北京提高城乡居民区属三级医疗机构住院报销比例

<正>为增强居民医保的兜底保障功能,鼓励支持城乡居民区内就医,北京市医保局自2020年起将各区医院、区中医院等区属三级医疗机构住院报销比例提高到78%。同时,进一步扩大门诊首诊范围。北京市医保局相关负责人表示,2018年北京市整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度,率先构建了全市统筹、城乡统一的居民医保制度。城乡居民医保制度统一后待遇水平进一步提高:门诊实际补偿比例提高了5个百分点,住院实际补偿比例提高了8个百分点,大病保险报销比例提高10个百分点;用药范围进一步扩大,常见病、罕见病及一些癌症昂贵药品纳入医保报销范围。     

附条件批准上市药品纳入基本医疗保险药品目录的政策风险分析

通过对我国药品附条件批准上市制度和新药纳入国家基本医疗保险药品目录机制的发展现状进行研究，分析我国附条件批准上市药品纳入医保药品目录后的潜在风险，包括安全性无法得到有效保障；附条件批准上市药品过快纳入医保引发信用危机；公平性不足，不利于后续政策统一。借鉴美国、日本和英国等国家的经验，应完善药品上市后再评价体系，防范患者用药风险；优化特殊药品的准入程序，提高医保药品目录调整的动态性；完善卫生技术评估流程，增强决策的公开透明。     

典型地区医保特药谈判制度研究及对医保药品目录谈判的启示

收集典型地区青岛市、江苏省、内蒙古自治区、江西省和湖南省医保特药谈判制度的运行情况,分析谈判制度的异同点.结果发现典型地区医保特药谈判制度在药品遴选、谈判过程、结果保障方面较为一致,但在资金来源、支付范围和比例方面做法有所不同.认为医保药品目录谈判工作应坚持公平对等的原则,加强相关配合部门间的沟通协作,科学稳步扩大医保药品目录谈判范围.     

澳大利亚医保目录的药品准入谈判对我国的启示

该研究对澳大利亚医保目录的药品准入谈判的谈判主体?谈判过程?谈判结果进行详细介绍,并总结对我国的启示作用,即保持谈判主体的独立性;注重药物经济学评价和积极探索新型的价格谈判方法?     

白蛋白紫杉醇临床应用及医保报销情况调查

目的:了解白蛋白紫杉醇(Nanoparticle Albumin Bound Paclitaxel, NAB-PTX)在医保患者中的临床使用以及报销情况,为NAB-PTX纳入医保支付后的报销管理提供参考。方法:结合《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(简称：《药品目录》),分析研究单位2021年9月至2022年2月NAB-PTX医保患者的临床使用及医保报销数据。对患者特征、疾病分布、药品用量、医保报销情况等进行描述性统计分析。采用Mann-Whiney U检验比较乳腺恶性肿瘤患者中NAB-PTX是否纳入报销对患者费用负担的影响。结果:医保患者使用NAB-PTX人次排名前三的疾病为乳腺恶性肿瘤、肺恶性肿瘤、食管恶性肿瘤。215人次符合医保支付条件,占使用总人次的7.19%。乳腺恶性肿瘤患者使用NAB-PTX排名前三的情况为乳腺癌术后辅助化疗、乳腺癌术前新辅助治疗、联合化疗失败的转移性乳腺癌。NAB-PTX纳入报销的患者自付费用与NAB-PTX未纳入报销的患者差异较大。结论:NAB-PTX在恶性肿瘤的治疗中应用广泛,2021年《药品目录》报销的覆盖范围有限,2022年《药品目录...     

数字

正513种人力社保局发布惠民新政,明确从今年9月1日起,将国家药品目录新增的477种药品和国家组织谈判的36种药品共513种,全部纳入本市医保报销范围,并同步调整增加门诊特殊病病种至11种,其中,将现有门诊特殊病"恶性肿瘤放射治疗和化学治疗"调整为"恶性肿瘤门诊治疗",同时将"多发性硬化"和"黄斑变性眼内注射治疗"增加纳入门诊特殊病病种范围。     

