临床路径管理病历书写质量的提高办法分析

临床路径的病历书写质量也是临床医师落实各项医疗制度的一种具体体现.为了提高临床病历书写质量,使临床病历质量的管理从被动控制转化为主动控制,医务人员要不断强化服务意识和对法律的认识.良好的临床病历书写质量不仅能反映出医院的医疗质量和管理水平,同时也能反映出医疗人员的文化素质和专业水平.综合上述,提高病历的书写质量有利于提高病案的质量监控.     

临床路径对医疗质量的控制研究

医疗质量的监控和提高是医疗信息化发展的首要目标,医嘱电子化及病历信息化的实现,为临床路径系统与医院信息系统的集成及信息交互提供了基础。通过对电子病历和临床路径系统对医疗质量监控的比较,详细分析了电子病历及临床路径系统对医疗质量控制的优势、劣势。说明只有实现临床路径系统与医院信息系统的全面整合,才能使医疗质量监控由被动的终末控制转变为主动的环节控制,从而更加主动、全面地实现医疗质量监控,提高医疗质量。     

临床路径质量标准在临床路径病案管理中的试用评价

临床路径的基本内涵是遵循“过程方法原则”实施医疗服务的程序和流程,质量与质量管理是临床路径的核心内涵,它强调在病案形成的过程中开展质量管理工作[1]。我院于2010年7月1日医务科有专人对临床路径病案质量进行监督检查,在此过程中医务科依照上述原则自行设计了一套临床路径病案管理的质量标准并应用于临床路径病案管理过程中。本文通过我院临床路径病案的质量与分析,对其应用效果评价如下。     

中医病案质量管理的研究

医疗质量是医院管理的核心,病历是反映医疗质量优劣的重要资料,病历质量监控管理历来都是医院管理的重要组成部分。自1994年中医等级医院评审工作开展以来,已形成了较系统的中医病案质量评价体系,为中医病案的规范化书写及病案质量监控工作打下良好的基础。为适应新的形势,我院     

完善病案管理制度提高病历内涵质量

目的:提高对病历书写内涵质量认识,规避医疗风险,减少医疗安全隐患. 方法:落实核心制度,加强病案质量的环节管理,对病历进行实时监控.结果:增强了病历内涵质量,提高了医疗水平.结论:通过对病案的环节监控,促进病案质量持续改进,提高了医疗质量,减少了医疗纠纷.     

建立全程病历监控提高护理文书质量

目的：实现病案全程质量监控,是全面提高护理文书书写质量的关键。方法：建立健全护理文书全程质量监控体系,加强环节质量监控,严把终末质量控制关。结果：护理文书书写质量有了明显提高,护理人员对护理文书规范性和重要性的认识进一步加强。结论：加强护理人员的法律意识和责任意识,采取运行病历质控与终末病历质控相结合的方法,是提高护理文书质量的有效措施。     

感染性疾病科缺陷病案的分析与措施

目的：分析感染性疾病科2010年终末质控病历书写质量的情况。方法：按照《广东省病历书写与管理规范》和自制《中山三院终末病历评分表》对感染性疾病科422份病案进行终末质控,并对缺陷项目进行统计分析。结果：抽查病历422份,病历缺陷共1562项次,缺陷最多的病案是知情同意书445次,占总缺陷28.49%,其次是病程记录的缺陷431次,占总缺陷的27.59%。结论：加强临床医师的法制观念和责任心,加强岗前培训,加强环节病历和终末病历质量控制,确保病案书写质量。     

医疗夜查房在中医骨伤运行病历中的作用

目的:利用医疗夜查房,总结中医骨伤运行病历质量控制及评价研究,提高中医骨伤病案书写质量。方法:某中医骨伤医院利用夜查房为支点,配合重点项目质控、绩效考核等方法,对2017年和2018年实施病历质量控制前后情况比较、探讨。结果:较实施前,实施后问题病历数量有明显下降(P0.01)。在辨病辨证依据、四诊信息、理法方药、上级医师查房等方面均有所改善(P0.01)。结论:比较质量控制前,2018年病案评价体系更贴近临床实际应用,并长期稳定了医疗夜查房带动的运行病历质量控制方法。     

从医疗纠纷谈病案书写质量管理

目的:探讨病案书写质量与医疗纠纷之间的关系,从而加强病案书写质量,强化纠纷防范意识.方法:从2007年1月～2011年12月住院病人发生医疗纠纷的114例病案质量作回顾性分析.结果:有定论的直接涉及到病案书写有问题的纠纷病历27例,占23.68％;有质量缺陷的病历112例,占98.2％;114例纠纷中前五位的是骨科、妇产科、外科、内科、儿科共90例,占78.95％.结论:加强医务人员法制教育,加强风险防范意识,严格病案书写规范,强化病案监控,可防范医疗纠纷发生.     

论构建符合中医特点的电子病历

文章从中医病历的特点出发,分析了中医电子病历的特点,强调了中医诊断的定性、定量、定义,以方便中医电子病历的更大结构化,不仅在书写方面符合国家中医局制定的《中医病案书写标准》,更能为中医临床、中医药科研、中医病案质量和中医医院科学管理等提供强大的控制、存储、统计分析功能。     

急救病历书写与管理

目的:提高院前病历质量,加强病历管理,院前医护人员必须重视对病案的书写.方法:从急救病历书写的重要性和书写中存在的问题入手,结合病历在医疗纠纷中的法律作用,对如何提高病历书写质量、加强病历管理进行分析.结果:院前医护人员要重视病历书写质量,病案管理者要加强病历规范化管理,防范医疗纠纷、保障医疗安全.结论:院前急救必须重视病历书写质量与管理.     

