366份护理记录中存在的问题及对策

2002年国务院颁发的《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》),第一次在法规中明确了护理记录是病历的重要组成部分,并以客观资料作为法律性文件,为护患双方提供了法律保护及举证依据,从而也提示护理记录更需有其科学性、真实性和准确性。为提高护理记录质量,防范医疗事故     

临床护理记录常见的问题及应对措施

《医疗事故处理条例》中规定，病人有权复印的病历资料中如体温单、医嘱单、手术麻醉记录单、一般病人护理记录单等均属护理记录书写的病历资料。这些记录记载了病人接受治疗和护理的全过程，在医疗事故和纠纷的处理中具有重要的法律意义。若一旦有医疗纠纷，医院必须举证责任倒置，否则承担相应的法律责任，这就要求护理记录要真实、准确、及时、字迹清楚完整地反映患者的情况。然而，在工作中对临床住院部分病历护理记录调查中发现，     

加强病案复印质量管理防范医疗纠纷发生

随着社会的不断进步,人们法律意识,健康意识．自指保护意识的与日剧增,近年来,医疗纠纷呈逐年上升的趋势,医疗纠纷也随之成为社会大众关注的焦点。2002年最高人民法院颁布的〈关于民事诉讼证据的若干规定〉以及〈医疗事故处理条例〉的实施,明确规定了医疗纠纷诉讼实行举证责任倒置,2002年9月1日实施的〈医疗事故处理条例〉中第10条明确规定,患者有权复印或复制部分病案资料。同时提出了患者拥有知情同意权,可以申请复印和复制客观病历资料和封存病历资料的原件或复印件,体现了病历在处理医疗纠纷中的重要性,条例的实施增加了病案的公开度与透明度,也为患者复印病案资料提供了相关的法律依据,同时也为医院加强病案资料复印的管理提出了严峻的挑战。     

护理记录存在的问题及相关对策浅析

护理记录是护理病历的重要组成部分,病历内容不仅是检查护理质量的资料,而且在发生医疗纠纷时,也可作为护患双方举证的依据。护理记录单分为一般患者记录单和危重患者记录单,它应是综合患者病情变化及护理的全过程。根据卫生部医政司《医疗事故处理条例》规定,我院自2003年开始,护理记录随病历归档,做为法律举证的重要依据。因此,护理记录的质量不容忽视,应规范、准确,在提高护理质量的基础上翔实记录,以保证护士和病人双方的合法权益。1正确的记录方法1.1根据卫生部医政司《医疗事故处理条例》及文件汇编中护理文件书写规范的要求,制定相应…     

浅谈病案法制化管理

2002年9月1日起开始实施的《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规范》,对规范病历管理提供了重要依据,因此加强病案规范化、法制化管理,对医护人员的自我保护有重要意义。医疗是高危市场,医院以患者为医疗对象,易出现医疗意外、医疗事故,产生医疗纠纷和法律事件。随着社会主义法     

5920例病历书写存在的问题及对策

近年,医疗纠纷已成为一个热点问题,在各种医疗纠纷和医疗事故中大部分由于病历书写存在问题而引发.在医疗质量管理工作中,病历质量管理是医院管理的核心,又是医疗质量管理的基础,所以提高病历质量管理规范化和科学化水平,是医院管理工作的重中之重.现就我院2002年1月-2005年8月5 920例住院病历书写中存在的问题分析如下.     

提高病历法律与质量意识防范医患纠纷

在发生医疗纠纷时,客观并具有时效的病历资料是解决医患纠纷时重要的原始资料和法律诉讼证据,医患双方都必须尊重。因此,规范病历书写,提高病历质量和加强医生的医疗职业道德意识,对于防范医疗纠纷具有重要意义。     

从法律角度谈认真书写病案的重要性

随着病人维权意识的增强 ,诉诸法律的医疗纠纷起来越多 ,病案作为一种重要诉讼证据也显得非常重要。最新发布的《医疗事故处理办法》明确规定 ,患者有权查阅和要求复印门诊病历、住院日志、体温单、化验单等病历资料。这一重大举措意味着多年来一直由医院严密保管 ,病人及家属不得查阅的内部专业资料要全部向患者公开。事实上 ,目前随着《律师法》、《民事诉讼法》的颁布 ,病案资料已经向律师、司法部门公开。当出现医疗纠纷 ,医患双方诉诸法庭时 ,病案将作为诊疗过程中医务人员具体诊疗行为、病人病情变化、治疗后病情转归等原始记录 ,字字…     

关于住院病历改制的几点设想

新的医疗法规的建立，需要相应的医疗文书与之匹配。住院病历是疾病诊疗的档案文书，也是法律佐证和科研资料。它的规范严谨与否，直接关系到医疗纠纷处理的公正性。它的方便实用与否，直接影响医护人员的服务质量。目前的住院病历，在实际操作中，存在诸多不便。作为举证依据也缺乏一定的严谨性。根据卫生部医政司《医疗事故处理条例》     

护理文书缺陷分析及干预对策

2002年9月1日实施的《医疗事故处理条例》，明确了护理记录是病历的重要组成部分，是以客观资料作为依据的法律性文件。护理记录在处理医疗纠纷中为护患双方提供有力的法律保护及举证依据。因此，我们必须客观、真实、准确、及时、完整的写好护理文书。为提高护士书写护理文书的水平，我院随机抽查2006年8月-2007年10月归档护理文书820份，     

