医疗保险费用影响因素及控制对策

目的:确定医疗保险费用影响因素,提出医疗保险费用控制对策。方法:通过文献研究和专家咨询,并运用镇江市数据,统计分析医疗保险费用控制影响因素。结果:医疗保险可报费用、药品费用、参保人群的年龄结构以及参保人员就医的医院级别是影响医疗保险费用的主要因素。结论:要有效控制医疗保险费用,需要针对主要影响因素,从完善医疗保险支付制度、控制医疗费用、开展健康宣传和健康教育活动、引导参保人群合理就医等方面采取措施。     

基于“三方四体”的医疗保险费用控制策略研究

目的:我国医疗保险制度不断完善和发展,但医疗费用的过快增长仍是我国面临的一个难点问题.医疗保险费用的增长除了受疾病模式、经济发展客观需要等合理因素影响外,其它不合理支出是造成费用增长的另一重要原因.方法:对目前我国医疗保险医疗费用快速增长的现象从“三方四体”方面进行了深入的原因分析.结果:提出供方、需方、保方以及政府在费用控制方面所应该采取的策略,如建议医疗保险费用的控制在以公益性为前提下,政府职能与商业保险相结合、完善费用控制的各个环节等.结论:医疗保险费用的合理控制对社会的稳定、持续发展有着非常重要的作用,需要社会各界的共同努力.     

论医疗保险在医疗费用控制中的重要作用

参考近年来国内外的研究成果,对医疗费用上涨的原因、医疗费用的控制方法、医疗保险在医疗费用中所起的作用等问题进行阐述,并对医疗保险费用的发展趋势进行归纳,明确医疗保险在医疗费用控制中所占有的重要地位,并为医疗保险的进一步改革提供依据。     

肺癌患者医疗保险费用影响因素的分析

目的了解肺癌患者的医疗保险费用情况及影响因素,为控制肺癌患者的医疗保险费用提供政策依据。方法调取天津某三级甲等综合医院肺癌患者2 7 9例,对其进行描述性分析和相关分析。结果肺癌患者费用负担较重,费用主要集中于药品费和检查费,其医疗保险费用受到多方面因素影响,其中与住院天数的相关性最强。结论肺癌患者应理性拒绝过度医疗;对肺癌实施临床路径管理,在此基础上,缩短住院天数,规范合理用药,采用病种付费方式。     

国外医疗保险费用控制研究

国外医疗保险费用的发展大致可分为三个时期，即医疗保险费用的高速增长时期，医疗保险费用的强力控制时期和医疗保险费用的基本稳定增长时期，医疗保险费用的增长额分为合理增长部分和不合理增长部分，合理增长部分是由医疗保险的客观需要而决定的，不合理增长在都是由其他为因素所造成的。医疗保险费用的不合理增长不仅影响医疗保险制度的有效实施，并且加大了投保的经济负担，甚至影响投保的健康保障，所以对不合理的费用增长     

城镇职工基本医疗保险费用控制创新机制

针对我国医疗保险费用增长过快、患者负担加重和医疗保险机构压力增大的现状展开研究,为推动医药卫生体制改革和医疗保险制度的健康发展服务。分析了医疗保险费用控制存在的问题和影响因素,研究了发达国家医疗保险费用控制经验借鉴,从医疗服务需求方、医疗服务供给方、医疗保险机构和政府相关部门等4个参与主体方面提出了基本医疗保险费用控制创新机制。作为一种组合策略,应用可以根据实际情况适当调整,以便使医疗保险费用得到更合理有效的控制。     

上海医疗保险费用宏观影响因素研究

目的:确定医疗保险费用宏观影响因素,提出医疗保险费用控制的宏观对策。方法:运用主成分分析法,筛选影响上海医疗保险费用的关键宏观影响因素。结果:从宏观角度分析,经济增长和技术进步是影响医疗保险费用的主要因素。结论:加大政府公共卫生财政投入,发展成本下降型医疗技术进步,加强医疗卫生事业的信息化建设,同时加强政府监督。     

浅析医疗保险中的过度医疗

基本医疗保险中医疗机构的过度医疗导致了医疗保险费用的增长.文章分析了过度医疗产生的原因是缺乏弹性的医疗需求、政府对医疗机构的补偿不足、医疗价格与医疗服务价值相背离、医疗资源配置不平衡和医疗保险机构费用结算方式的缺陷等.指出加强医务人员职业自律性,完善各项制度是控制过度医疗的有效措施.     

