湖州市社区卫生服务慢性病防治现状和对策

目的：了解湖州市社区卫生服务慢性病防治工作现状和存在的问题,指导防治工作。方法：通过设计调查表对全市社区卫生服务中心（站）人力资源和慢性病防治基本情况进行调查;通过分层抽样,对试点和非试点社区卫生服务中心（站）进行以高血压、糖尿病随访管理为重点的慢性病防治质量调查。结果：湖州市社区卫生服务站有80.42%的医务人员参与慢性病防治工作;试点社区卫生服务站高血压和糖尿病规范化管理率分别为31.39%和23.87%,非试点社区卫生服务站分别为11.59%和0;结论：慢性病防治已逐步成为社区卫生服务的重要内容,只要加强行政管理和业务指导力度,以社区为基础开展高血压、糖尿病等慢性病的规范化管理是行之有效的。     

深圳社区慢病综合防治成效分析

目的 探讨深圳社区卫生服务中慢病综合防治方案对社区高血压、糖尿病病人的干预效果.方法 将深圳福田区竹盛社区已确诊的高血压、糖尿病共75名病人作为对象实施慢病综合防治干预,采用自身干预对照研究方法.结果 通过为期2 a的慢病干预,干预组慢病的卫生知识知晓率、健康行为形成率、管理率、控制率、规范服药率以及对慢病（高血压、糖尿病）的危险因素认识情况自身前后比较差异有显著性（P＜0.01或P＜0.05）;干预后各率均高于干预前,绝大多数的慢病病人对社区卫生服务感到满意.结论 ①深圳利用社区卫生服务的优势,对社区慢病人群进行综合防治,成效突出,能显著提高慢病人群的管理率、控制率和规范服药率.②应向社区居民大力宣传健康的生活方式,以预防慢性病的发生.     

社区管理对提高农村肺结核病人规则治疗率的效果评价

目的：总结湖州市吴兴区2005年7月起农村肺结核病人社区管理对提高肺结核规则治疗率的影响。方法：1．利用全国结核病管理信息系统建立市、区结防机构、农村社区卫生服务中心结核病网络信息化管理通道；2．明确农村社区卫生服务中心、社区卫生服务站结防人员责职，对辖区内病人采取全程督导治疗；3．加强结防机构对各社区卫生服务中心、社区卫生服务中心对社区卫生服务站结防工作分级督导的同时，强化行政干预，将督导检查结果纳入年度综合目标考核中。结果；进社区管理后，活动性肺结核病人规则治疗率及治疗成功率较上年同期未进社区管理时分别提高了9．9％和9．5％。结论：农村肺结核病人社区管理可操作性强，管理成效显著，是湖州市进一步提高病人规则治疗率和治疗成功率，实现《全国结核病防治规划（2001—2010年）》的可靠保证。     

"疾控中心-社区卫生服务中心-综合医院"糖尿病患者一体化管理模式效果分析

目的 探索和评估"疾控-社区-综合医院"一体化管理模式对糖尿病患者的干预效果,为提高糖尿病患者的管理质量提供参考依据.方法 自2015年7月起,在昆明市以石林县为干预社区、寻甸县为对照社区,分别抽取278例和305例糖尿病患者进行为期1.5年的管理.干预社区采用"疾控中心-社区卫生服务中心-综合医院"一体化的管理模式,对照社区按照"基本公卫"模式进行管理.结果 干预后,干预社区患者血糖控制效果优于对照社区,差异有统计学意义(x2=19.33,P＜0.001);干预社区1个月内血糖测量率提高35.95％,按医嘱用药率提高13.99％,体育锻炼率提高21.62％;干预社区不知道糖尿病危险因素的比例降低25.66％,不知道糖尿病危害的比例降低26.74％,差异均有统计学意义(P值均＜0.01).结论 "一体化"糖尿病患者管理模式可显著提高社区糖尿病患者的自我管理能力,提高相关防治知识知晓率,促进健康行为形成.     

东林镇社区慢性病综合防治的实践与体会

目的：探索社区慢性病综合防治模式,探寻切实有效的社区慢性病综合防治方法。方法：选择吴兴区东林镇作为试点,利用社区网络,成立慢性病患者俱乐部开展＂同伴教育＂,并在慢性病病人管理中进行质量控制,实施以防治高血压、糖尿病为主的社区慢性病综合防治。结果：高血压患者规范管理率、治疗率、规范化治疗率、血压控制良好率分别由33.33%、65.81%、4.07%、7.24%上升到53.03%、96.38%、17.35%、19.26%;社区医生慢性病随访质量明显提高。结论：社区综合防治是我国当前慢性病防治的有效模式;成立慢性病患者俱乐部开展＂同伴教育＂,并在慢性病病人管理中进行质量控制是社区慢性病综合防治的有效方法。     

