国内基本医疗保险给付管理经验及借鉴

介绍了国内基本医疗保险服务项目给付管理的经验，为上海加强医疗保险服务项目给付管理工作提供借鉴。     

上海市医疗保险给付管理研究

随着经济社会的发展,新技术、新药物的广泛应用,人口老龄化以及疾病谱改变等,医疗费用持续增长,卫生服务成本急剧上涨,对世界各国医疗保险体系的运行和发展造成巨大威胁,导致许多国家医保基金平衡出现困难。在筹资水平不变的情况下,加强医疗保险给付管理就成为世界各国维持医保基金平衡的重要手段。     

浅谈医疗保险基金总额预算管理

为了使有限的医疗保险基金切实用于保障职工的基本医疗，控制医疗费用的过快增长，除了需严格界定基本医疗保险的给付范围、确定统筹基金的起付标准和最高支付限额外，更重要的是采取行之有效的医疗费偿付办法──总额预算管理，主动控制医疗费在可能的医疗保险支付能力范围之内，实现基本医疗保险前题条件下的医疗保险基金“以收定支、收支平衡。”总额预算管理是社保机构通过预测来年医疗保险基金对医疗费的支付能力，经与约定医疗单位协商，将当年医疗费投入总额分解为约定医疗单位年度住院、门诊（卫生所）平均费用标准和工作量，实施总…     

德国医疗保险与卫生改革

医疗保险是德国社会保障的重要组成部分，已有一百多年的历史。但自１９８４年以来，医疗保险年年亏损，医疗保险公司公费标准不断提高，这些使得医疗保险改革不可避免。本文概要介绍了德国医疗保险的原则、任务、投保人、会费、保险公司、保险给付项目的卫生改革现状。     

德国医疗保险与卫生改革

医疗保险是德国社会保障的重要组成部分，已有一百多年的历史。但自１９８４年以来，医疗保险年年亏损，医疗保险公司会费标准不断提高，这些使得医疗保险改革不可避免。本文概要介绍了德国医疗保险的原则、任务、投保人、会费、保险公司、保险给付项目的卫生改革现状。     

从医院医保药品使用分析“看病贵”

目的为制定《国家基本医疗保险药品目录》的范围、定价标准与依据、给付价格及标准、监督措施和办法提供理论依据。方法利用2004-2006年廊坊市三级医院住院患者的费用资料和廊坊市2005年药品集中招标采购中标零售价格，统计分析医保住院费用的变化趋势及构成。结果2004-2005年进口药、合资药与国产药购药金额的结构百分比在2006年有较大变动。15大类药品排序几年保持相对稳定，2006年有11大类明显下降。结论加强药品定价、住院病人药品费用管理，制定医疗保险药品的给付价格或参考价格及监管办法，控制不合理的医疗费用增长。     

国外健康保险的兴起

(一) 健康保险,亦称疾病保险或医疗保险。目前国内外一些社会保险法规及有关保险学著作中,通常将医疗保险、疾病保险称为健康保险。所谓健康保险,是指投保人因罹患疾病或意外伤害所需诊断、医疗、药品及住院等费用,由保险方给付或补偿的保险。国外一些健康保险还包括对因疾病而不能工作所致收入的损失负责给付     

我国商业医疗保险与国外的差距

商业医疗保险是指投保人与商业保险公司签定保险合同,在规定的保险期间内,保险人在被保险人发生规定范围的医疗保险事故时按约定给付保险金的一种保险,它具有自愿性、盈利性和选择性的特点。     

福建省商业补充医疗保险情况分析

该文对福建省10个统筹地区的商业补充医疗保险情况进行分析,发现全省商业补充医疗保险的平均理赔率为1.47‰,各统筹地区理赔率差别有显著性意义(X2=666.82,P＜0.01).全省商业补充医疗保险的平均赔付率为103.4%,人均给付金额2.27万元.探讨了部分统筹地区商业补充医疗保险亏损原因及经验教训,提出了做好商业补充医疗保险的几点建议.     

美国医保DRG支付方式对我国医保支付方式选择的启示

通过对美国医疗保险DRG支付方式的分析和评价 ,不仅指出了美国医疗保险DRG支付方式的核心支撑体系是价格 ,是从医疗保险角度所设立的“医疗保险价格”的新理念 ,而且还指出了我国医疗保险支付方式选择的思路 :以总额预付制为基础 ,进行预付制与后付制的有机组合 ;根据医疗服务的多样性应用多种支付方式 ;建立医疗保险价格体系 ;建立质量评估监测体系 ,结合质量校正系数调整给付费用。     

医保给付管理中相关问题的理论探讨

结合国内外医保给付管理经验,对上海医保给付管理中相关问题进行了理论分析,为上海出台适宜的给付管理政策,提供理论依据。     

某大型三级公立医院在DRGs付费形势下医院管理探索

DRGs付费是当前国际上公认的比较先进和科学的付费方式,其强化了医保对医疗行为的引导、制约和监管作用,对医院管理提出了更高要求。自2018年沈阳市医保实施DRGs付费以来,某大型三级公立医院各相关部门协同配合,结合医院自身特点,积极探索管理办法,采取多种措施,逐步适应了医保支付方式改革,在控制医疗费用增长、提高医疗质量和效率方面都取得了良好效果。文章将某医院DRGs管理办法、经验进行整理,旨在为公立医院更好适应医保支付方式改革提供借鉴。     

