医药医保政策改革下的江苏省医保基金运行绩效研究

目的:评估江苏省医药医保关键改革政策前后,13城市医疗费用及医保基金运行情况,探讨改革对医保基金的影响。方法:采用文献复习法和专家访谈法相结合,建立医保基金运行绩效体系。基于评价体系,对改革前后江苏省13城市医保基金运行绩效评价。医疗费用及医保基金运行数据分别来源于卫生、医保部门统计数据。结果:在改革中,江苏各地因地区经济发展水平、医保支付方式、医疗保障水平、分级诊疗推进程度等不同,医保基金运行绩效有所差异。结论:通过加大医疗成本控制、探索科学医保支付,推进分级诊疗、发挥临床药师作用等方式,巩固医药医保相关改革成效、提升医保基金运行绩效。     

医院医保基金内部控制评价研究

随着我国基本医疗保险制度的广泛实施,老百姓"病有所医"得到了基础性保障。但医保定点医院不规范的医疗行为造成医疗费用过快增长,医保基金的流失和浪费现象严重。根据医院使用医保基金的风险进行分析,通过构建医院医保基金内部控制评价体系,将内部控制的触角延伸到医院医保管理业务的每个细微环节之中,有效防止滥用医保基金的行为发生。     

医保基金“可持续”的三条途径

正在新常态背景下,社保部门应进一步强化基金的精细化管理,建立基金风险评估机制,建立稳定的医保筹资机制,同时控制医疗费用的不合理增长,以确保基金的可持续性。随着医保全覆盖和保障水平的提升,医疗需求释放明显,医疗费用水平逐步提高,这导致医保基金压力越来越大。以职工医保为例,2014年职工医保统筹基金累计结存可支付月数小于3个月的统筹地区有105个,185个统筹地区当年统筹基金收不抵支。未来随着我     

社会医疗保险基金支付监管的难点与对策：以浙江省为例

医保基金的不合理支出会造成医疗资源的浪费,也影响了医疗服务的公平性和可及性,因此控制医疗费用的不合理增长已成为医保管理工作的核心问题。对医保基金支付环节监管是否有效对医疗费用的控制具有最直接的作用。通过对浙江省医保基金支付监管情况的调研,分析医保基金支付监管存在的难点,总结各地采取的有效措施,并对加强医保基金支付监管提出思考和建议。     

总额预付制下的住院费用管理创新

探讨如何在总额预付制下创新医院医保的管理,并对外争取政策,实施有效的医疗费用管理。在深入理解医保政策的基础上,通过对内更新理念、修正制度、创新方法,控制费用过快增长,降低参保者个人负担,保障定点医院预算基金大盘的安全,实现医、保、患和谐。     

完善医保费用结算的设想

社会医疗保险的根本目的是在保障城镇职工和居民基本医疗需求的前提下，遏制医疗费用的不合理增长。医保费用的偿付办法是否合理，直接影响医保基金的收支平衡，影响医保基金的风险承受能力，影响医疗机构医疗服务的提供。因此，完善医保费用结算办法十分必要。     

军队医院降低社会医疗保险基金风险的做法探讨

我国人口老龄化加速、诊疗技术进步及城镇化进程加快、医疗费用快速上升,医保基金风险加大。医院通过加强医保管理组织建设、规范医保行为、提高风险控制技能、完善医保费用结算办法等措施,有效地控制医保费用,降低社会医疗保险基金风险。     

DRG支付下县市级医院医保基金综合监管体系的探索与实践

目的：随着DRG支付改革以及新医改的不断推进,医院医保基金监管中存在的问题和矛盾日渐突出,违规违法使用医保基金及欺诈骗保现象时有发生,因此医院必须规范医疗服务行为,控制医保基金的不合理使用,保障基金安全稳健运行。方法：从医院医保基金监管体系的建立、监管流程的设计、大数据智能分析等方面进行一系列探索与实践,利用相关统计学方法对实施后的效果进行评价。结果：通过探索与实践,院内外病历质控缺陷占比均逐年下降,DRG评价指标逐年优化,次均费用得到有效控制,医保基金使用监管显成效。结论：综合监管体系的建立可提高医保基金使用效率,为进一步加强医保基金监管,医院必须及时强化监管手段,创新监管模式,优化监管流程,加强医保基金源头治理,保障医院高质量可持续健康发展。     

公立医院改革的操作建议

公立医院改革的重点是控制医疗费用和规范诊疗行为,让患者真正得到实惠。公立医院改革目前面临的主要问题是现行治理结构难以实现有效管理,医疗费用支付方式难以有效控制医疗费用,医保资金在控制医疗费用、规范医疗行为上的作用没有得到很好的发挥,高值耗材和药品费用在医疗总费用中仍占较大比重。本文认为公立医院改革应从四方面进行实质性操作,即改革治理结构,实行管办分开;改革支付方式,落实临床路径;发挥保障基金经济杠杆作用,实施分级医疗;实行药品及耗材统一招标采购,落实医药分开。     

浅析违规享受医疗保险待遇的行为与防范对策

城镇职工基本医疗保险在各地实施以来．有力地保障了基本医疗保险参保人员的基本医疗．促进了社会稳定和经济发展。但由于基本医疗保险的特殊性,在当前医保运行中,尚存在各类违规享受医疗保险待遇的行为。故控制不合理医疗费用的增长,防止将非医保支付的费用纳入医保支付,是目前保证医疗保险基金平稳安全运行的重要环节．也是维护参保人员合法权益的重要保证．更是医疗机构必须引起高度重视的问题。