镇江市医保基金医疗服务支付方式控费现状研究

镇江市是江苏省唯一的公立医院改革试点城市,为探讨镇江市在医保改革中取得的成效,文章对镇江市基本医保基金运行情况进行分析,选取三级?二级?一级医疗机构各一家,以2009~2011年为研究时间段,探索改革前后三种基本医保基金对医疗服务的补偿及控费现况?     

改变医保支付方式实现对医疗费用有效控制的探讨

分析医疗费用上涨原因,探讨医保支付方式与医疗费用增长过快之间的关系,认为以医疗服务项目为基础的单一后付费制本身就存在制度设计上的不合理性,已成为刺激医疗费用上升的主要原因,甚至已严重阻碍医疗保险事业的健康发展。构建多元化的医保支付方式有利于将医疗费用增长控制在合理范围内。     

医保费用后付制与医保总量预付制的比较研究

目的：研究医保费用预付制改革对控制医院医保总费用过度增长的有效性,从而推动预付制的全面施行,保证医保资金收支平衡。方法：采取效果对比方法,分别将仁济医院2009年和2008年的医保完成情况进行比较,并将全市三级医院的医保费用增长比率与仁济医院的医保费用增长比率进行比较分析。结果：2009年与2008年相比,仁济医院费用增长比指标增长降低2.16个百分点;2009年实际完成比指标节余0.4%,累计节余医保总量250万元。仁济医院的医保费用增长比率远低于全市三级医院的医保费用增长比率。结论：通过预付制度改革,引入医院风险分担机制来抑制供方诱导需求,是解决医保总费用过度增长的一种较好的办法,可进一步深化和推广。     

医保支付如何影响医疗行为

医保费用支付方式是指医保经办机构对定点医疗机构支付医疗费用所采取的方式。各种医保费用支付方式都会对定点医疗机构的医疗行为产生一定的影响。笔者对目前国内通行的几种支付方式对医疗行为的影响进行分析，以供医保经办机构和定点医疗机构参考。     

贵重医疗器械纳入医保对医院医保费用影响研究

目的 分析贵重医疗器械纳入医保后医院医保费用变化的原因,为积极探索支付方式改革提供建议和参考。方法 对上海市8家三级医院2009年1月～2011年12月城保患者费用信息采用一般描述性统计,并采用配对秩和检验的方法 对政策调整前后的医生对待医保患者和自费患者的行为变化进行比较．选取某医院5个科室的医患双方进行调查问卷。结果 政策调整后所研究贵重器械的国产化率由35．00％下降至26．26％;65．71％的患者倾向于进口材料,81．25％的医生和62．86％的患者倾向于限价支付：模拟医保限价支付后,提高材料的10％～30％的国产化率可以使患者自负费用由19046．38元逐步下降至2124．80元,而医保支付费用的下降比例为10．19%～38．42％。结论 分析结果 客观反映了限价支付方式的优势,是支付方式改革的方向。     

山东省医共体试点医保基金使用情况分析

目的 基于时空视角分析山东省紧密型医共体试点医保基金使用情况。 方法 依据卫健委医共体试点信息监测平台数据,运用医保基金支出、医保基金流向、门诊费用、住院费用等方面相关指标,对山东省医共体试点医保基金使用情况进行描述性分析、对比分析等。 结果 2018~2020年山东省医共体试点医保基金总支出逐年增加,县域内支出率有所提升,基层支出仍占比较低且呈下降趋势;门诊均次费用逐年上升,住院均次费用则有所下降;地区间发展不均衡,东部地区较中部、西部优势明显。 结论 建议探索建立科学合理的医保基金支付机制,推动分级诊疗落实;加速推动医保支付方式改革,切实降低患者个人负担;明确政府主导作用,加强统筹规划,促进地区间均衡发展。     

新农合支付方式改革控费效果分析

近年来,面对医疗费用的快速上涨,传统费用控制措施无能为力,支付方式改革逐渐成为管理层控制医疗费用所倚重的最主要的政策手段。新农合在支付方式改革方面推进较快,但当前试点普遍实施的支付方式改革在整体上还没有起到有效控制医疗费用增长的作用。笔者作为相关政策的实际参与者,希望通过实际数据,结合工作中的调研情况作一分析,为今后有关部门的工作提供可能的政策启示。     

第三人侵权时医保基金先行支付相关问题探究

医保基金先行支付制度充分体现了以人为本的立法理念,有利于明确第三人、参保人和社会保险机构各方的法律责任,对于有效平衡参保人合法权益与社保基金安全,具有重要的法律意义和现实意义。然而,由于各地政策不一、侵权主体多元、索赔过程漫长等因素,先行支付制度实施中普遍存在有依据不敢说、有规定不敢用、想执行放不开等问题。这需要从理念重塑、政策宣教、权责明确、机制联动、专业辅助等多方面革新,实现医保基金利用的最大化和参保人权益保障最大化之间的相对均衡。     

