军队医疗机构实行医保总额预付制的卫生经济学分析

2009年上海市医保局在三级医院开始试行"医保总额预付制"。本文从卫生经济学角度,分析施行总额预付制后医院对卫生服务提供进行的调整,分析军队医疗机构实行总额预付制面临的挑战,提出医院应及时转变观念,从提高医疗质量,加强成本核算,实现医保管理信息化、精细化等方面着手,科学合理控费,主动适应和推进医疗改革的进程。     

总额预付制下医院医保管理探索*

医保总额预付制对医院的费用控制、医疗服务行为产生重要影响。分析江门市医保总额预付制对某大型三甲医院运行情况的影响,介绍了该院采取多部门联动医保管理、抓好用药耗材管理、实施临床路径管理、开展日间手术和借助医联体提高转诊效率等做法,为改进医院医保管理提供思路与借鉴。     

军队医院医保总额预付管理信息系统构建

目的构建医院医保总额预付管理信息平台,为医务人员及时准确掌握医保数质量运行情况提供数据支撑。方法建立业务层和管理层两类功能模块,构建不同层面和粒度的医保总额预付数据信息共享平台。结果医务人员根据系统提示将医保数质量指标控制在合理范围。结论促进医院医保总额预付制度的安全平稳运行,提高军队医院适应地方医改的效能。     

医疗机构实行医保总额预付的经济学分析

从卫生经济学角度,分析了施行总额预付对医院提供卫生服务的影响及挑战.对此,医院应及时转变观念,从提高医疗质量、加强成本核算、实现医保管理信息化及精细化等方面着手,科学合理控费,主动适应和推进医疗改革.     

公立医院医保支付现状分析

目的：探讨我市三级医院医疗保险支付方式的现状,为合理制定相关卫生政策提供参考。方法：通过对2010-2012年市三级医院医疗保险支付情况和经济运行情况的调研和系统分析,了解今年来市大型公立医院总额预付制度运行的相关情况。结果：近年来全市医保覆盖率不断攀升,而每年总额预付额度上涨幅度不明显,医保基金拒付情况严重,预付额度核算方式欠科学。结论：在更好满足医保患者就诊质量的同时,需进一步完善总额预付核算方式,加强医保管理,减少医院的经济负担。     

军队医院参与地方医保总额预付制改革的实践

总额预付制作为医保与医疗机构之间的结算制度,是新医改方案的重要倾向之一,目前被医保管理部门广泛采用。本文以某军队中小医院为例,阐述了军队医院主动参与驻地医保总额预付制改革,从而取得较好的社会、军事和经济效益。     

天津市公立医院总额预付下医保支付现状研究

目的:通过对2006～2010年天津市7家三级甲等医院医疗保险支付情况和经济运行情况的调研和系统分析,了解天津市大型公立医院医疗保险支付方式的现状,为有关部门制定相关卫生政策提供参考。方法:从医院的医保运行情况和经济运行情况两个方面分析5年来天津市大型公立医院总额预付制度运行的相关情况。结果:天津市近年来医保覆盖率不断攀升,医院医保就诊人次逐年大幅增加,然而每年总额预付额度上涨幅度不明显,总额预付额度核算方式欠科学,医保基金拒付情况严重。结论:在更好满足我市医保患者就诊质量的同时,需进一步完善总额预付核算方式,加强医保管理部门和公立医院之间的协同合作与真诚沟通,有效降低医保患者个人支付比例,减少医院的经济负担。     

医保总额预付制运行效果研究——基于北京市4家医院的微观数据

医保支付制度改革已经成为医改的重要内容,而推行总额预付制是主要的改革方式。本文以北京市4家总额预付试点医院的数据为例,重点从医疗服务量、次均医药费用、总费用、医疗费用结构、平均住院日、医保病人自付比例6个方面的变化分析实施总额预付制后的效果和影响,为进一步完善总额预付制提供参考。     