上虞市农村社区糖尿病防治管理短期效果评价

目的探讨农村社区糖尿病防治管理工作方式和管理效果。方法设定辖社区糖尿病防治管理短期指定目标,采取以社区卫生服务站点为基础、以"一村一医"责任制为主体的社区全科团队模式开展糖尿病防治管理工作。结果 3年累计发现和建档糖尿病患者315人,患病率为1.42%,规范管理率为85.40%;在40岁以上人群中筛选出糖尿病高危人群382人,筛出率为14.86%,每年1次测血糖率为67.02%,确诊高危人群糖尿病患病率为3.14%;抽样调查120名糖尿病患者,对自己血糖值的知晓率为84.17%,糖尿病危险因素知晓率为87.17%,糖尿病危害知识知晓率为86.67%。随访调查所有糖尿病患者,糖尿病患者对糖尿病危险因素知晓率达95.87﹪,对危害知识知晓率达97.14%;糖尿病患者能够遵医嘱规范治疗,血糖控制在正常值或接近正常值范围的患者达72.00%。结论在农村社区卫生服务站点开展以"一村一医"责任制为主体的社区全科医生团队模式的糖尿病防治管理,短期效果显著,是社区糖尿病综合防治干预管理的可靠途径。     

探索加强社区参与的预防糖尿病视网膜病变致盲的综合干预效果评价

目的探讨实施以社区为基地的预防糖尿病盲的综合干预的效果。方法选择2014年10月至2015年10月包头市社区卫生服务中心慢性病管理登记的216例糖尿病患者为研究对象,采取社区动员、一对一咨询指导、同伴支持小组活动、社会服务组织合作、社区眼病筛查义诊、社区眼健康倡导,大众媒体和新媒体的眼健康信息传播、全科医生和慢病管理人员培训等综合干预措施,连续干预1年。对干预前后与糖尿病视网膜病变和糖尿病盲相关的知识知晓率、对防治糖尿病盲的信念,及进行定期糖尿病眼底检查预防糖尿病盲的行为改变率进行比较分析。结果实施综合干预后,糖尿病患者对糖尿病视网膜病变和糖尿病盲知识的知晓率、防治糖尿病视网膜病变的正确信念持有情况显著改善,干预前后比较,差异有统计学意义(P﹤0.01),干预后进行定期糖尿病眼底检查的行为改变率较干预前有明显提高(P﹤0.01)。结论预防糖尿病盲的社区综合管理模式在促进糖尿病眼健康中效果良好,长期效果还需要观察。     

网络直报推进结核病控制

目的：通过对肺结核网络直报的介绍，提高结核防治人员对网络直报的认识，掌握网络直报技术，推进结核病的控制工作。方法：介绍肺结核病例的网络报告、查询。利用网络优势，及时对肺结核病人进行追访，加强肺结核督导管理。结果：通过对肺结核病人的追访和督导管理，使涂阳病人的发现率和治疗管理率得到提高。结论：充分利用网络直报资源，为结核病防治工作服务。     

无锡市社区高血压病人综合管理模式研究

目的通过综合管理模式建立社区高血压病人长效管理机制，从而维持患者较高水平的服药率和血压控制率。方法通过以社区医生管理和病人自我管理相结合并建立家庭督导员的综合管理模式．对无锡市3个市级慢性病综合防治试点的515例高血压病人进行管理。结果开展综合管理模式后，规律服药率达到87．39％，规范管理率93．79％，血压控制率57．35％。结论社区高血压病人综合管理模式取得明显效果，病人自我管理是其重要内容。     

社区糖尿病综合防治模式探究

为探索社区糖尿病综合防治的模式和有效方法,提高社区糖尿病综合防治效果,本社区卫生服务中心于2006年6月至2008年12月,开展了《社区糖尿病分层干预效果评价研究》（上海市宝山区医学重点社区项目）。研究显示：在社区建立社区糖尿病防治组织、网络、实施社区户籍医生责任制、团队式管理、建立糖尿病俱乐部、社区健康促进志愿者队伍、建立社区糖尿病防治长效管理机制、考核激励机制,可有效提高社区糖尿病综合防治效果,社区一般人群、高危人群、糖尿病患者糖尿病知识知晓率有较大提高;糖尿病高危人群不健康生活方式有所改善,糖尿病高危因素中的可控因素得到一定的控制;糖尿病患者自我管理、饮食、运动、自我监测能力、血糖控制达标率均有所提高。提示在社区开展糖尿病综合防治是一项全民防治经济有效的糖尿病防治措施。     

