城乡居民医保支付制度改革谈判协商框架研究

建立医保经办机构,医疗机构等利益相关方之间的谈判协商机制,能有效促进医保支付制度改革的开展。文章探讨了城乡居民医保支付制度改革谈判协商的政策依据、基本原则和主要目标,并进一步分析了谈判协商的主体、层次与模式、内容、结果的执行与监管等。     

对医保定点医疗机构支付方式改革的思考

医保对定点医疗机构支付方式改革势在必行,应由传统的被动支付向管理型支付方向发展。在需方对医疗机构支付方式上．应确定与参保对象承受能力相适应的费用分担比例,同时组合应用多种支付方式：在医保对医疗机构支付方式上,应由后付制转向预付制、由单一的支付方式转向混合型支付方式。支付方式改革要辅之以加强对医疗机构的监管、加快卫生信息化建设、建立医保谈判机制和注重配套政策支撑等。     

对合理控制医疗费用的思考

人类患病的不可预测性、疾病治疗的不确定性以及医疗保险（以下简称医保）行为的特殊性使得医疗费用的控制成为世界性的难题.笔者认为,合理控制医保费用的关键在于医疗保险经办机构应加强对定点医疗机构和参保人员的管理.     

浙江省医保基金先行支付制度的实施难点和思考

医疗保险基金先行支付制度的顺利实施不仅涉及参保人员和第三人,还涉及经办机构、定点医疗机构、公安、法院、财政、审计等诸多部门,为使该项制度顺利实施,本文从医保经办角度对实施难点进行梳理与剖析,并从操作层面提出建议。     

某院医保信息系统管理浅析

本文主要探讨地区医保经办机构及定点医疗机构如何利用医保信息系统做好基本医疗保险的管理工作,确保参保病人在医保定点机构能安全、快速、准确地就医结算。     

即时结算中的三方关系探析

医疗费用即时结算作为一项民生工程，对于解决百姓看病时的“跑腿”、“垫付”等问题作用重大。实施即时结算后，参保患者在医院结算医疗费用时，个人仅支付自付部分，其他费用由医疗机构先予垫付，之后再由医院向医保经办机构进行申报。由于医保经办机构、     

某院医保信息系统管理浅析

加快医疗保险制度改革，完善社会保障制度，保障城镇职工基本医疗需求是社会经济发展的客观要求和重要保障，是构建和谐社会，共享社会和谐成果的具体体现。本文主要探讨地区医保经办机构及定点医疗机构如何利用医保信息系统做好基本医疗保险的管理工作，确保参保患者在医保定点机构安全、快速、准确地就医结算。     

总额预付改革下精细化医保住院指标的实施

随着医药卫生体制改革的深化,为控制医疗费用的过快增长,医疗保险管理工作对付费体系提出了新的要求:利用总额预付制有效管理费用[1]。医保经办机构通过与医疗机构的谈判协商机制,下达年度医保相关费用指标,对超额情况采取通报警示及缓支、解约等处理办法[2]。随着付费方式的改     

浅谈医疗机构控制医保费用的几个关键环节

控制医疗保险费用是一个世界性难题;控制医保患者医疗费用是定点医疗机构医疗保险工作的重点和难点. 我国是发展中国家,经济不发达且人口众多,决定我国基本医疗保障只能是低水平的.基本医疗保险政策是以收定支、量人为出、略有结余,国家各级财政补贴有限.医疗保险管理机构支付给医疗机构的医保统筹基金不能完全满足医保患者实际的医疗需求,表现在医保管理机构制定的费用定额与实际发生的费用有缺口.现阶段医疗保险管理机构与定点医疗机构的医保医疗费用结算普遍采取普通病种按定额结算,肿瘤等病种按单病种结算的方式[1].医疗技术发展及各项成本的上涨使医疗费用总体上呈不断增加的趋势而医疗保险管理机构给医疗机构的各种医保费用定额不能随之同步增长.我国城镇居民基本医疗保险制度的实施,医疗保险制度的不断完善,使得医疗保险管理机构对定点医疗机构医保费用使用管理越来越严格.这样定点医疗机构的医疗费用管理运作模式由此发生了历史性变化.医疗机构不得不承担提供医疗服务和控制医疗费用的双重责任.     

