慢性病管理依从问题研究的困境及“破局”思路

慢性病是影响人群健康及国家社会经济发展的重大公共卫生问题,慢性病管理是现阶段许多国家的重要议题,管理方案依从不佳是慢性病管理过程中的“卡脖子”问题。本文描述了慢性病管理过程与管理方案依从的嵌套模型,梳理了当前国内外慢性病管理过程中依从问题的切片式研究态势,并从本体论、认识论和方法论视角提出应对慢性病管理依从不佳问题的新思路,为构建慢性病管理依从促进、维持系统,应对我国慢性病管理的困境助力。     

基层医疗卫生机构慢性病医防融合服务质量现场评价指标体系构建

背景当前我国学者不断探索基于医防融合的慢性病管理模式，但其量化评估研究匮乏，缺乏针对性和时效性，尚处于初级阶段。目的 构建基层医疗卫生机构慢性病医防融合服务质量现场评价指标体系，为基层医疗卫生机构慢性病医防融合服务质量提升提供参考依据。方法 通过文献分析法、政策归纳法、专家访谈法初步构建基层医疗卫生机构慢性病医防融合服务质量现场评价指标体系。于2022年6—8月，运用德尔菲法对17名专家进行两轮专家咨询，根据专家咨询结果确定指标体系，运用层次分析法计算各指标权重。结果 初步构建的基层医疗卫生机构慢性病医防融合服务质量现场评价指标体系由5个一级指标、12个二级指标、37个三级指标组成。两轮专家咨询的问卷有效回收率均为100.0%；专家权威系数为0.81；三级指标重要性的肯德尔协调系数分别为0.239（χ2=8.76,P<0.05）、0.275（χ2=4.15,P<0.05），三级指标可行性的肯德尔协调系数分别为0.234（χ2=19.63,P<0.05）、0.248（χ2=12.43,P<0.05）。最终形成包括5个一级指标、12个二级指标、40个三级指标的基层医...     

中国居民慢性病与营养监测工作方案（试行）

为贯彻落实《中国慢性病防治工作规划（2012—2015年）》和《中国食物与营养发展纲要（2014—2020年）》,建立慢性病与营养监测信息管理制度,完善我国慢性病与营养监测体系,特制定本方案。     

身心力行课程在江阴农村社区中实施慢性病自我管理的可行性分析

目的研究讨论"身心力行"课程在江阴农村社区中实施慢性病自我管理的可行性。方法从江阴市管辖的月城镇、璜土镇、青阳镇选取3家农村社区卫生服务中心,由社区医生从各个社区卫生服务中心中选出30例慢性病患者纳入此次研究,构建成慢性病自我管理小组,小组成员共90例,患者接受"身心力行"课程,观察该课程在慢性病患者自我管理的效果。结果实施后慢性病患者的管理知识和管理技能得分明显高于实施前,两组数据差异性大,有统计学意义(P0.05)。结论 "身心力行"课程在江阴农村社区中实施慢性病自我管理是可行的,且能提高慢性病患者的自我管理能力。     

城市社区常见慢性病综合防治模式探索

本文探讨了运用疾病管理策略开展城市社区慢性病综合防治。通过构建慢性病管理指导网络,组建可持续发展的慢性病管理队伍并进行系统培训,集成社区慢性病防治干预技术及医疗卫生保健技术;通过建立城市社区慢性病信息系统、实行分级诊疗和双向转诊、建立科学的评价体系等社区慢性病支持性环境建设,以实现社区慢性病综合防治的可持续发展。     

探索适合我国国情的慢性病综合防治体系的思考

近10余年来,我国针对慢性病防治工作进行了积极的实践,但慢性病迅速上升的势头未得到遏止,慢性病防治工作依然任重而道远。探索并构建健全、有效的慢性病综合防治体系,是当前及今后一段时期慢性病防治工作的首要任务。     

老年慢性病患者虚弱的影响因素分析及风险预测模型的构建

目的 调查住院老年慢性病患者虚弱的发生现状及影响因素,并构建风险预测模型,为慢性病患者虚弱的评估和干预提供借鉴。方法 采用便利抽样法,选取2022年7月至2023年3月在该院的542例老年慢性病患者作为研究对象,收集患者一般资料,并采用营养风险筛查2002(NRS 2002)、FRAIL量表、美国东部协作肿瘤组(ECOG)-体能状况(PS)评分分别评估患者的营养风险、虚弱状况及体能状况;分析老年慢性病患者虚弱发生的影响因素,构建风险预测列线图模型并检验模型预测效能。结果 542例老年慢性病患者虚弱发生率为18.5%。单因素分析显示,步行状态、BMI、吸烟史、饮酒史、糖尿病史、冠心病史、肿瘤史、年龄、NRS 2002评分、ECOG-PS评分、离床活动时间是虚弱发生的影响因素(P<0.05)。多因素logistic回归分析结果显示,BMI在正常范围内(18.5～<24.0 kg/m²)是老年慢性病患者虚弱的保护因素,不饮酒、有冠心病史、NRS 2002评分高、ECOG-PS评分高是老年慢性病患者虚弱的危险因素(P<0.05)。构建老年慢性病患者虚弱发...     