我院门诊医保处方的合理用药调研

目的:了解我院门诊医保处方合理用药状况,探讨促进合理用药水平提高的措施。方法:随机选择我院门诊6个月的医保处方和1个月内的门诊医保就医患者,现场调查WHO推荐的合理用药国际指标[1]。结果:处方指标中平均用药品种数为2.99种,人均药品费用为82.50元,抗菌药物使用率为55.09%,针剂使用率为16.44%,医保药品目录使用率为84.08%;患者关怀指标中平均就诊时间为10.48 min,药品平均调配时间为44s,药品标示完整率为98.68%,患者了解药品正确用法率为96.38%,患者对医疗全过程的满意率为86.79%。结论:我院门诊医保处方平均用药品种数、针剂使用率、抗菌药物使用率均偏高,人均药品费用偏高,合理用药水平有待提高。医师、药师对患者的交流关怀有待进一步加强。     

山西医保平均报销比例提高到80%

正从山西省人力资源和社会保障厅获悉,该省对医保政策进行了重新调整,城乡居民住院医保目录内总费用平均报销比例提高到80%,比调整前提高了15%,惠及2600万城乡参保人员。调整之后,山西省统一了城乡居民基本医保支付标准,农村居民与城镇居民执行统一的医保药品目录。同时,山西省取消了之前的大病保险分段补偿办法,参保人员住院费用医保目录内个人自付超过1万元以上部分,由大病保险资金统一按75%的比例支付,在一个     

山西医保平均报销比例提高到80%

正从山西省人力资源和社会保障厅获悉,该省对医保政策进行了重新调整,城乡居民住院医保目录内总费用平均报销比例提高到80%,比调整前提高了15%,惠及2600万城乡参保人员。调整之后,山西省统一了城乡居民基本医保支付标准,农村居民与城镇居民执行统一的医保药品目录。同时,山西省取消了之前的大病保险分段补偿办法,参保人员住院费用医保目录内个人自付超过1万元以上部分,由大病保险资金统一按75%的比例支付,在一个年度内参保患者大病保险     

北京新版医保药品目录发布:新增药品476种

正今天,北京市人力资源和社会保障局发布《北京市基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》(2017年版),对比旧版目录,新增医保药品476种,药品品种达2986种,适用于北京市全体城镇职工、城乡居民等参保人员。记者从人社局了解到,新版药品目录将于今年4月1日起实施,预计年均为参保人员减轻医药费负担超5亿元。新版医保药品目录纳入了国家新版医保药品目录内收载的药品和国家组织谈判的36种药品。与上一版医保药品目录相比,新版目录     

社区老年高血压患者服药依从性影响因素的路径分析

背景　服药依从性是决定高血压患者药物治疗是否有效的关键环节。了解高血压患者的服药依从性现状及其影响因素对提高患者的血压控制率具有重要意义。目的　了解社区老年高血压患者服药依从性,探讨各因素对服药依从性的影响路径,以期为医疗卫生人员制定改善服药依从性的措施提供参考依据。方法　于2017年7-8月,采用典型抽样的方法选择某市城市3个社区和2个团场社区（农村）1 157例老年高血压患者进行面对面问卷调查。问卷内容包括患者基本情况及服药依从性情况。基于安德森模型采用路径分析方法分析服药依从性影响因素间的相互关系。共收集调查问卷1 157份,有效问卷1 090份,问卷有效率为94.20%。结果　1 090例社区老年高血压患者中男396例（36.33%）,女694例（63.67%）;平均年龄为（73.5±7.3）岁;服药依从率为63.21%（689/1 090）。不同倾向特征（居住地）、使能资源（门诊特殊慢性病政策、生活压力、每月降压药费用）、需求因素（自评健康、睡眠障碍）、健康行为（饮酒）的高血压患者服药依从性比较,差异有统计意义（P<0.05）;服药依从性好和依从性差的患者平均共患慢性病数量、平均高血压病程比较,差异有统计学意义（P<0.05）。居住地（效应值=-0.113）、睡眠障碍（效应值=-0.114）、自评健康（效应值=-0.076）、饮酒（效应值=-0.150）、门诊特殊慢性病政策（效应值=0.126）对服药依从性产生直接效应（P<0.05）。高血压病程（效应值=0.020）和每月降压药费用（效应值=0.044）通过门诊特殊慢性病政策产生间接作用;生活压力（效应值=-0.023）通过需求因素（睡眠障碍）产生间接作用（P<0.05）。结论　社区老年高血压患者的服药依从性有待进一步改善,医疗卫生人员应注意对患者科学宣教,缓解其生活压力,减少因睡眠障碍而带来的服药不依从现象。决策者在制定门诊特殊慢性病政策时应适当调整政策的申请标准及提高对患者的补偿力度。     