我国部分地区医联体医保总额预付制改革的比较分析

目的了解我国部分典型地区医联体模式下医保总额预付制度改革的做法及实践中存在的问题。方法采用内容分析法对深圳罗湖、安徽天长、福建尤溪、浙江德清等地医保总额预付制的预付层次、复合支付方式改革、预付标的范围、预付水平设定、结算机制和监督考核等方面的做法进行梳理和深入分析。结果各地区域医联体以人群为总额预算管理单位,对单个供方实行按病种付费、DRG等复合支付方式改革,预付标的范围为医保基金支付费用总额,预付水平主要基于上年度医保基金支出增长、当年医保基金筹资水平或增长率和支出增长率等确定。结论以医联体为单位的总额预付制对供方行为的影响取决于不同管理要素产生的激励约束机制的协同作用,以区域医联体为单位的总额预付制有助于实现整合医疗卫生服务,与国际上基于价值的医保支付制度仍存在一定差距。     

总额预付制下公立医院医保费用控制策略

总额预付制的实施,使公立医院面临着医疗保险费用指标的压力,在政策导向下,医院必须在总额预算内精打细算。本文从医院角度出发,总结一系列医保费用控制策略,分析各方法的利弊,进而提出医保预付体制下医院应坚持以公益性质为核心、转变医院管理模式,依托信息化手段、实现过程控制,推进临床路径管理、实现单病种费用控制,从而形成医保费用控制常态长效机制。     

International study of health care organization and financing: development of renal replacement therapy in Germany

The German health system represents the case of a global budget with negotiated fees and competing medical insurance companies. Physicians in private practice and non-profit dialysis provider associations provide most dialysis therapy. End-stage renal disease (ESRD) modalities are well integrated into the overall health care system. Dialysis therapy, independent of the mode of treatment, is reimbursed at a weekly flat rate. Mandatory health insurance covers health expenses, including those related to ESRD, for more than 90% of the population. Both employees and employers contribute to the premium for this insurance. Private medical insurance covers the remainder of the population. Access to treatment, including dialysis therapy, is uniformly available.      

医保、医疗、医药三方协调发展良性循环模型和三医联动改革快速突破的政策思路

对课题组前期研制的“医疗资源最优利用模型”进行了补充和完善，形成了“医保、医疗、医药三方协调发展良性循环模型”。认为采取总额预算和按服务量支付方式将有助于促使医院注重内涵发展，推动“三医联动”深入进入，在控费同时，也要求物价问题、医疗保障部门的配套。     

中国医保预算影响分析的研究范式

目的:探索中国医保预算影响分析研究范式,为规范研究框架和研究过程、提高研究结论的可靠性,提供理论和经验依据。方法:通过文献研究,了解医保预算影响分析研究的模型设计、关键要素、数据需求等理论方法及最新发展动态,结合中国国情,总结归纳适合中国的医保预算影响分析研究范式。结果:医保预算影响分析应包括模型设计、研究角度、市场情景、目标人群、研究时限、治疗成本、不确定性分析7大关键要素;此外,医保预算影响分析报告还应包括计算所用数据集、数据来源,并附计算软件与运算过程,以便于医保主管部门审查验证。结论:医保预算影响分析能够评价短期、特定情景内药物进入医保目录对医保基金的影响,与药物经济学配合使用服务于医保决策。     

基于文献计量分析的总额预付医保支付模式效果研究

目的对我国不同地区实行总额预付的效果进行总结,归纳总额预付医保支付模式在我国的适应性及改革方向,并提出相关政策建议。方法采用文献计量分析法,检索数据库为中国知网、万方数据,制定纳入排除标准对检索所得文献进行筛选,对文献内容及不同省市区案例进行分析总结。结果总结归纳总额预付在各地实践过程中的成效以及出现的问题。结论一是通过加强对医疗机构的监管,严格限制不良医疗行为发生;二是提高医院管理水平,利用精简机构、绩效考核等方式,降低成本并提高服务质量;三是加强分级诊疗制度的宣传和推行力度,以减轻三甲医院的预算压力。     

