按病种付费遏制医药回扣作用分析

“医药回扣”是导致医药不合理费用增长、进而导致“看病难、买药贵”的直接原因之一,按病种付费机制是一种取代按医疗服务项目付费机制、旨在遏制“医药回扣”和医药费用增长的新的医疗付费机制。本文在分析“医药回扣”成因的基础上,就按病种付费机制对遏制“医药回扣”的作用进行了初步探讨。     

付费制度改革趋势：打包付费

医改以来,有关医疗服务付费制度改革的呼声甚高：改革现行“按服务项目付费”方式,探索“按人头付费”、“按病种付费”、“按总额付费”等新型医疗服务付费模式,建立、完善医疗费用约束机制,控制医疗费用增长幅度,成为医疗付费制度改革的主流呼声,但至目前为止,此项改革的进展和效果均不随人愿。     

国内外按病种付费的比较研究

单病种付费制度由于自身的局限性,以及相关配套政策尚不完善、监管机制不够健全等原因,逐渐暴露出一些体制上的弊端,推广过程也在慢慢“退烧”.然而现阶段我国医疗保险实施全病种的DRGs支付制度条件还不够成熟,如何在单病种付费制度的基础上改进病种付费制度,是一个值得探索的问题.文章以具体结算办法为考察重点,将国内现行的按病种付费制度与国外实施的DRGs预付模式进行比较和分析,以发现我国病种付费制度上的差距与不足,为进一步改进我国按病种付费制度提供依据.     

台湾地区全民健保实施按病种付费的经验及启示简

对台湾地区从1995年3月1日实施全民健康保险以来按病种付费的演变过程做了介绍,描述了“论病例计酬”和“台湾版诊断相关分组”的具体实施方法及其对医疗费用与质量的影响,并从制度层面和医疗机构层面提出推广按病种付费的建议。     

"按病种付费"利弊之我见

“按病种付费”作为医疗服务支付方式改革的一种探索，目前已在一些医院尝试着开展，并且取得了较为理想的成效。然而，要在全国范围内普遍实行“按病种付费”制度，还必须对其利弊进行综合全面的考虑，发挥其积极作用，克服其消极作用，方能取得最为满意的效果。     

我国按病种付费实施现况及国际DRGs支付借鉴

描述了我国单病种付费实施现况以及10余年来取得的成效与问题.强调指出,与目前发达国家的DRGs支付方式相比,我国单病种付费还存在诸多问题,如病种覆盖率低、实施政策不匹配、定价方法科学性不足等,表明我国尚处于按病种付费的初级阶段.应借鉴国际经验,促进按病种付费改革,逐步走向DRGs支付.     

医疗服务提供方对按病种定额付费政策的认知现状——以四川省成都市为例

目的：了解医疗服务提供方对按病种定额付费政策的认知现状,为进一步完善相关政策提供依据。方法：采用半结构式访谈方法,对9家医院38名工作人员和患者进行深入访谈。结果：各级医院积极执行按病种定额付费政策,并制定了相应的费用控制和管理措施,但各医院按病种定额结算的病例比例较低,在执行过程中存在着对病例纳入依据认识不一致、医疗服务提供方认为费用标准制定较为笼统等问题。结论：成都市按病种定额付费取得了一定成效,但也存在一些问题,需根据病种费用信息测算标准费用,完善按病种定额付费结算方式;进一步明确按病种定额付费病例的纳入依据和原则;逐步增加按病种定额付费疾病的种类;加强对医疗服务提供方的监管力度;引导医疗服务提供方建立有效的激励机制。     

广西合浦县按病种付费试点效果分析

目的：通过分析按病种付费方式在新型农村合作医疗中运行的效果,探讨其实行的可行性和条件.方法：选取广西合浦县实行按病种付费和按项目付费下合作医疗开展情况做对照分析.结果：病种选择较为合理,医疗机构住院费用总体有所下降,部分病种费用降低.讨论：按病种付费对控制医疗费用增长有一定效果,但在执行过程当中,应该让医院也承担费用风险,同时合管办既应加强对医疗服务的审查,又应制定出合理的补偿标准.     

传统DIP向总额控制下的DIP转型分析

芜湖市作为国内较早一批探索按病种分值付费的城市之一,通过多年实践探索出了病种标准、医院系数、特例单议、个人负担控制比例、费用结算、医院互查及沟通协商等一套传统的按病种分值付费体系。为顺应国家医保支付方式改革趋势,文章依据芜湖市经验就如何实现传统按病种分值付费向总额控制下基于大数据的按病种分值付费模式的转变,如何实现“同病同城同保障”,为按病种分值付费与特殊医疗需求的矛盾等问题提出建议。     

某医院新农合按病种付费实施情况探析

2011年,北京市率先在全国启动按病种付费试点改革,随后该支付方式被推向全国。实施按病种付费确实有利于减轻新农合患者的医疗经济负担,但具体的政策执行却需要医疗机构的积极配合和落实。通过对某三甲医院新农合按病种付费方式实施情况的研究,了解医疗机构在实际执行按病种付费制度中取得的成效及存在问题,为合理改善医院新农合按病种付费管理工作提供依据。     

按病种“分段、定额”付费在新型农村合作医疗中的应用探讨

通过对医疗服务供方支付方式的变革,积极引导、规范供方医疗服务行为,控制医药费用上涨,保障新型农村合作医疗基金使用安全是一值得探讨的问题.文章在文献复习的基础上,采用焦点小组讨论法、多维度组合评价法提出新型农村合作医疗按病种"分段、定额"付费的基本思想.     