鞍山市立山区各级医疗机构国产医疗器械配置利用政策现况分析

目的了解鞍山市立山示范区现有医疗卫生政策、医保政策对国产创新型医疗器械配置和利用的影响,为"十三五"重点研发计划"辽宁省创新诊疗装备区域应用示范项目"在立山示范区实施过程中国产医疗器械配置数量和利用率提升政策创新提供科学依据。方法2018年6~7月采用面对面访谈形式,访谈对象为示范区所在市/区卫计部门主管医疗器械配置的主要领导、示范区各级医疗机构主管医疗器械配置院长/科长、示范区所在市/区卫计部门和社保部门主要领导/科长、示范区所在市卫计部门负责信息的科长、示范区会诊中心主任、示范区二、三级医院主管信息的科长等共计29人。主要访谈内容为医疗机构器械配置、医保政策、会诊中心建设等。结果立山示范区还没有专门针对促进国产医疗器械利用、配置的卫生政策、医保政策;现有城镇居民职工医保政策,如:对于肿瘤、冠心病、心功不全等特病,门诊免门槛费,住院每年只收取一次门槛费,提高基层医疗机构治疗各种慢性病的报销比例;扩大城镇职工医保个人账户支付范围,如:职工医保个人账户可以用于体检、疫苗接种。结论目前鞍山市立山区尚无相关卫生政策促进国产医疗器械在立山区利用和配置,医保政策能够在一定程度上促进国产器械配置和利用,需要探索新的,适合立山区情况的政策来促进国产器械的配置和利用。     

重庆市活动性肺结核患者直接医疗费用及其构成分析

目的 了解重庆市成功治疗的活动肺结核患者直接医疗费用及构成情况,为制定医保政策提供依据。 方法 从《结核病管理系统》中导出重庆市2019年新诊断登记活动性肺结核患者（排除利福平耐药患者）病案,与2019年1月—2020年5月重庆市46家市/县级结核病定点医疗机构的门诊与住院诊疗记录、收费和报销等诊疗信息和费用结算信息进行匹配后,纳入该时间段治愈和完成疗程患者11 745例,以描述性分析其直接医疗费用及构成情况。结果 直接医疗费用共8 385.66万元,自费总费用占60.69%,每例患者直接医疗费用M（P₂₅,P₇₅）为4 517.00（2 143.95, 8 905.22）元、自费费用为2 989.12（1 305.58,5 700.14）元、医保报销费用为988.70（42.00,2 721.01）元;药品总费用占比最高（40.56%）,城镇职工医保患者住院比例及各项费用较其他医保类型患者高（α'=0.008（0.05/6）,均P<0.008）。全门诊和住院+门诊两种治疗方式每例患者直接医疗费用M（P₂₅,P₇₅）分别为2 806.88（1 621.75,4 746.12）元、10 860.60（7 543.95,16 393.56）元,医保总报销比例分别为16.78%和39.64%,城乡居民医保患者每例医保报销费用中位数高于其他类型（α'=0.008（0.05/6）,均P<0.008）;住院+门诊治疗方式下城镇职工医保患者每例医保报销费用中位数高于其他医保类型（α'=0.008（0.05/6）,均P<0.008）。结论 重庆市活动性肺结核患者直接医疗费用较高,其中自费比例较高,医保报销比例和医疗救助比例低,药品占比较高（40.56%）,治疗方式以全门诊治疗为主。应积极开展实行单病种付费医保政策,提高医保患者门诊报销比例和限额,规范定点医疗机构结核病诊疗管理。     