容桂社区糖尿病病人综合干预的效果分析

目的探讨对容桂社区糖尿病病人及其高危人群进行综合干预的防治效果。方法建立糖尿病管理中心,采用多种方法对容桂社区糖尿病病人实施综合干预,干预前后对病人进行认知水平问卷评价、病人的保健能力掌握程度和遵医率进行比较,同时测量病人干预前后的空腹血糖、餐后2h血糖等生化指标。结果经过护理干预后,社区糖尿病病人对糖尿病及其并发症知识的认识、肥胖、高血压和高血脂与糖尿病的关系及健康生活方式的重要性;病人对糖尿病防治知识、不良生活方式纠正率和血糖自测率;遵医率(病人按时检查、饮食控制、药物疗法和运动疗法);以及护理干预后空腹血糖及餐后2h血糖等指标优于干预前,差异有统计学意义(P0.01)。结论通过建立糖尿病管理中心对容桂社区糖尿病病人实施综合干预,控制了糖尿病的易患因素,提高了糖尿病的早期检出率,对糖尿病的早期发现、早期治疗,有效控制、减少并发症的发生起到了积极的作用,减轻了病人的医疗负担,实现了自我照顾,提高社区糖尿病病人的生命质量。为一些地区社区糖尿病防治综合管理模式提出了新思路。     

建立糖尿病管理中心 对社区糖尿病患者实施综合干预的效果分析

目的探讨对容桂社区糖尿病患者及其高危人群进行综合干预的防治效果。方法建立糖尿病管理中心,采用多种形式对所在辖区糖尿病病人实施综合干预,干预前后对病人进行认知水平、保健能力掌握程度和遵医率进行比较,同时测量病人干预前后的空腹血糖、餐后2h血糖等生化指标,结果经过护理干预后,社区糖尿病患者对糖尿病及其并发症知识的认识,肥胖、高血压、高血脂与糖尿病的关系及健康生活方式的重要性;患者对糖尿病防治知识、不良生活方式纠正率、血糖自测率：遵医率（患者按时检查、饮食控制、药物疗法、运动疗法以及护理干预后空腹血糖及餐后2h血糖等指标优于干预前,差异有统计学意义．P〈0．01）。结论通过建立糖尿病管理中心对社区糖尿病病人实施综合干预,对糖尿病患者及高危人群的干预．控制了糖尿病的易患因素．降低了糖尿病及其并发症的发病率,提高了糖尿病的早期检出率,对糖尿病的早期发现、早期治疗、有效控制、减少并发症的发生起到了积极的作用,减轻了患者的医疗负担,提高了健康水平,达到自我照顾、自我实现．提高社区糖尿病病人生命质量的目的。     

社区干预对2型糖尿病患者自管行为效果评价

目的了解建立社区卫生服务团队实施社区干预措施后对2型糖尿病防治工作的影响,为今后的糖尿病的康复治疗工作提高参考。方法收集2013年1~6月城东社区卫生服务中心建档的2型糖尿病人220名,每名病人和1名全科医生1名护士1名公共卫生医生组成的家庭责任医生进行签约服务,给予病人在血糖控制与监测、饮食行为生活方式干预与调整、规律运动、遵医服药与足部护理等自我管理行为方面进行健康教育和指导,并进行干预后6个月自管行为评价。结果患者自我管理行为明显改进(P﹤0.01),血糖控制满意度明显提高(P﹤0.01)。结论对2型糖尿病患者自我管理行为进行干预,提高了患者自我保健意识,建立良好的自我管理行为习惯,可有效控制血糖,降低并发症的发生,提高患者的生活质量。     

社区家庭医生管理高血压患者效果研究

目的 研究分析社区家庭医生制度实施1年后高血压患者管理的效果,探寻社区高血压病患者血压有效控制的医护模式.方法 选取我社区管辖内的146例高血压患者,依据患者自身意愿将其分为干预组（病患与社区卫生服务中心签订家庭医生服务协议并进行家庭医生高血压管理）与对照组（没有意愿与社区卫生服务中心签订家庭医生服务协议,进行传统社区高血压管理）各73例,对比分析两组患者1年后的高血压理论知识、自我管理能力、血压控制水平和治疗依从性结果数据.结果 干预组患者收缩压与舒张压明显低于对照组,血压控制良好.干预组患者对于高血压诊断标准、高血压危害和高血压治疗与预防等知识的知晓率高于对照组.干预组患者心理调整、合理运动、饮食调整、规律用药、监测血压和定期复查等自我管理能力和治疗依从性各项指标高于对照组.两组患者结果数据对比差异有较强显著性,具有统计学意义（P＜0.05）.结论 实施家庭医生管理高血压患者的医护模式能够提高病患理论知识、自我管理能力和治疗依从性,有效控制患者的血压,提升其生活质量.     