中医骨伤临床路径教学法对本科生实习效果的影响

目的:探讨执行中医骨伤临床路径的教学方法在本科生临床带教中的实施效果。方法:将在骨伤科实习的48名本科生随机分为2组,实验组24名,采用中医骨伤临床路径为基础的教学方法;对照组24名,采用传统教学方法;1个月后进行考试,考试内容包括:病史采集、查体和病历书写,临床病例分析,临床操作技能考试,理论考试。结果:病史采集、查体和病历书写、理论考试成绩两组差别无统计学意义(P0.05),实验组临床病例分析和临床操作技能考试成绩较对照组高,有统计学意义(P0.05)。结论:执行中医骨伤临床路径的教学方法可以促进骨伤科本科临床教学的标准化、系统化,提高本科生骨伤科临床病例分析和临床操作技能考试成绩,有利于增强临床思维和工作能力。     

内科住院患者病案书写质量的分析与建议

目的:对内科住院患者病案书写质量状况进行总结分析,找出其中的问题,并提出相应的对策建议。方法:对浙江省舟山市第二人民医院2015年7~8月内科住院患者的病案书写质量,进行分析总结,从主诉情况、病史情况、体检情况、病程登记情况以及诊断情况等进行分项分析。从中找出病案书写过程中存在的质量问题。并根据质量问题,提出改进措施和建议。结果:研究发现在所有病历中,有92份为甲级病历,有56例为乙级病历,有2份为丙级病历。结论:加强对业务能力的学习和培训,提高质量意识,做好对病案书写的监督和检查,是有效避免病案书写质量问题的有效手段。     

中医护理文书质控管理探讨

目的:探讨中医医院中医护理文书质量控制方法与效果。方法:选择我院2012年9月-2013年9月临床病区归档病案和科室运行病历5400份,按照《中医病历书写基本规范》(2010版)及《中医护理常规技术操作规程》(2006)标准要求及我院根据规范制定的中医护理文书书写质量考核标准实行质控管理。结论:通过护理质量控制,有针对性分析和整改,使中医院护士的临床护理书写能力和护理文书书写质量明显提高。     

基于电子病历的临床路径系统设计与应用

本文对基于电子病历软件的临床路径进行了探索和研究，通过建立与电子病历和医嘱系统的接口实现数据交互，帮助临床路径软件的实施和监管。在保证医疗质量的前提下减少患者平均住院天数、平均住院费用，提高患者及家属对医疗行为的满意度同时也得到了临床医生的认可。     

2型糖尿病中医临床路径的医疗质量控制

在对2型糖尿病进行中医临床路径方式管理的基础上,仍要对其进行更高要求的的诊疗质量控制。对2型糖尿病中医临床路径医疗质量的控制进行阐述,分析质量控制在临床路径管理中的特点,总结正常质量控制的方法,提出变异之后的处理方式,使其更好得应用于临床,服务于医师,使患者受益。     

住院病案分级质控的尝试与体会

病案是临床医疗实践的记录案卷,是临床科学研究工作的宝贵素材与主要依据。病案书写质量真实地反映了医院各级医务人员的技术水平,也直接反映医院医疗和管理水平的高低。同时,病案又是法律所需的调查资料与依据,因此临床医师必须重视病案书写,并对病历承担责任。现将我院病案分级质控的尝试与体会简介如下:     

19631份住院病案终末质量分析及对策

目的：分析19631份住院病案终末质量及对策。方法：按照《广东省病案书写规范》、《广东住院病历书写评分标准》对19631份住院病案进行检查、分析。结果：缺陷中位列前三的分别为病案首页、病程记录、入院记录。结论：病案书写质量与医务人员自身重视程度、管理人员的监督检查力度直接相关,长期做好教育监督工作,在病案质量改善方面有重要意义。     

急诊科死亡抢救病案书写的缺陷分析

目的:统计某三乙医院三年急诊科死亡病案数据,分析死亡抢救病历书写存在的缺陷,提高医院急诊科死亡病案质量。方法:选取2015年4月～2018年5月120份急诊科死亡病案抢救书写记录,分析出现缺陷的项目,提出防范措施。结果:48.33%的急诊科死亡抢救记录存在书写缺陷,主要为抢救记录内容缺陷、知情同意书缺陷、医护记录不一致、抢救记录不及时等。结论:加强死亡病案抢救记录书写的培训、临床医护法律意识风险教育、医护沟通、医患沟通,以提高急诊科死亡抢救病案书写质量。     

中医病历质量监控的方法

1994年等级医院评审工作开展以来，各级中医医院根据国家中医药管理局1994年下发的《中医医院分级管理办法与标准》对中医病案采用以终末质量监控为主的方法进行监控管理。随着我国加入WTO，中医药进一步走向世界，为实现中医病案的规范化、标准化管理，我院自2000年以来，加强了医疗质量、医疗安全的管理力度，在病历质量监控中加强了病历环节质量监控，采取以环节质量监控为主，基础质量及终末质量监控为辅的方法，促进了病历质量的提高。