云南省美沙酮维持门诊服药人员多药滥用及相关影响因素分析

目的了解云南省13个美沙酮门诊受治人员偷吸毒品情况及相关影响因素,旨在减少维持治疗患者的偷吸率及高危行为,完善美沙酮门诊综合干预及服务措施。方法云南省所有美沙酮服药人员,采用横断面调查方法,对云南省美沙酮服药人员进行尿检,检测吗啡及甲基安非他明,并结合个人进行深入访谈。结果吗啡阳性率26.7%,甲基安非他明阳性率12.4%。HIV阴性阳性组偷吸机率相同(P﹥0.05);Logistics回归分析营业时间、门诊收费、治疗剂量、抗病毒治疗知识、入组后使用毒品等为受治者偷吸影响因素(P均﹤0.05)。结论云南省美沙酮受治者主要为文化程度较低中年男性,治疗其间偷吸吗啡及甲基安非他明情况常见;美沙酮门诊服务措施完善及综合干预对减少美沙酮受治者减少偷吸率有重大意义。     

广东省首批社区美沙酮维持治疗维持时间及其影响因素

目的 探讨广东省首批开展的两个社区美沙酮维持治疗试点治疗对象的维持时间及其影响闪素,为预防脱失提供参考依据.方法 对两试点纳入的治疗对象在入组时进行基线调查,并在治疗期间随访.采用生存分析方法对治疗对象的维持时间及其影响因素进行分析.结果 共纳入研究对象509例,经Kaplan-Meier法估计,维持时间的中位数为108 d(95%CI:74～142 d).1、3、6和12个月的维持率分别为75.9%、52.7%、41.6%和30.1%.经多因素Cox比例风险模型分析发现,入组时HIV感染与否(HR=1.241,P=0.047)、日平均剂量(HR=0.633,P=0.004)和治疗过程中偷吸(HR=5.345,P=0.000)是维持时间的影响因素.结论 广东省首批社区美沙酮维持治疗试点维持率较低.入组时HIV检测为阴性、治疗期间有偷吸行为以及日平均剂量较低者容易脱失,应适当提高服药剂量和延长维持时间.     

针对海洛因成瘾者美沙酮维持治疗的干预研究

目的建立一个适合的美沙酮治疗干预模型,即加强剂量合并社会心理干预,分析新模型在提高治疗保持率和减少毒品偷吸率上的有效性。方法选择深圳2个美沙酮门诊,建立干预组(n=107)和对照组(n=96)。对照组进行常规美沙酮治疗,干预组在常规治疗基础上进行加强剂量干预和社会心理干预;对干预组和对照组病人进行问卷调查以及尿毒品检测;比较组间治疗维持率及毒品偷吸率情况。结果干预组维持治疗6和12个月以上平均美沙酮剂量为(75.34±31.83)g、(62.38±26.46)g,对照组同一时间平均美沙酮剂量为(67.42±26.69)g、(54.43±22.71)g。维持率结果同一时间干预组为59.8%(64/107)、53.3%(57/107),对照组为43.8%(42/96),38.5%(37/96)。尿毒品检测结果同一时间干预组阳性率为53.1%(34/64)、24.6%(14/57),对照组阳性率为64.3%(27/42)、45.9%(17/37)。两组结果均有统计学差异,唯一的例外是6个月时两组的尿毒品检测无统计学上的显著差异(P>0.05)。结论干预组在维持率上显著高于对照组,在毒品偷吸率上显著低于对照组,此干预模型对提高美沙酮治疗效果有显著意义,提高了美沙酮维持治疗的社会效益和经济效益。     