医疗服务支付方式的比较和运用

在整个医疗保险体系中,作为医疗保险费用管理和控制的关键环节,如何选择适当的医疗费用支付方式是一个重要内容。文章首先介绍了医疗服务的支付方式,并对各种支付方式优劣进行了比较,最后对各国卫生服务系统支付方式发展和运用进行了探讨,从而为我国的医疗保险制度改革提供参考。     

中国县级公立医院医保支付方式改革与医院控费策略研究

目的：分析六省部分县级公立医院医保支付方式与医院控费策略的实施情况,探讨医保支付方式与医院控费策略选择之间的相关性,为改进医保支付方式,优化医院控费策略提供建议。方法：采用问卷调查的方式收集并描述样本医院医保支付方式和医院控费策略情况,采用Stata 14.0软件进行数据统计和分析,探究二者之间相关性。结果：按项目付费、总额预付和按病种付费是最主要的支付方式。样本医院采取的控费策略主要有费用控制策略、限制供应策略、质量管理策略等,且其中更多的医院选择了质量管理策略,不同支付方式下的控费策略选择具有显著性差异。结论：医保支付方式和医院控费策略选择之间存在相关性,建议在制定支付方式相关政策时,配套合理医院控费策略降低医院费用超支风险。     

全民医保单一保险人与多元保险人模式比较

采用文献研究法,从人群覆盖、筹资政策、给付项目、保障待遇、基金管理和定点管理六个方面,分析单一保险人和多元保险人的含义、特征和优缺点。我国全民医保一体化的方向是实行单一保险人模式,有助于实现公平可及的全民医保覆盖、有效控制医疗费用过快增长;但也可能面临着医疗品质下降的风险。对此建议我国在全民医保一体化改革中实行强制参保,建立以扩充保费基数为基础的多元筹资体系,实施总额控制下的多元复合式支付方式。     

平台经济学视角下“互联网+”医保支付参与机制的探讨

互联网支付的兴起带动了医疗领域移动支付的发展,医保直接结算的互联网化成为医院结算场景下的迫切需求。通过互联网手段实现医院费用与医保费用的快捷、移动支付,是新时期医保服务现代化的重要方向,对于提升医保支付效率,促进医保、医疗信息化协同发展具有重要意义。文章在分析国内主要"互联网+"医保支付四类模式的基础上,以平台经济学为理论基础,以互联网+医保支付为切入点探讨医、患、保三方参与"互联网+"医保支付的形成条件,为推动"互联网+"医保支付有效应用提出应用建议。     

广东省按病种分值付费实践及对医院医保管理的启示

广东省积极推进按病种分值付费(Diagnosis-Intervention Packet,DIP)政策,驱动了医院管理的变革。介绍了广东省按病种分值付费试点城市的实践具有共同的核心环节,包括确定预算总额、建立病种分值库、设定医院权重系数等,并指出取得的成效和存在的问题。为适应这一医保支付方式改革,医院医保管理应主动求变,在准确掌握政策的基础上,做好优势病种遴选、提高病种诊疗的社会经济效益和优化基于按病种分值付费的临床路径管理是医院医保管理策略的重点。     

多元化医保支付方式对医院管理能力的影响

随着国家医疗卫生的改革的不断深入,社会医疗保障体系逐步完善,全民医保网络初步形成,也实现了医保支付方式多元化发展。医保制度改革的目的就是促进社会保障体系正常运行,以进一步控制医疗费用的增长幅度,解决人们"看病难""看病贵"的问题。医保支付制度的改革使按服务项目收费、按服务单元收费、按病种付费、按人头付费以及按预算总额付费等多元化医保支付方式与现行医保制度相适应,逐步增强医务人员的管理责任意识,合理调整医院各科室组成部分,进而有效提升公立医院的服务质量及整体管理水平,促使医院发展更规范、更理性。     

我国城市社区高血压患者医疗保险就医管理模式探讨

目的 探讨我国城镇高血压患者适宜的医疗保险就医管理模式,提高医疗保险经办机构的管理水平和管理质量.方法　采用结构式问卷对高血压患者进行问卷调查,对社区卫生服务中心和医疗保险管理中心的相关工作人员进行定性访谈.结果　高血压患者的就医流向主要集中在社区和三级医院;不同地区的高血压患者对现有医疗保险有不同程度的不满意,主要体现在报销手续繁琐、起付线高和报销水平低等方面.讨论试行高血压的单病种支付,实行按人头和病种的总额预付的支付方式;加强社区高血压管理,医疗保险相关政策向社区倾斜;加强各级医疗机构合作,建立和完善高血压患者的规范管理信息网络.

Abstract：

Objective To probe into a doctor-seeking medical management model for China's urban hypertension patients under medical insurance, and enhance the level and quality of medical insurance management. Methods Hypertension patients were surveyed with a structured questionnaire, and the staff at community health centers and medical insurance management centers received qualitative interview. Results The hypertension patients are found to see doctors mostly at community health centers and tertiary hospitals; complaints among hypertension patients for existing medical insurance vary with their areas, mostly targeting on complicated reimbursement procedure, high threshold of medical insurance payment and low level of reimbursement. Recommendation Experiment with the single-disease payment for hypertension, with the total prepayment in per capita and per disease; greater efforts in hypertension control in communities, with more favorable medical insurance policies for communities;elevated collaboration with medical institutions at all levels, and building and standardizing the management information network for hypertension patients.