基于临床路径按中医特色病种付费试点改革研究

目的实行按中医特色病种付费试点改革,有助于完善医保支付制度改革,优化中医医疗服务的资源配置。方法通过南京市按中医特色病种付费的可行性分析,从病种选择、疾病编码、支付标准探索按中医特色病种付费的实施途径。结论按中医特色病种付费试点改革需要在中医特色病种优势发挥、按病种付费支付明确和中医临床路径执行规范的基础上,完善中医诊疗项目收费标准,稳步推进医保支付制度改革,助推中医药传承与创新发展。     

医疗保险基金支付方式改革对医疗质量的影响分析

探讨支付方式改革在医疗质量提升及医疗费用控制中的作用,以成都市门诊特殊疾病血液透析（门特血透）为例,分析了支付方式改革的必要性。目前,门特血透支付方式已从传统按项目付费过渡到按病种定额付费,以2014年成都市内两家收治患者情况类似的三级医院为例,模拟门特血透支付方式改革后的医院运行情况。探讨支付方式的改革可以间接督促医院医疗质量的提升和服务效率的提高。应在广泛准确收集数据的基础上,根据门特血透质效评价结果对医疗机构实行按医疗质量付费。     

不同收入水平农民健康及其医疗费用支出状况研究

目的:研究农民收入水平与健康、医疗费用支出之间的关系.方法:采用系统抽样方法,对1228户农民家庭进行健康询问调查,将调查家庭按收入高低分为5组,比较其健康及医疗费用支出状况.结果:低收入组患病频率及所患疾病严重的程度较高(P＜0.05);年人均医疗费156.8元,各组之间没有显著差异,但低收入组医疗费用占年人均收入比例较高;在总医疗费支出结构中,低收入组的门诊支出高于住院.结论:低收入水平农民健康状况较差,医疗费用负担较重,农村医疗保障应着重对低收入人群的补偿.     

河南省宜阳县供方支付制度改革效果评估

目的：分析河南省宜阳县支付制度改革的做法和效果。方法：通过机构现有资料与数据收集,对宜阳县支付制度改革机构覆盖、费用与用药情况进行分析。结果：新的支付方式覆盖率在县医院超过65％,药占比与抗生素使用率持续降低,住院收入的平均增长速度（6％）低于医院整体收入增速（9．8％）。结论：宜阳县的支付制度改革覆盖面较高,是宜阳县目前改革的突出成果之一,部分改革效果指标已经出现良好的发展趋势。但改革依然处于起始阶段,需要进一步关注支付病种数量、覆盖面的变化,以及可能出现的住院和门诊患者之间的成本转移情况,同时改进支付标准测算方法,进行精细化管理,以实现改革目标。     

河南省开展医疗服务综合支付改革的实践与思考

河南省在世行贷彬英国赠款中国农村卫生发展项目（卫Ⅺ项目）支持下,指导项目县开展以单病种付费为基础的综合支付改革活动。改革的核心思路是通过理顺医疗服务各方主体之间的职责关系,逐步推动经办机构成为战略服务购买者,并在医疗质量管理、服务监管、价格谈判、支付等方面开展了制度设计。其中,基于大数法则原理的分组分类支付技术是一种新型单病种付费模式,能够有效克服以往按病种付费改革中普遍存在的变异率高、纳入率低、覆盖率低等问题。文章还分析了项目县开展的综合支付改革对当前国家推进县级医院综合改革的借鉴意义。     

医保给付管理中相关问题的理论探讨

结合国内外医保给付管理经验,对上海医保给付管理中相关问题进行了理论分析,为上海出台适宜的给付管理政策,提供理论依据。     

分级诊疗下新农合按病种付费的适应性病种探讨

目的以成都市某三甲医院新农合联网即时结算的数据为例,探讨按病种付费的适应性选择,为医保支付方式改革提供数据支持与理论依据。方法利用模糊匹配法对出院诊断进行匹配,利用归一化法对病种的费用和住院天数进行评价,从而筛选适宜开展病种付费的病种。结果按照分级诊疗政策的分类,到三级医院就医的病种并非全为疑难急重症,内外科的适应性病种有所不同。结论管理部门在制定相关政策时应针对病种进行规定,在引导病人理性就医的同时提高医院管理水平和基金使用效率。     

广东省按病种分值付费实践及对医院医保管理的启示

广东省积极推进按病种分值付费(Diagnosis-Intervention Packet,DIP)政策,驱动了医院管理的变革。介绍了广东省按病种分值付费试点城市的实践具有共同的核心环节,包括确定预算总额、建立病种分值库、设定医院权重系数等,并指出取得的成效和存在的问题。为适应这一医保支付方式改革,医院医保管理应主动求变,在准确掌握政策的基础上,做好优势病种遴选、提高病种诊疗的社会经济效益和优化基于按病种分值付费的临床路径管理是医院医保管理策略的重点。     

北京市药品“零差率”政策对农村慢性病病人的影响研究

目的:了解北京市药品"零差率"政策对农村慢性病病人的影响。方法采用典型抽样方法,对274名"零差率"政策实施前后均在社区卫生服务机构就诊的慢性非传染性疾病患者进行问卷调查,同时对农村地区全科医生进行了定性访谈。结果药品"零差率"政策实施后,农村慢性病病人遵照医生要求按时到社区卫生服务中心就诊和规律服药情况均有改善,差异均有统计学意义(P<0.05),58.4%的患者认为每月药费支出降低,87.4%的农村慢性病病人认为"零差率"药品满足了治疗要求。结论北京市药品"零差率"政策降低了农村慢性病病人的医药费用负担,为农村慢性病病人的长期照顾管理提供了保障,但需进一步增加某些慢性病"零差率"药物品种、提高"零差率"药品质量、保证"零差率"药品供应及时。