1例自备药用药错误的分析与改进

针对1例自备药用药错误事件进行分析,并制定改进措施。通过完善自备药管理制度,规范自备药使用流程,创建学习型科室,提高了医护人员用药安全意识及合理用药水平,杜绝了自备药用药错误再次发生     

1例用药错误事件的分析与改进

采用根本原因分析及行动法对1例儿科用药错误事件进行分析,确定根本原因,从人员、环境、制度等方面提出针对性改进措施。采取措施后,类似不良事件未再发生。建议医疗机构加强关键环节的有效沟通,鼓励患者参与医疗安全管理,营造病区安静环境,严格执行查对制度,正确识别患者身份,优化护理人力资源配置,以保证患者用药安全。     

1例给药错误的根本原因分析

针对1例给药错误不良事件,成立RCA团队,完成事件回顾性描述,应用鱼骨图查找近端原因,运用五问法剖析根本原因,制定改进措施并落实。通过完善相似药品管理制度,细化口服药给药流程,落实双向核对制度,加强低年资护士培训与管理,可杜绝相似药品口服给药错误事件再发生。     

43例药品调剂错误不良事件的根本原因及改进

目的 了解某医院药品调剂错误不良事件发生的根本原因,并提出改进措施。方法 收集医院2020年5月至2021年10月不良系统上报的药品调剂错误不良事件共43例,对事件错误详情、应给药物剂型、事件发生事件以及出现药品调剂错误不良事件的原因进行分析和改进。结果 43例药品调剂错误按事件错误详情分类主要有药名错误、剂量错误、地点错误。对其原因分析有医师原因、患者自身原因以及药师原因。结论 医院药师、医师以及患者自身都会导致药品调剂错误不良事件的发生,应该针对其进行处理,改善医院药品调剂问题。     

1例检验结果发布错误的根本原因分析

检验结果对临床治疗方案的选择起着至关重要的作用。通过1例检验结果发布错误事件,运用根本原因分析法,确认事件发生的根本原因,找到错误发生的系统因素,制定针对性改进措施,提升和完善系统,保障患者 安全。     

2例胃管误入气道内不良事件的根因分析△

通过剖析2例胃管误入气道内引起的不良事件,运用根本原因分析法,确认事件发生的根本原因,找到错误发生的系统因素、人为因素等,制定针对性改进措施,避免此类事情再次发生,保障患者安全。     

1例晨间集中静脉血标本采集错误的根因分析与改进

对１例晨间集中静脉血标本采集错误事件展开根本原因分析。通过原因挖掘,从建立晨间集中静脉血标本采集质量三级督导及考核机制,规范并落实晨间集中静脉血标本采集班次核查标准,以问题为导向规范护理实习生带教管理等方面加以改进,取得了较好效果。建议:患者参与患者安全管理,医务人员应加强查对制度落实并重视教学管理,医院应加强安全监管与督导,不断优化管理制度和流程。     

1例LASA药品用药错误的分析与启示

针对1例LASA药品用药错误案例,分析用药错误原因,制定LASA药品规范管理制度,开展医务人员LASA药品用药安全培训,优化HIS功能,规范工作流程等改进措施并实施。对医院提出了健全LASA药品管理制度,优化医 院信息系统,营造患者安全文化氛围等建议;对医务人员提出了积极参与合理用药专项培训,学习LASA药品相关知识,制定患者参与用药安全策略等建议;对患者提出了树立用药安全意识,主动参与查对等建议;同时建议药 品监管机构、药品生产商、行业学会从源头规范LASA药品管理模式,以期减少LASA药品用药差错,确保用药安全。     

1例信息传递错误事件分析与改进

对1例信息传递错误事件进行原因分析。通过筛查既往报告,优化数据抽取方式,建立数据核查比对机制,以及关键重要指标二次核查机制等改进措施并实施,避免了类似情况再次发生。医疗机构在推进信息化建设进程中,应注重信息传递准确性,加强人员培训与沟通,营造医院安全文化氛围,确保信息传递质量与安全。     

1例膀胱灌注给药错误的分析与改进

对1例膀胱灌注给药错误引发的不良事件进行回顾与分析。提出细化女性患者膀胱灌注操作流程,加强技术操作规范培训,完善膀胱灌注管理体系等改进措施。措施实施后类似事件未再发生。建议医院应善于从偶发事件中发现系统问题并及时改进,同时对膀胱灌注操作人员实行准入制度。     

术后患者转运交接不良事件根因分析与改进

对1例术后患者转运交接不良事件展开根因分析,通过原因挖掘,从加强术前评估准备、案例反省和培训学习、转运全流程规范运行、构建术后患者院内转运交接评估监测规范等方面加以改进。构建了术后患者转运交接管理规范,保障了患者安全。     

根本原因分析法实践研究

阐述了根本原因分析法的基本概念、应用范围及应用过程中所涉及的方法和工具,并以案例形式辅助说明。     

基于TeamSTEPPS的两例胰岛素用药错误原因分析及改进

针对两例典型的胰岛素注射液用药错误不良事件进行根本原因分析并予以改进。通过实施基于TeamSTEPPS建立的胰岛素模块化教学体系,优化医嘱处理流程,将皮下注射的胰岛素按高警示药品监管,对患者加强健康教育及效果评价等,类似不良事件未再次发生。     

心脏外科术中给药错误的分析及对策

应用根本原因分析法分析了两例心脏外科手术术中给药错误事件的原因。针对存在的共性根本原因,采取制定心脏专科带教细则及考核标准,制定心外洗手护士与巡回护士细则,制作器械台上灭菌醒目标识,制定心外术中规范化给药流程等措施。执行后,未发生同类事件。被带教护士专科技能、医护给药流程知晓率、带教老师在岗率、相关配合人员满意度均有所提升。应用根本原因分析法分析案例,可以从根源解决系统问题,保障患者安全。