无锡市美沙酮维持治疗门诊患者偷吸的相关因素研究

[目的]分析无锡市美沙酮维持治疗患者的偷吸率及其原因、时间分布,探索其影响因素. [方法]对江苏省无锡市美沙酮维持治疗社区门诊的病人进行一对一的问卷调查,分析其偷吸状况与人口学特征、治疗期间服药的相关情况以及家庭、社会功能情况等因素间的关联性. [结果]被调查的570名患者中,53.O%的患者在治疗过程中存在偷吸现象,偷吸时间主要集中在刚开始服药的两个月之内.经过分析,患者的性别、治疗时间、患者与配偶之间的关系及其心理状况对其偷吸均有影响. [结论]应该重视美沙酮维持治疗过程中存在的偷吸现象,综合采取家庭及社会心理干预措施以提高患者的依从性和保持性. 其原因、时间分布,探索其影响因素. [方法]对江苏省无锡市美沙酮维持治疗社区门诊的病人进行一对一的问卷调查,分析其偷吸状况与人口学特征、治疗期间服药的相关情况以及家庭、社会功能情况等因素间的关联性. [结果]被调查的570名患者中,53.0%的患者在治疗过程中存在偷吸现象,偷吸时间主要集中在刚开始服药的两个月之内.经过分析,患者的性别、治疗时间、患者与配偶之间的关系及其心理状况对其偷吸均有影响. [结论]应该重视美沙酮维持治疗过程中存在的偷吸现象,综合采取家庭及 会心理干预措施以提高患者的     

武汉市吸毒人群梅毒、丙肝感染现状与相关因素调查研究

[目的]了解武汉市吸毒人群梅毒、丙肝的感染现状,探讨吸毒人群感染梅毒、丙肝的相关因素,为制定和实施干预措施提供参考依据。[方法]采用分类滚雪球非概率抽样方法,从武汉市16家社区美沙酮药物维持治疗门诊选取新入组且符合筛选条件的吸毒者,由同伴招募社区和当地自愿戒毒所内的吸毒人群,进行问卷调查,并采集吸毒者静脉血样。[结果]调查吸毒人群梅毒阳性率为5.39%,丙肝阳性率为77.21%,女性感染梅毒的危险性大于男性,OR=7.100;注射过毒品、在戒毒所参与戒毒过(即重复吸毒者)的吸毒人员感染丙肝的危险性大于未注射吸毒、未戒毒过的吸毒人群,OR值分别为23.967、2.748。[结论]吸毒人群的梅毒、丙肝感染率均显著高于普通人群,应采取相应的预防措施,减少吸毒人群共用针具与不安全性行为。     

广西灵山县美沙酮维持治疗点2007-2011年保持率及影响因素分析

目的了解广西灵山县2007-2011年间海洛因成瘾者美沙酮维持治疗(methadone maintenancetreatment,MMT)保持率的情况,并探讨其影响因素。方法数据来自全国艾滋病综合防治信息系统中的社区MMT数据库,以入组治疗时间作为进入队列时间进行历史性队列研究,计算不同年份MMT保持率,运用COX比例风险回归模型分析其影响因素。结果广西灵山县2007-2011年间共996人入组治疗,男性为主,占92.17%;平均年龄为(33.7±6.6)岁;待业/无业者居多,占38.25%;初中及以下文化程度者占93.98%。最近1次尿检阳性者占70.98%;HIV阳性者401人,感染率为40.26%;MMT保持时间最短者不足1个月,最长60个月。截止观察期末,第1年到第5年的保持率分别为51.8%、50.8%、65.4%、76.6%和72.0%。累计退出治疗1 256人次,主要原因为无故7 d不治疗,占40.76%。多因素分析结果显示:研究对象的性别、职业、文化程度、开始吸毒年龄最后1次尿检结果以及HIV抗体检测结果与维持治疗保持时间长短关联有统计学意义。结论自2006年以来灵山县MMT保持率总体呈上升趋势,但反复进入和退出的人次较多,脱失率较高。因此,应加强对MMT者的咨询、宣传和关怀等社会工作,并解决好偷吸毒品问题。     

社区药物维持治疗者艾滋病相关知识、行为调查

目的了解社区药物维持治疗受治者艾滋病相关知识、行为,有针对性地开展后期综合干预工作。方法按照知情同意的原则,对目前参加社区药物维持治疗6个月以上的受治者进行问卷调查。结果调查目前正在参加社区药物维持治疗6个月以上的受治者250人,艾滋病相关知识问题15个,总知晓率为81.83%;获得艾滋病相关知识途径中来自门诊宣传占83.20%;相关行为改变中,37.26%的受治者仍在偷吸毒品,但均未共用过注射器;最近1次发生性行为时安全套使用率为55.08%;8%的受治者在治疗期间因偷、抢、骗等违法行为被公安机关抓过;82.80%的受治者与家人关系良好;57.20%的受治者与吸毒朋友交往减少;61.20%的受治者重新找到了工作。结论社区药物维持治疗受治者艾滋病相关知识知晓率有所提高,相关行为明显改变,并有不同程度的需求,但仍有偷吸毒品现象,应继续加大健康教育和综合干预力度,以减少共用针具的高危行为。     

