深圳市不同医保类型人群就医经济风险研究

目的：分析深圳市不同医保类型人群就医经济风险,为实现医疗保障公平性,并科学合理配置卫生资源提供科学依据。方法从深圳市2003-2010年基金运行数据库中提取队列人群数据,采用队列寿命表法计算不同医保类型人群的就医经济风险变化情况,分析造成其差异的原因。结果综合医保人群就医经济风险持续增长,至64岁达到峰值;住院医保人群自61岁起风险出现大幅波动;农民工医保人群风险无明显变化。结论深圳市特殊医保政策以及户籍制度是导致其不同医保类型人群就医经济风险差异的最主要原因,因此需要破除户籍制度的束缚,提高医疗保障扶持力度,满足农民工、非户籍人群的医疗需求,实现医疗保障的公平性。     

医保患者就医流向现状分析与建议

医保患者就医流向是衡量医疗资源是否充分利用的一个重要指标.文章通过对样本市医保管理部门和定点医院的实际调查,分析医保患者就医流向存在的问题,并从宣传引导、协议管理、机制建设三方面提出建议,以控制医疗费用的不合理增长.     

跨省异地就医的医保基金监管路径研究

目前,跨省异地就医的医保基金监管未能匹配就医需求的增长,存在伪造变造票据材料、医保报销“信息差”、冒用他人身份、过度诊疗等欺诈骗保风险。对此,设计了基于客观数据、引入智能审核、规范各方权责、加强部门联动的跨省异地就医医保基金监管路径,以期提高医保基金使用效率。     

欧盟跨境就医管理模式对中国跨省异地就医的经验借鉴

随着欧洲一体化进程的深入,如何有序管理公民在各成员国之间跨境就医成为欧盟一项重要议题。多年来欧盟社会医疗保险在保障患者跨境就医上已建立一套较为完善的管理模式并受到全世界关注,其社会保障的实践对我国跨省异地就医管理具有借鉴意义。本研究通过系统梳理欧盟跨境就医管理模式,并着重比较欧盟与中国在异地就医对象、异地就医授权、服务机构、就医服务类型、异地医保报销五个方面的异同,为进一步完善我国跨省异地就医管理提供经验借鉴。本研究建议,各省应同步推进跨省就医政策,加快相关工作的落实;增强参保地医保管理机构的审核权限和能力以构建有序就医秩序;同时,在严格审核下拓宽更加合理的跨省就医服务机构网络;最后,鉴于医保对异地就医机构行为缺乏了解,应通过国家异地就医网络,加强医疗机构提供异地就医服务中的监管。     

推动医保异地就医即时结算

2009年,党中央、国务院启动了新一轮医改。全民基本医保体系基本建立。目前,职工医保、居民医保和新农合三项基本医疗保险覆盖面〉95％,保障水平明显提升,为13亿人口织起了看病就医的安全保障网。     

医保差异化补偿政策下北京居民就医流向的影响因素研究

目的：分析医保差异化报销政策下北京市居民就医流向的影响因素,为促进与完善分级诊疗制度提供理论依据和政策参考。方法：自行设计调查问卷对北京市550位参保人进行随机抽样调查,采用单因素分析和二元Logistic回归模型,探究差异化医保报销下居民就医选择偏好及影响因素。结果：若参保人因常见病或多发病就医,门诊或者住院实施差异化医保报销政策时,分别有63.82%和59.09%的参保人认为该政策会影响其门诊或住院行为。家庭人均可支配收入、基层服务能力对居民在差异化医保报销政策下的就医选择行为有显著作用（P<0.05）。结论：差异化医保补偿方式对居民基层就诊和住院有一定引导作用,但鉴于目前医保报销比例差距不明显,且易受个体经济状况、倾向特征和不同等级医疗机构服务质量异质性的影响,该政策不足以引导居民合理就医。     

非理性就医对医保费用质量管理的挑战及应对策略

目的：分析非理性就医现象,探索应对策略,合理控制医疗费用增长。方法：结合本院参保患者就医情况和多年来医保管理体系、制度、措施,总结分析近年来各级医疗机构非理性就医现象、原因和结果,探索建立应对策略和规范化管理措施。结果：随着全民医保制度的实施和经济市场化,参保者对医疗服务提出了更高的需求,在就医过程中常常出现了许多非理性就医现象,主要形式有小病大医,无病要医或体检式检查,挂床住院,追求高值耗材、贵重药品等。这些行为给医保管理带来挑战,特别是影响了医保费用质量,助推了过度医疗和医疗费用不合理增长。结论：针对非理性就医对医保费用质量管理的挑战,一是要进一步深化落实国家医药卫生体制改革精神,＂保基本,强基层＂;二要完善配套的医疗保险政策及相关规定,加强保基本医疗的政策宣传;三是以关键环节为重点,深化医院医保管理;四是把医保费用支付制度改革和临床路径管理相结合,特别是科学实行基本医疗付费总额控制办法,规范医疗服务行为,合理控制医疗费用增长,保障医保基金使用安全。     

医院异地就医直接结算的问题及建议

目的：通过对医院异地患者直接结算中出错案例的分析,找出相应解决对策,为完善异地就医服务和管理提供参考。方法：对2017年9月至2018年3月所有出错案例分类统计分析。结果：患者备案出错,信息平台建设不完善,各地医保政策不统一等给医院异地医保直接结算带来困难。结论：建议各地加强医保政策宣传,加快信息网络平台建设,逐步统一异地患者医保待遇,同时加强对异地就医的监管力度。     

医保异地就医政策下三级医院的现状与对策

目的：进一步促进异地就医联网结算工作持续向好发展。方法：分析某三甲肿瘤医院异地就医联网结算工作状况,探讨异地就医政策对三级医院医保管理工作的影响。结果：随着异地就医联网结算政策的推进,就医地三级医院在工作量、政策解释、医患关系、费用监管等多方面充满机遇与挑战。结论：医保部门及医疗机构应协同合作,加强制度体系标准化建设,充分利用信息技术提升医保服务质量,保障医保基金有效使用。     

医疗保险异地就医即时结算存在的问题及对策

基本医疗保险异地就医联网结算是加快推进基本医疗保障制度建设的一项重要举措,也是解决参保患者看病难、看病贵的重要途径。安徽省从2014年已经开始试点的基础上分阶段推进异地医保就医的结算工作,蚌埠市某省级综合医院作为异地医保联网结算试点医院,从2016年起开始全面实施异地医保联网结算工作。笔者以该院为例,阐述了异地医保病人在该院即时结算中存在的主要问题,并针对问题进行分析研究,提出了解决异地医保就医结算难问题的对策。