基层医务人员糖尿病防治知识培训效果及影响因素分析

目的探讨基层医务人员糖尿病综合防治知识培训效果及其影响因素,为增强社区糖尿病综合防治能力及工作力度提供科学依据。方法采用问卷调查和培训考核的方法,对试点地区475名参加培训医务人员的培训效果进行评价,采用多元协方差分析筛选其影响因素。结果培训前后医务人员糖尿病防治知识得分分别为（74．3±15．6）分和（85．8±11．5）分,差异有统计学意义（t=17．89,P〈0．01）。培训后,本科学历的医务人员得分高于大专学历者（P=0．011）;从事慢性病防治工作4—10年的医务人员得分高于1～3年的医务人员（P〈0．01）。医务人员对患者自我管理的3大任务、胰岛素注射技能和烟草控制策略等掌握不足。结论经过培训,基层医务人员糖尿病综合防治知识知晓率有很大程度的提高。提示,今后可根据医务人员的文化程度和慢性病防治工作年限有针对性的设计培训课程,以期进一步增强我国社区糖尿病综合防治能力。     

河南省城市社区高血压糖尿病患者管理工作实施现状与分析

目的掌握和分析河南省城市社区推广应用高血压、糖尿病综合防控适宜技术管理患者的现状。方法利用河南省33个城市社区卫生服务机构2007—2009年度的高血压、糖尿病综合防控适宜技术工作信息报表,采用SPSS 16.0软件进行统计分析。结果高血压、糖尿病患者管理率、控制率、规范服药率、双向转诊率和35岁首诊血压测量率分别由13.82%,68.53%,61.54%,57.69%和75.02%逐年提高至18.45%,76.61%,80.04%,53.33%和92.11%(P0.05);管理患者的高血压、糖尿病主要并发症发生率、病死率逐年下降,如脑血管病、心脏病、冠心病、糖尿病足、肾病、眼部疾患由11.2%,10.89%,24.13%,2.99%,4.03%,7.68%。下降为3.3%,3.73%,5.72%,0.92%,1.42%,2.48%(P=0.000);患者的健康行为形成率得到逐步提高,如合理膳食、运动比率由68.82%,70.78%提高到75.01%,76.49%;吸烟率和饮酒率由34.57%和25.19%下降为20.97%和20.11%(P=0.000)。结论河南省城市社区实施了高血压、糖尿病患者规范化管理,提高了高血压、糖尿病控制率,降低了并发症的发生率。     

上海某社区糖尿病不同干预方式效果比较

目的：通过家庭医生制服务模式运行,探索家庭医生在社区慢性病管理方面的作用和效果。方法：对家庭医生为干预组的糖尿病患者进行家庭健康评估,实施家庭、站点、门诊、病房、转诊“五站式”的连续性疾病管理,借助华东、仁济、同仁等医院医疗资源构建全面技术合作机制、采用个体化治疗方案。结果：通过家庭医生制服务模式在社区糖尿病管理中的运用,干预组患者对糖尿病防治知识知晓度和行为的改变明显高于对照组患者,有显著差异（P〈0．05）;干预组患者的空腹血糖、餐后血糖、总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白（HDL）等生化指标较对照组有明显下降趋势,并具有统计学意义。结论：以全科医生为核心的家庭医生制服务模式在社区糖尿病管理中的运用,能有效提高糖尿病患者的依从性及糖尿病管理率和控制率。     

中西医结合健康教育对2型糖尿病患者的影响

目的探讨中西医结合健康教育对糖尿病患者的影响。方法对80例社区管理的糖尿病患者实施中西医结合健康教育,通过问卷形式比较教育前和教育后6个月患者糖尿病知识掌握情况和自我管理能力情况,并比较教育前后患者空腹血糖（FPG）、餐后2h血糖（2HBG）及糖化血红蛋白（HBAlC）。结果健康教育后,患者糖尿病知识掌握情况和自我管理能力有明显提高,差异有统计学意义（P〈O．01）,教育届半年患者空腹血糖、餐后2h血糖及糖化血红蛋白均较教育前下降,差异有统计学意义（P〈O．01）。结论中西医结合健康教育不仅提高患者的理论知识水平,而且促进了忠者行为和生活方式的建立,对患者的血糖控制和并发症的防治具有深远的意义。     

社区糖尿病患者服药依从性水平及其影响因素分析

目的了解糖尿病患者服药依从性现状及其影响因素,为进一步开展糖尿病的社区干预工作提供依据。方法对300例大庆地区的社区糖尿病患者进行治疗依从性问卷调查,评价依从性水平,分析患者服药依从性的影响因素。结果服药依从性好的患者占48.3%。服药依从性与其糖尿病知识度、重视自身健康、社区管理方式的种类和时间呈正相关。结论通过开展健康教育、个性化生活方式指导、健康档案管理和定期随访为一体的、综合性规范化的社区管理,提高糖尿病患者的服药依从性。