美沙酮维持治疗者偷吸毒品原因调查及干预效果分析

目的了解美沙酮维持治疗者的病患偷吸毒品的情况及原因,分析所采取干预措施的实际成效。方法应用调查问卷平均的形式对维持治疗期间承认有偷吸毒品或吗啡尿检呈阳性反映的100例病患开展调查;与此同时,把病患随机平均分成两组,一组是对照组,一组是干预组。对照组仅开展美沙酮的维持治疗,而在干预组中除了开展美沙酮维持治疗之外,还给予干预治疗,比较两组病患治疗前后的美沙酮维持治疗效果与家庭功能,判断分析所采取的干预性治疗的实际效果。结果身体状况、"毒友"诱惑、心理原因是导致病患偷吸的重要因素;干预组采取有针对性的干预治疗之后,病患服药率与治疗依从性有了很大提升,其生存质量也得到了明显改善。结论应用美沙酮开展维持治疗的病患偷吸毒品的因素较多;而针对病患偷吸毒品的原因开展针对性干预可以明显提升美沙酮的维持治疗成效。     

330例美沙酮维持治疗情况及偷吸毒品原因调查

目的了解美沙酮维持治疗（MMT）患者偷吸毒品情况及原因,为提高疗效提供依据。方法对福建省3个MMT门诊治疗满1个月的330名患者进行问卷调查和吗啡定性尿检。结果患者每天平均服药量为44.4mg;3个月内有67.0%偷吸海洛因,偷吸原因以打发无聊时间/排忧解愁、有事外出无法按时服用美沙酮、心瘾难戒为主;10.3%治疗期间使用过冰毒、安定等非阿片类物质。结论 MMT患者偷吸现象较普遍,应针对偷吸原因采取针对性心理行为干预措施。     

不同治疗阶段美沙酮维持治疗者剂量模式比较分析

目的探索不同治疗阶段的社区美沙酮维持治疗受治者服药剂量模式,以提高受治者的治疗依从性和治疗效果。方法选择广州市荔湾区药物维持治疗门诊自2006年9月30日至2015年6月1日所有的受治者。根据入组时间将受治者分为新入组(入组小于1年)、稳定治疗组(入组1年至5年)和长期维持组(入组5年以上)。对所有受治者于入组时进行问卷调查,记录其人口学资料、过去药物滥用情况、HIV和HCV感染情况、入组后服药日期及每天服药剂量。结果本研究纳入855名受治者。三组受治者的剂量在1个月内迅速上升达到稳定剂量后,新入组和稳定治疗组的受治者治疗剂量均呈现下降趋势。三组受治者在各个测量的时间点,剂量差异均具有统计学意义(P<0.001)。新入组治疗者在一个月内每周平均剂量上升3.39 m L(P=0.004),剂量达(46.62±21.27)m L,一个月后约每月下降0.09 m L(P=0.003);稳定治疗组受治者在一个月内平均每周上升4.46 m L(P<0.001),至一个月时达(50.39±19.07)m L,之后平均每月下降0.03 m L(P<0.001);长期维持治疗组的受治者在1个月内以每周4.73 m L速度迅速上升(P<0.001),达到(46.57±18.12)m L,一个月后每月继续上升0.07 m L(P<0.001),于1年后剂量达到(49.77±19.05)m L后每年下降0.007 m L(P=0.008)。结论不同治疗阶段的社区美沙酮维持治疗受治者呈现不同的服药模式。本研究中不同治疗阶段受治者的治疗模式,可为指导门诊医生制定合理的服药计划提供参考。     