北京市二三级医院总额预付实施效果评价

目的:分析总额预付实施前后北京市二三级医院运行状况的变化,探讨总额预付对不同级别的医院影响的差异,从而评价总额预付的实施效果,发现存在的问题并提出建议。方法:使用"北京市卫生工作统计资料汇编"2007—2014年的数据,采用描述性统计和固定效应模型进行分析。结果:总额预付有效控制了二三级医院的药占比且对三级医院的次均费用控制效果优于二级医院,但是难以控制三级医院的服务量;固定效应模型显示总额预付能控制二级医院的业务收入,但是对三级医院业务收入没有影响。结论:总额预付取得一定效果,但是难以控制三级医院院均业务收入,应该切实推行分级诊疗并精细化测算总额预付基金数额。     

以价值为导向的医保支付制度实施路径

价值医疗权衡医疗成本与所获健康结果之间的关系,关注的是整体健康结果。医保支付制度需要以价值为导向,以经济为杠杆,引导服务提供方以最小的成本产生最优的医疗服务。微观上,对单家机构实施以疾病诊断相关分组和病种分值付费为主的多元支付制度;中观层面,探索捆绑支付、以结果为导向的多方风险共担机制;宏观上,实行医联体内的总额预付。通过探索适用于当前中国医疗服务特点的以价值为导向的医保支付制度,提高医疗机构内在动力,优化就诊结构,最终实现整体健康水平的提升。     

The influence of medical cost controls implemented by Taiwan's national health insurance program on doctor–patient relationships

To prevent medical costs from rising, the National Health Insurance administration implemented the global budget system for financial reform, effective 1 July 2004. Since the implementation of this system, patients have been required to pay for some medicines to limit costs to the system. More recently, as they have faced constant increases in health insurance fees and also faced an increase in the number of medical expenses they must pay during an economic recession and a rise in unemployment, would the economic burden on the people of Taiwan not be increased? Even though National Health Insurance is a form of social insurance, does it guarantee social equality? The value of the healthcare industry is irreplaceable, so the most critical concern is whether worsening doctor–patient relationships will worsen healthcare quality. In short, while the global budget system saves on National Health Insurance costs, whether its implementation has affected healthcare quality is also worth exploring. This commentary also hopes to serve as a reference for the implementation of national health insurance in the United States. Copyright © 2014 John Wiley & Sons, Ltd.     

上海市医疗保险总额预算管理的主要成效与问题

2002年以来,上海市医疗保险总额预算管理经历了探索期、发展期和成熟期三个阶段,主要做法包括总额预算、按月预付、分类缓付、按季结算,按季通报、半年考评,年终清算、考核和超支分担,推行“四项公开”和“三轮协商”办法等。经过改革,医疗费用增速得到有效控制,医院自我管理的积极性得到提高,进一步强化监管机制,从而为医院改革营造了良好环境,但目前的改革也面临一些问题：医疗机构内部管理不够规范,费用控制与参保人医疗需求之间矛盾突出;并且缺乏一系列有效的措施。建议从优化预算指标、强化监管、开展支付方式改革等方面进一步完善医疗保险总额预算管理。     

县域医共体的发展现状与问题分析

目的:对国内医共体典型的特点和存在的主要问题进行分析梳理。方法:以政府网站等为基础,对28个省份的典型医共体进行了筛选,并找出相关政策文件或信息。结果:研究共找出40个医共体典型,其中可获取相关政策文件的有10个;从构成来看,宁海县、无棣县等地医共体只包括公立医疗机构,当阳市、巩义市等地医共体同时包括公立和私立医疗机构;从支付方式来看,阜南县、天长市等地医共体为按人头总额预付,宁海县、阳曲县等地医共体则为传统总额预算。结论:部分医共体建设的可能尚处于概念状态,多医共体下按人头总额预付具有一定资金风险,相对独立的组织关系不利于基层医疗机构发展。医共体建设是县域卫生体制改革的重要举措,但需要谨慎前行。