医疗保险与医院改革第四讲医疗保险费用的偿付

医疗保险制度运行中筹资与偿付是两个主要环节,其一般原则,前者是“以需定筹”,后者是以“以收定支”医疗费用的支付直接影响医疗保险过程中各方面的经济利益,涉及医疗保险对疾病的经济风险的承担能力,医疗服务提供者的合理补偿,以及医疗保险费用的有效控制等。 研究医疗保险偿付制度与方式,需要解决两方面问题:一是被保险人享受的医疗服务所发生的费用,哪些应由被保险人支付,哪些应由保险人支付;二是保险人和被保险人各用什么方式进行支付。1 医疗保险费用偿付方式的作用 被保险人发生的医疗服务费用一般     

社会医疗保险费用约束机制的构建——基于费用支出增长过快背景的分析

社会医疗保险制度的平稳运行和可持续发展，离不开行之有效的医疗保险费用的约束机制。费用控制一直是我国社会医疗保险制度所面临的一大挑战，在缺乏有效的费用支出约束机制的情况下，社会医疗保险费用急剧攀升。基于这一背景，文章集中分析了导致社会医疗保险费用不合理增长的原因，以寻求构建有效的社会保险费用支出的约束机制。     

创新医保管理的做法与影响研究

目的研究分析医院在医保管理工作中,开展临床路径管理模式下的创新型医保管理措施的效果。方法将随机抽选的2018年7-12月在该院住院治疗的80例住院类别为居民医疗保险的患者设为对照组,对照组均未实施临床路径管理模式下的创新型医保管理。随机抽选同期在该院住院治疗的另外80例住院类别为基本医疗保险的患者设为观察组,观察组均实施临床路径管理模式下的创新型医保管理。对比两组患者不同医保管理模式下的服务满意度以及住院费用支出和个人费用负担情况。结果观察组中服务满意度显著比对照组要高,观察组中各相同科室相同病种患者次均住院费用及个人次均费用负担明显低于对照组(P<0.05)。结论在医院医保管理工作中,通过采取临床路径管理模式下的创新型医保管理措施,有效控制了患者住院费用的支出,遏制了不合理费用的增长,降低了患者个人的费用负担;明显改进了对患者的医保服务质量,提升了患者的服务满意度。     

34家医院医保精细化管理案例的定性比较

目的探究实现我国医院医保精细化管理的不同路径。方法采用模糊集定性比较分析方法（fsQCA）对34家医院医保精细化管理案例进行组态分析。结果路径一:组织建设+制度建设+创新模式建设（边缘条件）;路径二:制度建设+创新模式建设;路径三:组织建设+信息化建设;路径四:信息化建设+创新模式建设。结论我国医院医保精细化管理实现路径可分为传统驱动型、创新技术驱动型和综合驱动型3种模式。医院可多元性选择,进一步探索医保精细化管理的现实路径。     

多种医保付费方式对军队医院的影响分析

本文阐述现阶段我国医院医保费用多种支付方式并存的现状以及对医院发展的影响,同时提出优化工作流程,重视临床路径,规范医疗行为,深化医院信息系统建设等措施是医院适应多种医保付费方式的可行性方法。     

智能化在医院医保控费管理中的应用研究

目的:运用医保智能化管理在提高医院医疗服务质量、维护医保基金安全,提升基金绩效的实践中获得显著成效。方法:医院配合医保经办管理部门构建事前提醒、事中自律和事后分析的涵盖医保、医院和医生各层面的立体监控体系,并同时建立一套适合自身的医保智能化控费管理系统,包括辅助用药和抗菌药物的管理、完成医保办的各类医保控费指标和高值耗材的管理等。结果:全院药占比由2016年的38.59%下降到2018年的30.12%;医保住院病人人均费用逐年下降;结论:该医保控费体系统具有可行性。     

