完善支付方式在于医，保合作博弈

医疗费用结算办法是医疗保险制度的一项重要内容,它不但直接影响医保费用的支出,对医疗保险的平稳运行起着至关重要的作用,也会影响定点医疗机构的医疗行为,对定点医疗机构的医疗行为和运行机制起着导向作用,还影响到参保患者的切身利益,因此,为了充分发挥医保费用结算办法的功能,医保费用结算办法应建立在定点医疗机构与医保经办机构合作博弈的基础上。     

单病种付费病案的质量管理

医疗保险机构实施单病种付费结算方式,病案成为单病种准入和医疗保险机构支付医院费用的重要依据,也关系到对实施单病种结算科室的考核评价。通过对单病种结算病案的审核,发现病案中存在诊断缺陷、病程记录中对病情分析、治疗等记录的不完整性,不能充分反映医疗诊治的过程。因此,医院需要不断加强病案书写质量的提高,这不仅是医疗质量和医疗安全的体现,也是医保部门监督审核医疗费用的客观依据。     

临床路径在医疗改革新形势下的应用研究

本文介绍我院在新形势下开展临床路径应用研究的6个步骤：构建组织管理体系、选择病种、制定临床路径文本、实施临床路径、效果评价、统计分析．结果显示临床路径的实施能较好地规范医疗行为,缩短平均住院日,降低医疗费用,保证医疗质量,提高病人满意度。实施临床路径,是顺应我国医疗改革的新形势下医疗服务发展潮流,能合理配置医疗资源,合理控制医疗费用增长,提高医疗服务质量,增加医患间的沟通和信任度,改善医患关系,缓解“看病难、看病贵、行医难”等问题,可达到政府、医疗保险机构、患者、医务人员和医疗服务机构等多方共赢。     

医疗保险费用结算方式对住院医疗服务效率的影响及对策

本文旨在对南京市城镇职工基本医疗保险费用结算方式对患者住院医疗服务效率的影响进行深入分析,为基本医疗保险费用结算方式的完善、规范医疗行为、提高卫生资源利用效率、保障医疗服务的效率提供理论依据.     

主要诊断的选择对单病种费用统计的影响

随着社会保障事业的不断完善,医疗体制改革工作也不断深入,城镇职工基本医疗保险制度的推广,医疗市场的竞争日趋激烈.医院面临的最大挑战是如何实现"以比较低廉的费用提供比较优质的服务."锦州市医疗与社会保障局对全市各级医院就医患者医疗费结算按照以收定支、收支平衡、保障医疗、略有节余的原则,采用总量控制下服务单元(单病种)与服务项目相结合的办法,对<锦州市基本医疗保险单病种医疗费结算标准>以内的实行病种结算(共237种).胜这一制度的实施,将有效地控制过快增长的医疗费用.不同病种、医疗结算标准不就不相同,这就要求医院各位临床医生、统计人员对出院病人主要诊断作出正确的定位.主要诊断与次要诊断,它将直接影响病种统计的一致性和有效可比性.     

浅析医疗保险中的过度医疗

基本医疗保险中医疗机构的过度医疗导致了医疗保险费用的增长。文章分析了过度医疗产生的原因是缺乏弹性的医疗需求、政府对医疗机构的补偿不足、医疗价格与医疗服务价值相背离、医疗资源配置不平衡和医疗保险机构费用结算方式的缺陷等。指出加强医务人员职业自律性,完善各项制度是控制过度医疗的有效措施。     

巴州地区部分病种医疗费用调查分析

医疗保险制度的改革在许多城市已经实施，这项改革对保障职工基本医疗、抑制医疗费用过快增长、增强患者节约意识、促进医院改善服务质量、有效提高现有的医疗资源都起到了很重要的作用。医疗保险制度改革后我国大部分地区均采用了“总额预付制”、“服务单元付费”的结算方法，这种方法有利于医疗保险机构宏观控制医疗费用总支出，降低管理成本及减少费用风险。对医疗机构来说，费用风险增加。目前许多地区都在尝试单病种费用付费方式，但多以最高限价或采取最高限价与最低报销     

病例分型管理与医疗质量管理模式

目的在兼顾医院、患者、医疗保险机构三方利益的基础上,探索健全医疗质量管理方法,控制医疗费用不合理增长,引导医疗行为和合理医疗消费,提高医疗质量水平。方法对所有出院病案进行病例分型,通过病例分型进行目标管理、病案质量管理、临床路径管理。结果控制了医疗费用不合理增长,提高了医疗质量和病案内涵质量,保证了临床路径的顺利开展。结论病例分型兼顾了医疗质量和效益两方面的管理功能,能客观、公正地评价医疗质量,是先进、科学的医疗质量管理模式。     

信息技术在基于临床路径单病种的应用

目的:探索研究对医保基金进行有效的统筹控制使用的同时,保证医疗过程中的质量同样得到保障,即病种的质量和费用两方面得到有效控制。方法:结合南平市本地实际情况,从国家发布的1212种临床路径中遴选出病种,发动临床对其进行路径细化,利用信息技术在模拟平台中进行费用综合测算,分析费用构成情况。结果:在医疗机构大力配合下,将单病种付费结算结合临床路径进行实施,通过实施前后对比分析,平均医疗费用下降,并且通过临床路径有效避免了医疗不足的情况发生。结论:通过信息技术的应用,一方面按病种付费的医疗费用结算模式控制了医疗费用的不合理增长,减少医疗过度的情况发生,另一方面通过临床路径的控制来避免医疗不足的现象,这种费用、质量"双控制"的模式使医保、医院及病人在诊疗过程中实现三方受益。     

“同病同钱”北京医保拟推定额预付费制度

不久的将来，患了同种疾病的病人在医疗费用支出上将不再存在差异。 执行多年的疾病住院按发生各项费用总和在出院时结算总费用的模式，将被一种完全不同的预付费制度所取代。一直困扰社会医疗保险和商业保险机构的过度医疗问题，将会因此受到遏制。