的重点和应注意的问题。结果一氧化碳中毒病案书写在病史、体格检查、鉴别诊断和诊疗计划方面均有别于其他疾病的特点。结论一氧化碳中毒病历书写应体现临床医师的专业素养,其病案在流行病学调查、科研、医学证据等方面有重要作用。     

746份终末病案上级医师查房记录的质量分析

目的通过对我院终末病案上级医师查房记录进行质量分析,以提高病历书写质量和临床诊疗水平。方法回顾性分析我院2011年1月至2012年7月746份终末病案上级医师的查房记录,查找所存在的缺陷和不足。结果上级医师查房记录中主要存在的问题包括:(1)上级医师查房记录时间不按时;(2)查房医师的姓名和专业技术职务记录不完全;(3)对患者病史、症状和体征的补充记录不完整;(4)对诊断依据及鉴别诊断缺乏分析;(5)记录中套话较多,无实质性指导意义。结论上级医师查房记录中存在的问题涉及多种原因,应采取针对性的综合有效措施才能不断提高病历书写质量。     

医院门急诊电子病历的实施应用

门诊电子病历建设项目是我院一项大的工程,2013年2月我院自发研制了门诊电子病历系统,在门诊内科、外科、门诊管辖科室近20个医生工作站试用,半年来基本达到预期目的.电子病历的推行不仅仅给病历的使用和管理带来方便,更重要的是它能较好地提高门急诊作业效率、提高对病人的服务质量.为医疗、教学、科研提供宝贵资源和强有力的支撑平台,丰富医院的信息化管理数据系统.     

电子病历对实习生病史采集与病历书写能力影响的研究

目的 了解电子病历对实习生病史采集和病历书写培训质量的影响。方法 选择南通大学、苏州大学、徐州医学院临床医学专业本科195名实习生为研究对象,其中2007年级实习生81名为对照组（手写病历组）,2008年级实习生114名为研究组（电子病历组）。手写病历组书写病历由带教教师指导并修改后,实习生重新誊写成正式病历;电子病历组由带教教师指导并直接修改保存提交为正式病历。教学结束后,对两组实习生病历书写质量进行集中考核,分析电子病历对实习生病史采集与病历书写能力培养的利弊。采用SPSS18．0软件进行统计分析,计数资料采用百分比表示,计量资料采用均数±标准差表示。两组病历书写成绩差异比较采用t检验,检验水准为α=0．05。结果 手写病历组病历书写成绩明显高于电子病历组,两组比较差异有统计学意义（t=6．33,P〈0．001）。两组实习生病历书写存在问题汇总分析中,研究组在现病史、体格检查、辅助诊断和初步诊断等方面存在问题较多,高于对照组。结论 电子病历对实习生病史采集与病历书写能力有负面影响。电子病历培训应与手写病历培训相结合,并将病历书写质量日常检查与重点检查相结合,建立反馈督查整改机制,才能确保实习生病史采集、病历书写能力的培养质量。