用cox模型对美沙酮维持治疗患者保持情况及影响因素的多因素生存分析

目的分析广东省接受美沙酮维持治疗的患者接受治疗后的保持状况,探讨影响患者治疗保持时间的因素。方法采用系统抽样的方法抽取3个城市治疗点和3个农村地区治疗点,利用国家统一的美沙酮维持治疗信息收集系统所收集的美沙酮维持治疗患者数据资料,包括社会人口学情况、尿检、治疗及随访情况等,采用cox比例风险模型对21个自变量进行单因素分析,对单因素分析有统计学意义的自变量进行多因素分析确定影响接受美沙酮维持治疗的患者维持时间的因素。结果共有2 777名接受美沙酮维持治疗的患者纳入分析,其中男性2 490人,女性287人,2 777名患者平均维持治疗时间为27.8个月（95%CI：24.6～31.0）,累计保持率为54.3%。经cox多因素分析影响治疗保留时间的因素包括：女性性别（RR=0.868）、生活来源（RR=0.178～0.304）、近1个月没有与以前吸毒同伴来往（RR=0.802）等变量是美沙酮维持治疗保持时间的保护因素;而20岁以下（RR=1.591）、21～30岁（RR=1.269）、与家人关系较差（RR=2.257）、治疗前每天吸毒3次以下（RR=1.300）、认为治疗时间不合适（RR=1.379）、每天治疗剂量少于30 mL（RR=1.646）、每天治疗剂量在31～50 mL（RR=1.498）、曾经脱失（RR=1.120）等变量是美沙酮维持治疗保持时间的危险因素（均P〈0.01或P〈0.05）。结论广东省美沙酮维持治疗患者保持率较低,为了提高病人的维持治疗时间,减少脱失,应该综合改进门诊服务质量和治疗水平,应加强家庭和社会的参与和对患者的支持。     

Retention and HIV seroconversion among drug users on methadone maintenance treatment in Yunnan,China

Setting: Thirteen methadone maintenance treatment (MMT) clinics across Yunnan, the province with the highest human immunodeficiency virus (HIV) burden in China.Objectives: To determine, among HIV-negative participants on MMT, the proportion lost to follow-up (defined as those who missed the 6-monthly follow-up examination), factors associated with loss to follow-up (LFU), HIV seroconversion rate and factors associated with seroconversion.Design: Prospective cohort study from October 2008 to April 2011. All participants were administered a pre-tested structured questionnaire to capture associated factors and offered HIV testing every 6 months. χ² test and log-binomial regression were used for data analysis.Results: Of 1146 participants, 541 (47%) were lost to follow-up in 2.5 years. Factors associated with higher LFU proportion include <6 months of previous MMT, inconvenient location of the MMT clinic and average methadone dose ⩽60 mg/day, with adjusted relative risks (RRs) of respectively 1.4 (95%CI 1.2–1.5), 1.2 (95%CI 1.0–1.4) and 1.1 (95%CI 1.0–1.3). The overall HIV seroconversion rate was 6.6 (95%CI 3.7–11.0) per 1000 person-years. Not living with a partner contributed to higher HIV rates, with an adjusted RR of 3.6 (95%CI 1.0–12.8).Conclusion: The retention rate of MMT participants in Yunnan was not satisfactory. Decentralising service delivery in the community and making directly observed treatment more convenient has the potential to improve retention.     

社区美沙酮维持治疗受治者焦虑和抑郁发生状况及其影响因素

目的了解社区美沙酮维持治疗受治者抑郁和焦虑的发生状况及其影响因素。方法随机抽取3省9个社区药物维持治疗门诊,对所有符合研究条件的1 301名受治者进行问卷调查,并分别采用抑郁和焦虑自评量表（SDS,SAS）对调查对象的抑郁和焦虑状况进行评分。以不同人口学特征、药物滥用和美沙酮维持治疗情况等作为分组变量,对不同组间的抑郁和焦虑评分进行方差分析,分别以抑郁和焦虑得分为应变量进行多元线性回归分析。结果美沙酮维持治疗受治者中抑郁和焦虑的发生率分别为38.3%（498/1 301）和18.4%（239/1 301）。多因素分析显示,在α=0.05水平时,影响抑郁评分的变量是性别和有无职业;影响焦虑评分的变量是性别、有无职业、文化程度、近期药物滥用（偷吸）和美沙酮维持治疗剂量。多因素与单因素分析结果基本一致。结论社区美沙酮维持治疗受治者中存在一定比例的抑郁和焦虑患者,门诊医务人员应高度关注受治者的心理问题、情感障碍和毒品偷吸间关系,加强对受治者的心理咨询干预和社会心理支持。     