克罗恩病患者疾病经济负担现状与相关因素

目的: 研究克罗恩病患者的疾病经济负担及其相关因素,为降低个人负担、完善医保报销政策提供意见参考。方法: 采用横断面调查的研究方法,根据卫生服务研究基本原理和原则自行制作问卷,对上海市志愿者服务基金会平台所服务的克罗恩病患者进行调查。搜集患者基本特征、接受治疗的方案、过去一年发生的治疗费用等信息,运用描述性统计分析克罗恩病患者过去一年治疗疾病的住院、门诊费用构成,在此基础上进一步构建对数-线性模型,分析克罗恩病患者经济负担的相关因素。结果: 研究发放820份问卷,回收799份问卷,其中有效问卷797份。男性528例(66.25%),女性269例(33.75%),患者平均年龄(34.02±11.49)岁,年龄集中在18~39岁(510例,63.99%),平均患病年限(5.58±5.13)年。有10.7%的患者并未接受持续治疗,持续治疗的患者平均每年治疗费用54 246元,其中个人支付30 279元(55.8%),统筹支付23 966元(44.2%),个人经济负担接近2020年全国居民人均可支配收入32 189元(94.1%),超过2016年我国2型糖尿病患者每年治疗费用8 245元。门诊与住院分布上,住院每年平均费用31 092元,其中个人自付费用14 673元(48.5%),统筹支付费用16 418元(51.5%);门诊每年平均费用23 154元,个人自付15 606元(65.1%),统筹支付费用7 548元(34.9%),门诊自付费用高于住院自付费用。对数-线性模型回归结果表明,每年治疗总费用与患病年限(β=0.03,P<0.01)、患并发症(β=-0.68,P<0.01)、接受手术治疗(β=0.52,P<0.01)、使用免疫抑制剂(β=0.51,P<0.01)、年门诊就诊次数(β=0.02,P<0.05)、年住院次数(β=0.08,P<0.01)有关。结论: 克罗恩病患者每年疾病经济负担较重,且随着患病年限的增长而明显升高,超过了糖尿病等慢性疾病。患者个人经济负担接近全国居民人均可支配收入,医疗保障部门应该制定相关政策,降低患者经济负担,针对患者门诊个人经济负担超过住院个人经济负担的特点,将克罗恩病纳入门诊特殊病种是未来可以考虑的措施。     

甘肃省急性病患者家庭用药合理性和药品可及性调查研究

背景急性病患者常自我用药,易导致药物不良事件的发生率大幅增加。新医改多重政策实施背景下,针对急性病患者家庭用药合理性和药品可及性的调查研究较少,且已有的调查研究多集中于中、东部地区。目的了解甘肃省急性病患者家庭用药合理性和药品可及性现况,为规范甘肃省急性病患者家庭用药行为,提高其用药合理性和药品可及性提供参考依据。方法依据世界卫生组织（WHO）《药品可及性及药品使用情况入户调查指南》,拟定调查问卷。采取分层多阶段随机整群抽样法,于2018年6—12月选取甘肃省5市共1 080户家庭作为调查户,采用自设问卷对过去2周家庭成员患急性病情况、因患急性病服药情况及相关药品可及性状况等进行调查,并对调查结果进行分析。采用Spearman秩相关分析急性病患者患急性病情况、药品地理可及性、药品可获得性与其服用药品、抗菌药物数量间的相关性。结果共发放问卷1 080份,回收有效问卷1 071份,有效问卷回收率为99.17%。调查结果显示,389户（36.32%）家庭过去两周有急性病患者。本研究选取每户中年龄最小的急性病患者进行调查,共纳入急性病患者389例。其中350例（89.97%）患急性上呼吸道感染,355例（91.26%）因患急性病产生就诊或购药行为,355例（91.26%）因患急性病服药。因患急性病服药的调查对象中,279例（78.59%）存在联合用药,93例（26.20%）同时服用≥4种药品,151例（42.54%）服用了抗菌药物。151例因急性病共使用168例次抗菌药物,其中133例次（79.17%）来自医生推荐,136例次（80.95%）为β-内酰胺类药物。药品可及性方面,334例（85.86%）急性病患者15 min以内能够到达最近的医疗服务机构;分别有354例（91.00%）、329例（84.58%）急性病患者认为其所需药品能在公立医疗机构、药店购得。355例因患急性病服药的调查对象中,349例（98.31%）有医保,其中仅有64例（18.34%）急性病药品费用医保予以报销;42例（11.83%）急性病药品支出在家庭总支出中的占比>20%。城、乡急性病患者就诊或购药渠道分布、抗菌药物使用类型、15 min以内能够到达最近的医疗服务机构者占比、所需药品能够在药店购得者占比、急性病药品费用医保予以报销者占比、急性病药品支出占家庭总支出>20%者占比比较,差异有统计学意义（P<0.05）。Spearman秩相关分析结果显示,所需药品能否在药店购得与急性病患者服用药品数量呈正相关（rs=0.145,P<0.05）。结论甘肃省急性病患者药品可及性较好,但存在联合用药情况普遍、抗菌药物使用率高和急性病药品费用获医保报销者比例偏低等问题,且城、乡急性病患者在药品可及性方面存在一定差异。建议相关部门重视对城、乡居民的合理用药知识与医保基本知识的普及,并通过提升医务人员专业能力、加强抗菌药物使用监管力度,最终规范居民的自我用药行为。     