破解医保费用支付难题众专家评点中山二院"停保"事件

如何科学、合理地支付医保基金,是困扰医保部门和医疗机构的行业性难题;但是,这不应该成为我们漠视医保矛盾的借口。镇江等地就主动探索出了很好的解决办法,很多专家学者也都给出了中肯的解决方案,可供我们借鉴。而且,医疗保障体制的生存环境也发生了转变,城镇职工医疗保险和新型农村合作医疗正趋于完善,城镇居民医疗保险也在试点推进,这都给医保体制提出了新挑战。如果不借助这样的历史时期,趁机理顺医保体制,那么这些遗留问题就容易演变成改革的阻力。     

医保转向控费

“截至2010月底,城镇居民和城镇职工医疗保险参保人数达到4．24亿人,新农台参保人数达到8．35亿人。”在这些官方数字背后,新农合、神木、诊断相关组（DRG）、电子病历、临床路径、医保托商等关键词影响了整个医疗行业。但是,在这些关键词背后,2010年的医疗保障却始终在“花钱”和“省钱”之间纠结。     

突发公共卫生事件下医疗保险统筹基金应急管理思考

通过对我国现行医疗保险统筹基金管理现状进行分析,阐述突发公共卫生事件对医疗保险统筹基金应急管理的影响,并就如何加强医疗保险统筹基金应急管理,完善医疗保险应急资金统筹渠道,建立医保专项准备金评估拨付机制等方面提出一些思路。     

医保定点医疗机构要做好医保支出管理工作

随着医保面的扩大,暴露出医保支出管理方面的深层次问题。其实质反映了“医、患、保”三方责、权、利的关系,显现了医保管理上的某些缺失与不足。因此,有必要对医保制度运行中存在的难点问题进行分析探讨,提出有益的建议和措施,促进医疗保险事业有序健康运行。     

无序就医下医保总额控制刍议

总额控制是医保基金预算管理的基本要求。无序就医存在诸多的表现和成因,增加了医疗机构费用补偿测算的难度。医保、卫生等政府行政部门应该加强合作,给医疗机构的运营和管理创造稳定和谐的政策环境。     

昆明市城镇职工医疗保险微观模拟模型的构建

目的:探讨微观分析模拟模型在昆明市医疗保险基金趋势预测中的应用.方法:以SAS8.2为平台,利用计算机仿真技术和ARENA仿真软件,构建昆明市城镇职工医疗保险微观分析模拟模型.结果:昆明市城镇职工医疗保险微观分析模拟模型构建分为4个步骤:(1)明确模拟目标;(2)构造微观数据文件;(3)模型系统设计与编程;(4)程序运行与结果预测.系统主要由状态子模型、行为子模型、政策子模型构成.结论:本模型是一个基本符合昆明近期参保职工类别分布的模型,模拟结果可以反映出近期医保政策执行的效果.     

医疗保险供方付费方式的功能比较和改革路径

后付费方式、中付费方式和预付费方式是医疗保险的3种付费方式。不同的付费方式对医疗费用发挥不同的功能,对医疗机构产生不同的激励。依据花钱矩阵、道德风险和交易成本理论比较3种付费方式功能,并提出医疗保险付费方式改革的3种路径,为医疗保险付费方式改革提供理论参考。     

医疗保险单病种付费方式管理探讨

探讨单病种付费的定义、项目内容、存在的问题,并针对单病种付费中出现的如：同一疾病诊断和同等患者状况下的费用差别较大;规避单病种付费的医疗行为;医疗保险单病种定价过低;单病种流程操作以及单病种监管等存在的问题提出相应管理和策略建议。     

我国现行医疗保险制度与解决看病贵关系分析

对我国城乡现行医疗保障制度与解决看病贵问题的关系进行分析。认为：医疗保障基金的结存率、付费机制与看病贵的问题密切相关，提出只有城乡医疗保险覆盖面的受益面与受益性协调发展，才能建立名副其实的全民医疗保障制度；适度降低我国城乡医保基金结存率，能够在提高资金使用率中化解看病贵的部分矛盾；改革城乡医疗保险付费机制，能够在提高卫生资源有效使用率中缓解看病贵问题。     

乌鲁木齐市某所三级甲等医院1092例高血压病医保患者住院费用的分析

目的:探讨高血压病住院医保患者医疗费用增长情况,为建立合理的医疗费用控制机制提供依据. 方法:对乌鲁木齐市某所三级综合型医院2003年1月～2007年9月收治的1 092例高血压住院医保病例的住院天数、住院费用以及个人支付和统筹支付费用情况进行分析.结果:5年来次均住院天数的平均增长速度为2.86%,次均住院费用的平均增长速度为6.45%,次均床位费用、药品费用、检查费用、诊疗费用的平均增长速度分别为5.22%、-3.92%、11.18%、25.41%,个人支付费用占住院总费用的比例由2003年的54.21%下降至2007年的38.01%,降幅明显.结论:控制药费、检查费用和诊疗费用等费用增长点,继续发挥城镇职工基本医疗保险的作用,倡导慢性疾病的管理以及发挥社区医疗服务机构的功能是控制医疗费用增长的有效途径.