郑州市112例服用美沙酮药液维持治疗患者脱失原因分析

目的分析郑州市美沙酮维持治疗门诊患者脱失原因,为进一步提高服药维持率提供决策性依据。方法对2011年5～9月份到药物维持治疗中心办理重新入组手续脱失者进行调查,使用Foxpro9.0和SPSS10.0软件进行数据分析。结果共调查112例脱失者,男性占77.68%,女性占22.32%;文化程度偏低;主要年龄组多介于30～50岁之间;既往主要使用毒品多数为"吗啡";吸毒方式以单纯口吸或烫吸为主;多为无业或待业;调查时多数尿吗啡检测呈阳性。结论治疗期间脱失情况频现,且脱失后复吸率较高,影响美沙酮治疗效果。采取相应对策可有效减少脱失情况的发生,提高服药维持率。     

美沙酮维持治疗患者吸烟行为及影响因素分析

目的了解美沙酮维持治疗(MMT)门诊患者吸烟行为特征及相关因素。方法 564例MMT门诊患者完成吸烟行为筛查后分为吸烟组和非吸烟组,从社区选取102名频数匹配(性别、年龄±3岁和文化程度)的一般吸烟者作为社区吸烟组;研究对象自评完成一般情况问卷、尼古丁依赖检测量表(FTND)和Russell吸烟原因问卷并进行统计分析。结果 MMT门诊患者吸烟行为检出率为92.9%(90.8%～95.0%);吸烟组、社区吸烟组(FTND)得分分别为(5.99±2.41)、(4.40±2.50)分,吸烟组高于社区吸烟组,差异有统计学意义(P<0.001);吸烟行为的发生与个体户/临时工(OR=20.8)、无业/失业(OR=16.2)、再婚(OR=2.31)和MMT时间长(OR=1.18)有关。结论 MMT门诊患者具有较高的烟草依赖倾向,吸烟行为具有成瘾、依赖特征;其发生与社会人口学因素及MMT有关。     

海洛因成瘾患者强制隔离戒毒期满入组美沙酮维持治疗的影响因素分析

目的探讨影响海洛因成瘾患者强制隔离戒毒期满入组美沙酮维持治疗门诊的影响因素。方法运用队列研究的方法,在强制隔离戒毒所海洛因成瘾患者出所前问卷调查了解患者一般情况、家庭状况、吸毒史、心瘾状况、接受美沙酮维持治疗相关知识宣传的状况,随访患者出所后6个月是否入组MMT,将结果进行成组Logistic回归分析。结果2010年3月-2011年3月期间出所198人,2009年1—12月期间出所200人,追踪6个月,结果入组MMT患者53人,成组Logistic回归结果显示：婚姻状态、宣传情况、年龄段、居住状态、家庭关系、生育史影响海洛因成瘾患者入组MMT。单身的病例较在婚的病例进入MMT的OR值为609．03,接受宣传的病例较未接受宣传的病例进入MMT的OR值为14．92;年龄每增加一个等级进入MMT的OR值为0．50,独居者对与父母、妻儿同居者进入MMT的OR值为0．05,家庭关系紧张者对关系一般、融洽者进入MMT的OR值为0．06,未生育者对生育者进入MMT的OR值为0．18。结论强制戒毒期满出所的海洛因成瘾患者在婚、未接受专业宣传、年龄大、独居、家庭关系紧张、未生育者,不容易进入MMT治疗。MMT门诊可采取综合措施增加患者出所后的参治率,让患者接受专业的MMT宣传、让患者与亲人同住、改善患者的家庭关系等,提高美沙酮维持治疗门诊的覆盖率。     

基于Lasso-Logistic回归构建美沙酮维持治疗门诊患者继续使用毒品风险预测模型

  目的  探讨美沙酮维持治疗(methadone maintenance treatment, MMT)门诊患者入组治疗后继续使用毒品的影响因素,构建并验证继续使用毒品风险预测模型。  方法  以2013―2017年入组云南省MMT门诊的患者为研究对象,利用Lasso回归筛选出与患者继续使用毒品相关的变量,用于构建多因素Logistic回归分析模型;采用Bootstrap法进行模型内部验证并用列线图实现模型的可视化。  结果  本研究纳入的7 899名研究对象在接受治疗的6个月内,共有4 125(52.22%)人发生了继续使用毒品行为。Lasso回归筛选出9个与继续使用毒品相关的变量,分别是男性、独居、目前无工作、家庭关系一般、家庭关系较差、吸毒时长、过去1个月有注射行为、过去3个月曾被公安抓捕和过去3个月因吸毒而违法犯罪。预测模型的曲线下面积(area under curve, AUC)为0.70(95% CI: 0.69~0.72)。  结论  本研究构建的风险预测模型具有较好的预测能力,可用于指导MMT门诊工作人员提早识别出治疗期间继续使用毒品的高风险人群。     