某大型三级公立医院在DRGs付费形势下医院管理探索

DRGs付费是当前国际上公认的比较先进和科学的付费方式,其强化了医保对医疗行为的引导、制约和监管作用,对医院管理提出了更高要求。自2018年沈阳市医保实施DRGs付费以来,某大型三级公立医院各相关部门协同配合,结合医院自身特点,积极探索管理办法,采取多种措施,逐步适应了医保支付方式改革,在控制医疗费用增长、提高医疗质量和效率方面都取得了良好效果。文章将某医院DRGs管理办法、经验进行整理,旨在为公立医院更好适应医保支付方式改革提供借鉴。     

职工基本医疗保险家庭联保模式的国际经验与启示

基于医疗费用风险从个人溢出至家庭的特点,多数国家都在医疗保障制度中融入家庭联保设计,从而实现以家庭作为分散风险单位的目的。德国实行法定社会医疗保险,“社会国”原则和团结互助共济理念影响德国医疗保险制度走向,家庭成员可随参保缴费者加入医保制度,自动免费享受同等的医疗保险待遇,形成了“家庭共同保险模式”。新加坡实行强制性个人医疗储蓄账户制度,儒家文化深刻影响着新加坡“家庭为根”的价值观,新加坡通过扩展个人医疗储蓄账户的功能和范围,形成了医疗保障的“家庭共享账户模式”。家庭联保是医疗保障制度发展的必然要求,同时也受国家医疗保障制度模式的影响。基于家庭联保国际经验和我国医疗保险制度现状,本文认为我国职工基本医保应在取消个人账户的基础上,以家庭为单位参加医疗保险制度,从而促进制度整合、提升家庭抵御疾病风险的能力。     

跨省异地医保直接结算现状分析:基于上海某三甲医院数据*

目的基于医院HIS数据,分析异地医保直接结算现状和特点,为进一步推进跨省异地医保直接结算提供依据。方法数据来源于2017年8月—2018年8月1 842例异地医保结算数据,统计描述基本信息、医保基金支付、费用和病种等。结果异地医保患者主要来源于浙江省和江苏省,73.96%为职工基本医疗保险,平均年龄为46岁,71.17%的患者就诊于妇科,平均住院天数为5.1天,平均住院费用为13 414元,总体医保统筹基金支付比例为46.50%,恶性肿瘤患者占比为47.47%。结论异地医保报销待遇有待进一步提高,建议统一全国医保三大目录编码,加快长三角地区分级诊疗体系建设,引导有序就医。     

“军卫一号”住院医疗保险管理系统的设计

目的：设计开发一套符合当地医疗保险政策要求和满足医院对医疗保险管理工作需求的医疗保险管理系统。方法：通过对当地医保政策和医院对医保管理需求的分析,结合医院对医疗保险患者的流程控制,在“军卫一号”信息系统的基础上,采用C／S模式,基于VB．NET技术,利用Visual Basic 2005开发工具,编写住院医疗保险管理系统的功能代码。结果：该系统的成功研制,使得医院管理人员能对住院医保患者实行全程管理和动态跟踪．实现了医保管理全程微机化操作。结论：该系统采用模块化设计,可扩展性强,安装操作简单,提高了医保工作效率和管理能力．具有较高的实用价储．     

基层医院推行临床路径管理的探索

目的探索基层医院推行临床路径工作方法。方法因地制宜,多部门(医保、药学、绩效办)联动,结合信息系统,制定推行计划,逐步推进医院临床路径工作。结果出院患者中进入临床路径管理比例逐步增高。结论多部门联动,因地制宜,能够推进临床路径管理工作。     

医院与医疗保险协调发展的相互关系与管理行为

是医疗保险运行体制的重要组成部分,是医疗保险基金流出的“阀门”。医疗保险偿付是医院未来生存与发展的重要基础。研究医院与医疗保险既有协作又有相互支持,既有相互制约,又有相互依赖的对立统一关系,分析两者管理行为的互补性,并提出医院与医疗保险双方协调发展的具体措施,有利于进一步推动我国医疗保险制度改革。