以环节病历质控为突破口提高病案管理质量

目的探讨环节病历质控在提高病案书写质量上的作用及效果。方法通过对环节病历质控,对笔者所在医院2007～.2009年环节病历进行质量检查,对缺陷病历进行分析。结果笔者所在医院2007～2009年住院运行病历中缺陷病历数明显下降,归档病案甲级率逐年上升,病案书写质量和内涵质量有了很大提高。结论加强环节病历质控是提高病案质量的突破口。     

1405份终末质控病案缺陷分析与对策

目的调查了解住院病历书写中存在和出现的问题,以便及时整改,确保病历书写质量。方法按照山西省病历质量评分标准,自制住院病历质量检控表,对2009年度所有出院病案进行终末质控,并对缺陷项目进行统计。结果共调查本院2009年度出院病案1405份,病案甲级率为97.96%,乙级率为2.07%,发现病历缺陷2538项。结论提高病历书写质量,要注重医师临床思维的培养和提高上级医师的管理水平;应加强病案环节质量控制,以利于病案书写质量的提高。     

病案质量管理的具体做法

目的提高病案质量管理工作的具体做法。方法通过落实科室三级质控的管理制度和质量管理部门监控的方法,加强信息反馈,提高临床医师书写病历的积极性。结果通过严密的病案质量控制体系,病案质量较以往有显著提高。结论提高病案质量要充分发挥各级质控组织的职能作用。     

1600份病案质控管理前后对比分析

目的了解临床科室病历书写质量存在问题的主要因素及质量控制在病历书写中的重要作用。方法根据中国病案管理专业委员会《住院病历质量检查评价标准》的要求对抽取的病案进行评价、分析。结果质控后病案缺陷数和病案首页、病程记录、出院记录、手术相关记录、检查报告单、护理文书的缺陷率较质控前明显减少。结论病案管理是一项需要长期、持久、有计划的管理,一刻都不能松懈,必须建立一套严格的质量管理机制,才能取得良好的成效。     

1838份终末质控病案缺陷分析

目的探讨病案书写存在问题，提高病案质量。方法按照《全国病案质量监控委员会住院病历质量评价标准（试行）》对2007年度所有出院病案进行终末质控，并对缺陷项目进行统计。结果终末质控病案1838份，缺陷病历908份（49．40％），共1879项。结论仅靠终末质控难以提高病案质量，应加强病案环节质量控制。     

抓环节和终末管理提高病案质量

病案是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗、转归等情况的系统记录,是临床医师对诊治患者疾病所获得的信息进行分析、整理、归纳、综合,并书写而成的档案资料.它集中体现了一个医生的业务素质,书写基本功和工作责任心.从病历质量可以反应一个医院的整体医疗水平和管理水平.评价一份病案的优劣要结合病历书写、诊断、治疗、手术、麻醉等诸多项目.我院为提高医疗病案质量,2001年1月份以来,狠抓环节质控和终末质控,取得显著成效.     

181份死亡病案相关记录书写缺陷研究

目的提高死亡病案书写质量。方法采取回顾性死亡病案书写质量调查法。对我院2008年8月到2009年6月出院的死亡病案检查中发现的缺陷原因进行分析。结果死亡病案质量存在的主要问题是部分医师对病历书写规范新知识更新不快,上级医师指导把关不够,部分医师对病历书写重要性缺乏足够重视。结论组织临床医师学习病历书写规范细则,制定死亡病案质量检查标准,加强死亡病案质控力度,建立奖惩制度等多方面措施相结合的方法 ,从而使死亡病历书写质量明显提高。     

分级精细化标准在病案质控的应用

目的通过剖析传统病案质控的局限性,介绍如何构建分级精细化质控体系及其科学性。方法分解卫生部《病历书写基本规范》评分标准,制作成四个级别的质控标准对病案进行分级质控,分层面找出各级的缺陷重点,有针对性进行突破。结果以卫生部的《病历书写基本规范》)作终末质控,评价结果缺少针对性;而采用分级精细化标准评价,可分级判别病案具体缺陷。结论分级精细化病案质量监控从完整性、内涵性、专项性、医学逻辑性四个方面更加深入,可以找出病案具体缺陷,有针对性地给予临床医生建议。     

1318份终末病案质量分析

目的各临床科室病历书写质量影响因素评价;方法依照《住院病历质量评价标准》进行评分,对某一个月全部出院病案普查,统计缺陷;结果甲级病案率95．68％,缺陷总数2352频次;结论提高病历书写质量,要注重医师临床思维的培养和提高上级医师的管理水平。     

转变病案质量控制模式 切实提高病案内涵质量

目的探讨病案质量控制模式的转变对病案内涵质量的提高及医疗纠纷的防范的重要作用。方法采用积极有效沟通、管理互动,科室横向联合,建立二级纵向质控组织框架等综合的措施,对病案质量进行控制。结果病历缺陷率从27．7％降至13．14％。结论病案质量控制综合模式,能形成管理合力,构建交叉的有学术价值的质控评价体系,最大限度的提高病案书写质量从而提高病案质量管理水平。     

病历书写质量调查分析

目的 了解终末病历质量现状,探讨提高病历书写质量的方法,防范医疗纠纷的发生.方法 将本院2012年全年23,154份归档病案按照卫生部颁布的〈病历书写基本规范〉和〈河北省病历书写规范细则〉进行质控后做统计、分析,找出存在的问题.结果 甲级病案22,957份,占99.15%;乙级病案197份,占0.85 %;无丙级病案出现.有缺陷病案共1191份,缺陷项共56项,涉及到医疗纠纷的缺陷项目有24项,外科系统缺陷病案明显多于内科.结论 规范病历书写质量管理,加强环节病历质量控制,使病案管理科学化和规范化,从整体上提高病历书写质量,是有效降低医疗风险的关键.     