健康中国背景下健康管理在社会医疗保险中的应用

党的十八届五中全会以来,“健康中国”上升为国家战略,对社会医疗保险的保障作用提出了新要求。同时,随着社会老龄化程度加剧,慢性病高发,医疗费用负担过重等问题越发突出,单纯以疾病治疗为目的、以费用报销为手段的社会医疗保险无法从根本上解决以上问题。因此,探讨了在社会医疗保险中引进健康管理以及社会保险和商业保险的合作模式,介绍了健康管理的预防作用,即通过控制参保人的疾病风险,提高基层卫生服务资源利用率,旨在促进社会医疗保险可持续发展。     

A survey of financial planning models for health care organizations

This paper describes “what if?” financial planning models developed for health care administrators and financial managers to study and evaluate the economic impact of changes in a health care organization's charge structure, operating policies, reimbursement plans, and services and resources. Models for inpatient and outpatient care systems are presented. The models are described in terms of input, output, and application. An assessment of the state of the art of financial planning and prospects for the future of what if? models are given.     

门诊服务对住院服务替代效应的实证分析

目的：：验证门诊服务和住院服务的替代关系,为门诊服务保障政策的设计提供参考依据。方法：采集中国东部某地区13个区县2007年至2013年新型农村合作医疗年度报表,利用“固定效应”模型,分析以区县为单位门诊次数、门诊费用和门诊报销金额对住院服务次数、住院费用和住院报销金额的影响。结果：门诊次数每增加1次,可以节约20元的住院费用;门诊报销金额每增加1万元,住院费用下降0.97万元;门诊费用每增加1万元,住院报销金额降低0.30万元;门诊服务并不增加住院次数。门诊对住院的影响,主要集中在区县级医疗机构,对市及以上更高级医疗机构住院影响并不显著。结论：门诊服务对住院服务有一定的替代作用。疾病保障基金在分配门诊和住院的报销费用时,应当充分考虑门诊服务对住院服务的替代作用,适当地向门诊服务倾斜。     

我国东中西部三省农村居民基层首诊意愿调查

目的 对我国东、中、西部三省农村居民就医时是否选择基层首诊的意愿及相关影响因素进行分析,为进一步推进基层首诊提供依据。 方法 采取多阶抽样方法,选取2016年7—9月山东省、河南省、四川省3省6 500例农村居民作为调查样本,采用自行设计问卷进行实地调查,主要采用单因素分析和多因素logistic回归分析。 结果 97.05%农村居民患小病时选择基层医疗机构首诊,41.96%农村居民患慢性病时选择基层医疗机构首诊,4.73%农村居民患大病时选择基层医疗机构首诊;性别、文化程度、职业类型、社会保险类型、家庭经济状况、患病未就医经历及自行购药经历(均P<0.05)均能够对居民患小病时选择基层首诊产生影响;年龄、文化程度、职业类型、社会保险类型、看病报销比例影响、过去1年的费用低于500元及患者的健康状况(均P<0.05)等因素影响居民患常见病时基层首诊意愿;社会保险类型、一年能承受的看病费用、患者的健康状况及看病报销比例(均P<0.05)这四个因素影响居民患大病时的基层首诊意愿。 结论 社会保险类型与疾病费用负担是影响居民自愿基层首诊的重要因素,家庭经济状况对居民自愿选择基层首诊的影响作用有限,看病报销比例是患常见病、大病居民自愿基层首诊行为的首要影响因素,居民自身因素及经历是影响居民自愿首诊的重要方面。      

中国中老年农民工门诊服务利用及费用影响因素

目的：：了解中国中老年农民工门诊服务利用和费用情况及其影响因素,为中老年农民工合理利用门诊服务提供政策依据。方法：使用二部模型,分析中国健康与养老追踪调查( China Health and Retirement Longitudinal Study,CHARLS)全国28个省(直辖市)2974名年龄≥45岁农民工2011~2012年基线数据。结果：中老年农民工4周就诊率为13.7%(407/2974),门诊费用均数为(400.3±56.7)元,中位数为138.0元。男性就诊率和就诊费用(14.6%,517.1元)高于女性(11.8%,230.8元),本地参保(15.6%,414.9元)高于异地参保(10.9%,84.2元),差异均有统计学意义。多因素分析结果显示,家庭经济水平高、家庭成员≥5人、本地参保、自评健康状况较差和中等以及患慢性病的男性在婚者就诊率较高;居住在东部地区、本地参保、自评健康状况较差和中等以及患慢性病的男性就诊费用较高。结论：解决异地参保门诊费用垫付和回乡报销制度的弊端,有利于改善农民工门诊服务利用现状。