贵州省美沙酮维持治疗受治者保持治疗状况及其影响因素

目的 了解美沙酮维持治疗(MMT)的受治者保持治疗率及其影响因素.方法 采用队列研究设计,于2006年6-10月在贵州省8家MMT门诊选择1003名自愿参加调查、新进入MMT项目的 海洛因成瘾者,以面对面访谈方式对影响MMT受治者保持治疗的因素进行问卷调查,并随访其保持治疗的情况至2007年6月.用Kaplan.Meier方法计算保持治疗率,Cox比例风险回归分析影响受治者保持治疗的因素.结果 对MMT受治者的随访共持续14个月,受治者平均保持治疗时间为10个月,第6、12个月时的保持治疗率分别为68.8%、57.4%.受治者在不同MMT门诊、每日服用的美沙酮剂量和对MMT的认识是影响保持治疗的主要因素随着受治者每日服用美沙酮剂量的增加,其退出治疗的风险降低,剂量每增加25 mg,退出治疗的风险降低20%(风险比HR=0.80,P＜0.01).进入MMT时认为需要终生服用美沙酮的受治者比认为以后可以戒断美沙酮的受治者退出治疗的风险低(HR=0.66,P＜0.05).结论 贵州省MMT受治者治疗12个月时只有近一半仍保持治疗;不同的MMT门诊、每日服用美沙酮剂量和对MMT的认识是影响保持治疗的主要因素.     

贵州省美沙酮维持治疗门诊海洛因成瘾者偷吸海洛因现状及其影响因素

目的 调查贵州省美沙酮维持治疗门诊海洛因成瘾者偷吸海洛因的情况及其影响因素.方法 从贵州省的8个美沙酮门诊招募了1003名新人组的海洛因成瘾者,进行14个月随访.在随访期间对每个招募的海洛因成瘾者在不同的时间进行尿检.将美沙酮门诊、性别、婚姻情况、工作情况、民族、宗教信仰、使用海洛因的方法、是否强制戒毒过、年龄、美沙酮日平均服药剂量、受教育时间和使用毒品的年限作为自变量代入广义估计方程(GEE)进行分析.结果 1003名海洛因成瘾者平均年龄为(33.3±6.1)岁,平均使用毒品的时间为(8.0±4.0)年,平均日美沙酮剂量为(38.0±16.6)mg.1003名海洛因成瘾者中女性成瘾者占26.0%;15.5%离异;35.8%有全职工作.在治疗不足10个月的海洛因成瘾者中尿检阳性率在30%左右,治疗超过10个月后尿检阳性率开始下降.美沙酮门诊、美沙酮日平均剂量(RR=0.98,P=0.003)、维持治疗时间(RR=0.95,P=0.029)和受教育时间(RR=0.94,P=0.014)是影响海洛因成瘾者偷吸海洛因的因素.结论 在贵州省的8个美沙酮门诊受治者中偷吸海洛因现象比较普遍,应考虑提高美沙酮剂量和维持治疗时间以减少患者偷吸海洛因的情况.     

Report on Provider–Client Interaction From 68 Methadone Maintenance Clinics in China

Provider–client interaction is an integral of clinical practice and central to the delivery of high-quality medical care. This article examines factors related to the provider–client interaction in the context of methadone maintenance treatment (MMT). Data were collected from 68 MMT clinics in China. In total, 418 service providers participated in the survey. Linear mixed effects regression models were performed to identify factors associated with provider–client interaction. It was observed that negative attitude toward drug users was associated with lower level of provider–client interaction and less time spent with each client. Other factors associated with lower level of interaction included being female, being younger, being a nurse, and fewer years in medical field. Higher provider–client interaction was associated with provider reported job satisfaction. The findings of this study call for a need to address provider negative attitudes that can impact provider–client interaction and the effectiveness of MMT. Future intervention efforts targeting MMT providers should be tailored by gender, provider type, and medical experiences.