1530份病案质量分析

目的对1530份出院病案书写质量进行分析,并提出相应对策。方法查找病案书写质量主要缺陷。结果发现存在问题主要是项目填写不全的较多,未按照病历书写规范书写记录;拷贝错误等。结论加强医师基础训练,提高医务人员对病案的重视的意识,加强责任心和落实三级病案质控等,保证病案书写质量。     

终末病案护理文书质量对比分析

目的加强护理文书质量控制,提高护理文书书写质量,保证护理安全。方法随机抽取2010年12月-2011年2月出院归档病案545份,对照我院护理部下发的护理文书书写考核评分标准进行质量检查,对存在的质量缺陷在护士长例会上进行反馈,分析原因,提出改进措施,1年后再随机抽取2011年12月-2012年2月出院病案569份进行检查。结果缺陷病案率由53.8%降至16.9%（P〈0.05）,总缺陷点由562个降至128个（P〈0.05）。结论通过加强护士法律意识及护理文书书写能力的培训教育,重视护理文书的环节质控,实施护理文书表格化,增加护理人力资源,终末病案护理文书质量有了较大提高,保证了护理安全。     

聘用医师书写的病历缺陷分析与对策

目的 分析聘用医师病历书写质量现状,探讨管理对策,规避医疗纠纷的发生。方法 回顾对聘用医师2013 年10月至2014 年3 月独立完成的1799 份终末归档病案质依据《病历书写基本规范》及总部病历评分标准进行质控统计、分析存在的缺陷问题。结果 甲级病案1656 份,占92.05%;乙级病案143 份,占7.94%;无丙级病案出现。存在缺陷病案369 份,缺陷项达35 项,外科系统明显高于内科系统。结论 加强病历书写规范与法律知识的学习,提高聘用医师准入门槛,实行岗前培训与末位淘汰制,用奖惩机制激活聘用医师的内在动力,提高病历书写质量。     

利用分级质控提高病案管理质量

目的了解我院病案管理现状,寻求质量管理的方法,提高质量。方法利用分级质控[1]方法对我院的运行病历和出院病案进行质量分析。结果根据医院＂等级评审标准＂要求查找不足,针对部分病历存在的书写、管理的质量缺陷,制定并实施相应的＂奖惩＂制度。结论病案质量管理是医院质量管理的一个重要组成部分,它是评价医疗质量、评审医院管理水平的可靠依据。     

具有病案质控功能的电子病案系统研究

目的研究开发基于病案质控功能的电子病案系统,为医院医疗质量控制提供有效手段。方法将卫生部颁发的《病历书写基本规范》中各项规定融入到电子病案系统中,对医生的病历书写进行规范。结果电子病案系统中加入病案质量监控功能,实施医师、科室、病案室三级质控,使手写病历中常见的,如书写超时限、书写频次不够、医嘱中的检验项目缺少相应结果基本问题得以杜绝,基本消除丙级、乙级病历,大幅提高我院病案质量。结论通过在电子病案系统中加入病案质量控制功能,可以根本解决医院病历质量问题。     

病案质量管理调查分析

目的分析病案质量缺陷,提高病案书写质量。方法抽样检查2011及2012年度存档病案600份,对病案书写格式缺陷进行统计分析并针对性的整改。结果病案书写总缺陷从2011年的753项降至2012年的321项,差异有统计学意义（P〈0．01）;其中,病案首页空项、缺页码、诊疗告知不规范、拷贝错误四项由339项降至204项,显著性差异有统计学意义（P〈0．01）。结论对病案书写格式缺陷进行针对性的整改,有助于提升病案书写的整体质量。     

病案质量控制对肾内科终末病历质量的影响

目的 研究全方位加强科室病案质量控制对我院肾内科终末病历质量的影响.方法 选取2013年我院肾内科终末病历2547份作为实验组,2012年终末病历2373份为对照组,实验组全方位加强科室质量控制,对照组实行常规质量控制,比较两组病历缺陷数、平均住院病历评分值及甲级病历率;结果 实验组住院病历缺陷数明显低于对照组,平均住院病历评分值及甲级病历率明显高于对照组,差异有统计学意义.结论 全方位加强科室病案质量控制可有效提高我院肾内科终末病历质量,值得推广应用.     

实习医师心内科病历书写缺陷与防范

目的了解实习医师心内科病历的质量现状,探讨提高实习医师心内科病历质量的方法。方法根据《病历书写基本规范》要求,检查某三级甲等医院2011—2013年实习医师书写的心内科病历。结果心内科病历普遍存在书写不完整、不规范问题,其中缺陷率最高的3项内容依次是现病史（69．7％）、系统回顾（65．6％）和主诉（61．1％）。结论通过加强心内科病历特点及相关法律知识培训、制定心内科病历评估标准和量化考评方法、针对常见问题进行点评和讲解等措施,可以增强实习医师的心内科病历质量意识及法律意识,有利于提高病历内涵质量,防范医疗纠纷。