数据挖掘方法在中医医案研究中的应用

中医医案作为中医诊疗经验及学术观点的载体,历来是中医传承研究的重中之重。传统的“个人领悟式”方法在分析医案时难以避免存在片面性和主观性。因此,寻找一种可以全面、客观地反映医案中隐藏信息的医案研究方法就显得尤为重要。近些年随着信息技术的飞速发展,数据挖掘技术在医案研究中的应用也日益深入。现通过对目前医案研究领域常用的数据挖掘方法、软件及平台的应用现状进行梳理,并对每种方法在医案研究中的适用领域进行简要评述,以期为医案研究者选择合适的研究方法提供参考,为传承医案中蕴含的诊疗经验及发展中医药事业提供新思路。     

浅议医疗纠纷的防范

通过对近几年的医疗纠纷案例分析，有针对性的采取相应的预防措施，从源头上减少医疗纠纷的发生，取得了较好的效果。     

论方剂学教学中医案的选择与运用

医案是医家临床辨证论治的全程记录,对医案灵动运用,对培养学生建立中医治疗学的思维与能力具有重要价值。自西汉诊籍迄今,医案之作浩如烟海。本文在概述中医医案发展史的基础上,以实例论述了方剂学教学中医案的选择与运用,为开展医案辅助的方剂教学法提供参考。     

社区门诊医疗纠纷62例分析及对策

目的分析方庄社区卫生服务中心门诊医疗纠纷常见主要原因,提出预防处理对策,避免医疗纠纷的发生,构建和谐医患关系。方法对2011~2012年度医务科处理的62起医疗纠纷进行归纳分析。结果导致医疗纠纷的主要原因集中在服务态度差的32起（51.2%）、医患沟通17起（27.4%）、医疗责任心不强8起（12.4%）、其他5起（9.0%）。结论加强服务意识,提高服务水平,重视投诉处理,积极预防纠纷,加强医患沟通,对于减少医疗投诉,树立中心的良好形象具有重要意义。     

中日两国医患关系形成的医疗制度原因比较研究

如何构建和谐医患关系,有效化解医患纠纷,事关卫生事业的发展,已经成为当今社会热点和焦点问题。本文介绍了中国和日本医患关系现状及在医患纠纷的防范和处理方面的制度和机制,并运用比较研究和文献分析相结合的方法,从医患关系现状,医疗保险制度,医院的运营体制,医疗责任保险制度,医患纠纷的解决机制方面来进行分析比较,得出以下结论和建议：扩大基本医保覆盖范围,建立多层次的医疗保险;加大政府投入力度,回归医院公益性;建立完善的医疗事故责任保险机制;加强医疗系统的法律法规建设;规范医疗纠纷的鉴定,让既懂医又懂法的法官处理医疗纠纷;发展诉讼外解决机制。     

急诊护理常见纠纷原因探析及防范对策

急诊是医疗事故和纠纷的高风险区,容易发生差错事故。现对其原因进行分析并提出相应改进措施,目的在于提高护士的认识,减少护理纠纷的发生。     

持续质量改进方法在中医护理病历文件书写管理中的应用

目的:探讨实施持续质量改进的方法,提高中医护理病历文件书写管理质量。方法:运用PDCA四步法确定中医护理病历书写存在的问题,即设计Plan、实施Do、检验Check、应用Act,进行原因分析,制定改进措施,进行效果评价。假设实施持续质量改进比较对照组和研究组的护理病历书写存在问题的病历无明显差异,即无统计学意义,P0.01。结果:护士护理病历书写水平明显提高,护患纠纷发生率降低。结论:持续质量改进有效提高护理管理质量。     

名老中医医案研究现状、质量问题及应对策略＊

历代名医的学术思想和临证经验是中医药学的重要组成部分，能凸显中医药的诊疗特色和优势，是学术创新的重要源泉，而名医学术经验之精华集中反映于医案之中。医案在名老中医经验传承、中医学术的传承和发展中，具有极其重要的、不可替代的学术地位，在中医的学习、临证、科研中，具有极其重要的承启作用。医案内容丰富、传承久远、覆盖广阔，是中医记录、解析个案的诊疗全过程的、叙议结合的传统临证文本，具体体现了中医理法方药的综合应用。而病历是医务人员对患者疾病发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录，是按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历是资料性的，是用于查阅、追询的医疗文本；而医案是学术性的，在收集诊疗重点内容的同时，经过整理提炼形成的，常有按语，具有重要学术价值，用于总结和研究名老中医学术思想。病历是基础，属于数据范畴，而医案是病历的升华，具有知识的特点。本研究结合近三十年来名老中医传承项目成果，提出医案整理可促进名老中医经验传承、促进有效方药发现和成果转化、促进形成创新理论、用于临床决策支持等，名老中医医案存在的主要质量问题有信息不够完整、记录不规范、有叙无议、溯源性不够，循证证据不足、无法支持高水平的成果转化等。应对策略可采用政策引导、加强管理，加强规范化建设，加强方法学研究、提高科研转化，以及构建行业共建共享机制等。     

柴胡桂枝干姜汤应用规律的数据分析

目的:研究柴胡桂枝干姜汤的应用规律,用以指导本方的临床应用。方法:搜集医案建立数据库,利用频次统计和黄金分割法分析本方证的发病、诊断、症状和药物等项目。结果:根据数据分析结果研究本方证的发病规律、症状规律和用药规律。结论:对于研究方证的临床应用规律,数据分析是一项十分有效的工具,数据分析结合文献研究可解决本方的部分理论争议,进一步指导临床应用。     

善于撷取历代医案之精华

医案是中医学的重要组成部分。通过研究历代前贤医案，从中可悟出医家的学术思想，掌握其治疗特色、识证要领、用药经验等。