"全科医学+"紧密型医共体下慢性病管理模式构建研究：基于国际慢性病管理模式和经验

目前我国的慢性病社区防控处于起步阶段，缺乏完整且上下联动的实践体系。本文系统梳理了我国慢性病管理的演变历程，剖析了国外3种主要慢性病管理模式〔慢性病照护模型（CCM）、慢性病创新照护框架（ICCC）、慢性病自我管理计划模型（CDSMP）〕的内涵，以及芬兰、美国、澳大利亚、日本在慢性病防控方面的经验，并从管理理念、系统结构、操作方法等方面总结慢性病管理可借鉴的资源要素。同时，结合我国当前推进的紧密型县域医共体建设和家庭医生签约服务工作，借助复杂性科学理论和分析方法进行资源整合，构建出佛山市里水地区"全科医学+"紧密型医共体慢性病管理模式，以期为我国基层慢性病防控研究提供新思路。     

2009—2012年石家庄市区慢性病发病死亡监测

目的了解石家庄市区2009—2012年慢性病的发病和死亡发展趋势及规律,为制定慢性病防治策略提供依据。方法收集2009—2012年石家庄市内五区报表,对高血压、糖尿病、心血管病、脑血管疾病、肿瘤等慢性病发病和死亡情况进行分析。结果2009—2012年石家庄市内五区全人群各种慢性病报告发病率1323．96／10万,报告死亡率77．02／10万。高血压报告发病率居首位,占发病数的61．30％;其次分别是糖尿病、心血管疾病、脑血管疾病。慢病发病率男性高于女性,随年龄增加而增加,其它类疾病报告死亡数占总死亡数的28．37％。结论慢性病是威胁石家庄市居民健康的重大疾病,应加强对主要慢性病的预防和控制。     

老年慢性病患者自我管理体验的质性研究

目的 探讨老年慢性病自我管理的现状。方法 选取2021年1—4月解放军总医院第二医学中心心血管内科就诊的老年患者11例，对其进行半结构式访谈，采用Colaizzi现象学7步分析法对访谈资料进行分析、归纳和主题提炼。结果 11例患者中，男10例、女1例，中位年龄75.3岁。患者以本科学历为主，45.5%患有3种以上慢性病。老年慢性病自我管理现状主要为对健康管理理解片面、无法规律控制饮食、运动管理仍需加强、疾病管理环节薄弱、社会支持利用不足。老年慢性病管理需求主要为及时获取检查结果、通过多种途径获取科学可信的健康知识、得到更多用药指导、加强与社区的沟通。结论 老年慢性病患者的自我管理水平不高，自我管理需求较集中。医务人员应在充分了解老年慢性病的现状和需求的基础上，构建针对性、个体化的自我管理方案，以提高老年慢性病的自我管理能力。     

澳大利亚慢性病管理计划及其对中国的启示

慢性病已经成为最主要的疾病负担,也是全球初级卫生保健和预防工作的重点。慢性病管理在改善患者健康结局、提高患者生活质量上发挥重要作用。本文通过实地学习和文献研究,介绍澳大利亚两种全科医学慢性病管理计划,即全科医生为慢性病患者提供的综合服务计划（GPMP）和全科医生对慢性病管理服务进行团队式协调（TCAs）。并与我国慢性病管理情况进行比较,提出我国应该从建立优质的全科团队,因地制宜地选择慢性病管理模式,发展“互联网+”技术,为慢性病管理提供技术支持等方面改进,不断探索符合我国国情的慢性病管理模式。     

基于健康档案的区域卫生信息平台-慢病管理技术路径和应用研究

目研究了基于健康档案区域卫生信息平台的慢病管理技术路径,以及利用区域慢病业务平台对慢病患者提供区域一体化协同服务模式,实现区域健康管理业务联动,解决信息隔离、服务孤立等问题,为基于区域卫生信息平台的慢病管理模式提供了有益的探索。     

健康管理平台在家庭医生制服务中的应用

本中心采用以信息技术为支撑的新型健康管理平台,基于居民健康档案、家庭医生以及其他医疗业务数据的同步,对社区人群提供健康服务管理、传染病管理和预警、慢病管理、治未病管理、疾病监控、转诊指导等服务,更好地开展适合上海的家庭医生制服务,与社区人群包括楼宇员工、学校学生、社区居民建立起更加人性化、个性化、可及性的健康服务责任制管理模式。     

信息化基础的慢性病“三位一体”管理模式的应用研究

目的探索和实践信息化基础的社区卫生服务机构-疾病预防控制中心-综合医疗机构的"三位一体"的慢性病综合管理模式。方法回顾性总结和分析2007—2010年全区社区卫生服务中心、二级以上综合医疗机构、区疾病预防控制中心,应用信息化基础的慢性病"三位一体"管理模式对高血压、糖尿病、常见肿瘤等的管理情况。结果应用信息化基础的慢性病"三位一体"管理模式后,慢性病的管理数量明显增长,随访方式转变为临床预防的充分结合,心脑血管疾病的发病率降低,糖尿病前期、糖尿病和常见肿瘤的早发现率提高。结论倡导信息化基础的慢性病"三位一体"综合管理模式,有助于形成慢性病预防-诊治-康复无缝隙的全程干预和有针对性的人群分类管理,实现慢性病早发现,降低远期发病率,减少并发症。     