推进医保结算制度改革 加强医保监督制约作用

以医保部门对定点医疗机构的医保费用结算为研究对象,以定点医疗机构对药品生产流通企业的药品货款结算为分析对象,探究医保费用结算和药品货款结算之间的关联性。结果发现:医保费用结算拨付的时间差容易形成医保部门、定点医疗机构和药品生产流通企业间的三角债问题;公立医院补偿不足,存在拖欠药品货款、结算周期较长问题。为此,福建省偿试改革药品货款结算机制,由医保部门以医疗机构应收医保费用结算款代为支付药品货款,建立医保统一结算药品货款制度。     

医疗保险付费方式的功能比较——县级公立医院补偿机制改革研究(六)

后付费方式、中付费方式和预付费方式是医疗保险的三种付费方式。不同的付费方式对医疗费用发挥不同的功能,对医疗机构产生不同的激励。比较三种付费方式的功能后得出结论:我国医疗保险付费方式将经历三个过程,第一个过程是后付费方式向中付费方式的转型,第二个过程是中付费方式向预付费方式的升级。医疗保险预付费方式的最大功能优势是建构医疗机构以成本为中心的经营模式,该经营模式主要通过两大机制发生关系转变:第一大机制是医疗保险的筹资机制将医疗服务供求双方的失衡关系转变为对等关系;第二大机制是医疗保险的预付费将医疗服务供、求、保三方的三角关系转变为直线关系。     

新医改实践中建立和运用医保管理谈判机制的思考

医疗保险机构通过谈判机制进行医疗服务项目采购,是规范医疗保险制度、协调相关方利益的必然选择。谈判机制在医疗保险业务管理中的重要性主要体现在可以不断提高医保经费使用效率,提高医疗服务质量,切实有效地维护参保人的利益。镇江市医保管中心通过实践,对推进医疗保险服务采购谈判机制进行了初步探索,为医疗保险相关业务管理提供借鉴。     

医保支付制度改革对全科医生正向激励机制研究综述

目的:理清医疗保险支付策略与我国新时期卫生与健康工作方针之间的联动作用机制,进一步促进"三医"联动.方法:文献分析法梳理混合支付制、总额预付制、价值付费制的优势和局限.结果:我国加快建立紧密型医疗联合体的政策环境下,应以混合支付策略为指导,实施以人头总额预付为框架,价值付费为重要补充的支付方式,实现医保支付对全科医生的正向激励.结论:新医保付费方式的多元组合适应时代潮流,但实现多方激励相容仍需在文化、行政、市场、谈判机制等方面做出改进.     

基于谈判机制的医疗保险支付方式研究进展

医疗保险支付方式的合理性是保证医疗资源有效利用,控制医疗费用不合理增长的关键。本文介绍基于谈判机制的医疗保险支付方式及其研究现状,提出对付费方式进行改革的建议,以期达到实现医、患、保各方利益关系的平衡,控制医疗费用快速增长的目的。     

城镇职工基本医疗保险支付方式探讨

系统地论述了建立城镇职工基本医疗保险支付方式时应遵循的一些基本原则。支付方式的建立应该考虑我国的国情;考虑目前医疗服务机构的补偿渠道与费用控制的矛盾;考虑整个社会的经济负担;考虑各种支付方式的特点;考虑预付与后付的平衡;考虑经济风险的合理分担以及管理能力。只有从根本上解决目前医疗服务机构补偿机制的不合理问题,才能创建出科学、有效的城镇职工基本医疗保险的支付方式。     

医保费用总额控制支付方式的实施效果分析

为了评价医保费用总额控制对医药费用及医疗机构经济运行的影响,文章选取了四川省若干家具有代表性的医疗机构,对实施总额控制的医疗机构和未实施总额控制的医疗机构进行对比。结果表明,总额控制下,费用控制效果不明显,且在一定程度上影响了医疗质量,限制了医疗机构的发展。在完善总额控制方面,应建立"结余共享"及"风险共担"制度,逐步实现由后付制向预付制转变。     

以价值为导向的医保支付制度实施路径

价值医疗权衡医疗成本与所获健康结果之间的关系,关注的是整体健康结果。医保支付制度需要以价值为导向,以经济为杠杆,引导服务提供方以最小的成本产生最优的医疗服务。微观上,对单家机构实施以疾病诊断相关分组和病种分值付费为主的多元支付制度;中观层面,探索捆绑支付、以结果为导向的多方风险共担机制;宏观上,实行医联体内的总额预付。通过探索适用于当前中国医疗服务特点的以价值为导向的医保支付制度,提高医疗机构内在动力,优化就诊结构,最终实现整体健康水平的提升。     

全民医保视角下医疗保险机构与定点医院良性互动关系的思考

结合新医改形势,以全民医保制度的建设和推进为契机,分析医疗保险机构与定点医院之间的关系,列举南京市医疗保险机构与定点医院互动沟通案例并提炼出借鉴意义,最后就如何促进医保机构与定点医院的良性互动提出了思考。     

潜江市新型农村合作医疗支付方式改革与探索浅析

随着新型农村合作医疗筹资规模不断扩大和提高医疗保障水平等一系列政策出台,农民就医需求得到了进一步的刺激和释放,使医疗费用上涨速度过快.如何调整医、保、惠三方利益,将医疗费用增长控制在合理范围,是新型农村合作医疗经办机构当前面临的主要问题.对此,潜江市开展了新型农村合作医疗费用支付方式改革,在加强供方医疗机构服务行为监管的同时,通过实行总额预算、按病种付费等综合改革,促进了定点医疗机构加强自律管理,将住院例均费用增长控制在9％以内,确保了新型农村合作医疗基金的安全运行,提高了基金使用效率.