中国社区慢病风险与健康管理发展战略（一）

本文回顾了社区健康管理世界和中国发展趋势。利用文献复习,探讨了中国社区慢性病负担和社区慢性病健康风险因素。同时,对社区健康管理实施模式和发展战略进行了可行性研究,基本内容是：①在整个国家层面形成一个健康理念;②在社区健康管理运作方面构建一个体制,即社区和综合性医院以及体检中心联合机制;③形成一个模式,就是政府搭台,社区实施,专家研究,企业参与。     

城市公立医院集团化管理模式建设路径研究

目的:了解城市公立医院集团化管理的一般建设路径。方法:采用调查问卷、关键知情人访谈、文献分析开展研究。结果:集团化管理多采用运营控制模式,其建设路径主要包括提升核心院区管理能力、设立分院区"大部制式"行政管理机构、整合核心业务、扩展学科平台以及建设互联互通的集团化信息系统。目前医院集团化发展存在外部法律法规与政策体系不完善、内部集团化管理能力不高的问题。结论:城市公立医院集团化管理模式主要为运营控制型,但应根据因地制宜、动态调整的原则不断完善医院集团化管理模式。     

慢病管理模式下的社区恶性肿瘤管理研究进展

随着人口老龄化、居民生活压力增加以及环境污染等原因,恶性肿瘤的发病率和死亡率逐年上升,已成为当前社会面临的主要健康问题之一。目前恶性肿瘤已经纳入了社区慢病管理的研究范围,积极有效的慢病管理模式有利于降低恶性肿瘤发病率和死亡率。社区是人们日常生活、社会活动和维护自身健康的重要场所,是卫生服务的基本单位,在社区开展肿瘤防治知识的宣传教育,促进社区防癌知识的普及,使社区居民主动参与防癌计划的实施,对肿瘤防治工作取得成效具有积极的作用。以社区为基础的恶性肿瘤慢病管理研究是准确确定各种恶性肿瘤发病率、死亡率及其变化趋势,评价我国社会恶性肿瘤疾病负担,探索病因及其进化规律,开展针对性疾病预防和评价治疗效果的基础。目前国内各地已经在社区恶性肿瘤慢病管理方面进行了积极的探索,其主要措施包括对肿瘤患者的健康管理、健康教育、肿瘤监测和肿瘤筛查等。本文就国内外慢病管理的模式、恶性肿瘤慢病管理现状及社区肿瘤疾病管理中存在的问题进行综述。      

国内外经典慢性病管理模式对我国农村地区慢性病管理的启示

慢性病已经成为严重影响居民健康的重大公共卫生问题，随着我国人口老龄化的加剧，慢性病患病形势更加严峻，给慢性病管理带来了巨大挑战。农村基层是我国慢性病管理的薄弱环节，做好农村基层慢性病管理有助于实现"健康中国"战略和"乡村振兴"战略。本文主要介绍了3种国外经典慢性病管理模式（慢性病照护模式、创新型慢性病照护框架、慢性病自我管理计划模式）和3种国内经典慢性病管理模式（慢性病自我管理模式、社区全科慢性病健康管理模式、厦门"三师共管"慢性病管理模式），并从特点、服务提供方、优缺点等方面对各管理模式进行比较，在此基础上从人才队伍建设、多部门合作、政府责任、自我管理4个方面提出完善我国农村地区慢性病管理的对策建议。     

医联体慢病管理信息系统探析

介绍慢病管理现状,构建医联体慢病管理信息系统,分析系统架构,阐述系统功能及效果,通过重构慢病服务流程,推行合理有序分级诊疗模式,实现疾病管理与健康管理的有效衔接。     

体质辨识在社区糖尿病“治未病”健康管理中的应用

[目的]观察中医体质辨识和＂治未病＂相结合的社区慢性病管理模式对糖尿病（diabetes mellitus,DM）患者血糖、血脂控制的效果。[方法]选取300例2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus,T2DM）患者,随机分为干预组和对照组各150例。干预组进行体质辨识,根据体质辨识[结果]进行基于＂治未病＂理论的健康教育、饮食、运动和药物方面的糖尿病管理模式;对照组实行一般糖尿病管理模式,两组均观察一年,观察T2DM患者血糖、血脂改善情况。[结果]体质辨识和＂治未病＂相结合的社区慢病管理模式可以有效改善DM患者血糖、血脂等指标,可以降低气虚质、阳虚质、湿热质患者的血糖、血脂,差异有统计学意义（P〈0.05）。[结论]体质辨识和＂治未病＂相结合的社区慢病管理模式是一种有效的DM管理模式,有利于提高DM的管理效果