浅析镇江市职工医疗保险费用结算办法

“以收定支,收支平衡,略有结余”和“保障职工基本医疗”是职工医疗保险医疗费用的结算原则。两年来,我市在“定额结算”职工医疗费用结算办法上不断探索实践,逐步完善,形成了1997年“总量控制、定额结算、质量管理、定期考核”的职工医疗保险医疗费用结算办法。 一、职工基本医疗保险医疗费用结算办法的具体内容 总量控制:①对年度内参保职工医疗费用实行总量控制。即将当年所筹集的医疗基金,扣除风险调节基金、企事业单位     

我国城镇职工基本医疗保险费用结算管理现状分析与发展对策

在医疗保险实施过程中,医疗保险费用结算管理是实现费用控制和医疗服务质量管理的重点。在医疗保险基金总量一定的前提下,科学合理的医疗保险费用结算办法是确保参保人员医疗保障权益,控制医疗费用不合理支出,规范医疗服务行为,保证基金收支平衡的必要手段。1 我国医疗保险费用结算管理的发展历程1.1 1998年前的医疗保险费用结算办法 公费医疗和劳保医疗时期,居主导地位的支付方式是按服务项目付费。面对日益增长的医疗费用,医疗保险管理部门曾对医疗费用结算     

镇江市医疗费用结算办法的实践

众所周知 ,医疗费用结算办法是医疗保险制度中的一项重要内容 ,医疗费用结算办法是否科学 ,对医疗保险的运行起着至关重要的作用。长期以来 ,从事医疗保险理论研究和实践工作的同仁都在不断进行医疗费用结算办法的研究 ,总结出了各种结算办法的优缺点 ,笔者在此不再赘述 ,只想从全国职工医疗保险的试点城市———镇江市的医疗费用结算办法的不断完善的实践过程 ,谈一点体会 ,以供专家们借鉴。1　镇江市医疗费用结算办法的实践过程镇江市医疗保险走过 7年路程 ,医疗费用结算办法也经过了从“按服务单元付费”、“总额控制”、“个人账户按实…     

"就诊人头"在医疗保险费用结算中的应用

在医疗保险系统中 ,医疗保险的费用控制、成本效率与医疗服务质量两个方面是相互对立而又相互统一的矛盾体。如何在有效控制不合理医疗保险费用支出 ,确保医保基金良性运行 ,最大限度发挥基金使用效率的同时 ,又能引导医疗机构不断提高服务质量和水平 ,更好地满足参保患者的医疗需求 ,是医疗保险制度改革中研究和实践的重点。笔者认为在医疗保险费用结算过程中 ,只有始终体现“一切以病人为中心 ,资金跟着病人走”的费用偿付理念 ,依据真实、有效的服务量即“就诊人头”对医疗机构费用进行考核与偿付 ,才能较好地解决医疗保险费用控制与医疗…     

医保病人异地就医结算的实践探讨

看病难、看病贵，异地看病结算报销更难。根据规定，我国医保参保人员异地就医发生的医药费用需先垫付，再回参保地报销，参保人员跨统筹地区、跨省市就医报销十分不便。随着社会经济不断发展，越来越多的参保人员由于工作、学习需要，长期居住在异地。以上海为例，居住在全国其他省市的参保职工就有8万人左右，异地医保联动成为一项民心工程。对此，新“医改”方案指出，建立异地就医结算机制，探索异地安置的退休人员就地就医、就地结算办法；制定基本医疗保险关系转移接续办法，解决农民工等流动就业人员基本医疗保障关系跨制度、跨地区转移接续问题。     

医保费用结算存在的问题及建议

医保费用结算是医院向参保人员提供医疗服务并收回成本和取得收益的资金流通过程 ,涉及参保人员、医院、医保中心三方和医院信息系统(HIS)、医保信息管理两大系统。安吉县于2002年3月1日起正式实施城镇职工基本医疗保险制度改革 ,作为全县最大的定点医院———县人民医院 ,经过8个多月的运行 ,在医保费用结算方面存在问题较多 ,亟待解决。一、问题1.计算机信息处理缺陷和出错。目前各地医保政策不全相同 ,医院情况也有差异 ,加上软件开发商众多,层次、口径不一 ,导致HIS和医保信息系统不成熟不配套 ,给医保费用结算带来许多问题。如医保…     

大型综合医院医保分科指标管理的探讨

医疗保险制度是目前世界上应用的相当普遍的一种卫生费用管理模式。目前我国大部分地区医疗保险经办机构与定点医院医疗费用结算采取“总量控制、定额结算、普通病种与单病种结算相结合”的结算模式。即在病人住院期间的总费用中扣除病人应该支付的费用后医保部门与定点医院进行的定额结算。因此．在医疗费用的控制上,定点医院起着关键性的作用。     

“总额包干,分期拨款,年终结算”办法可行性探讨

费用结算是医疗保险运转中重要的组成部分,结算办法是保险资金收支平衡的基础,是医疗保险高效运转的保证,对保险资金的流向和流量起着决定性的作用,直接影响着医疗保险费用的控制和医疗保险运行的成效,因此,选择适宜的结算办法是医疗保险政策制定者的一项至关重要的决策。一　　结算办法的选择,是以实现支付制度的“补偿、控制、配置、导向”职能目标为前提的,在这个前提下,选择何种结算办法,就要从费用控制、医疗质量和管理成本三方面去摒除它自身存在的诸多弊端,探索它的可行性,评析它的效益性。“总额包干、分期拨款、年终结算”办法,本…     

上海市医疗保险结算办法的设计与运作

费用结算是医疗保险运转中的重要组成部分，结算办法关系到医疗保险资金能否平衡的问题，我们经过几年来的不断探索，现已形成了独具特色的医疗保险结算办法，1坚持医院申报费用的结算环路医院申报费用是指医疗保险资金支付的费用主要由医院向医疗保险管理机构申报，企业申报只     

严格执行"三合理规范"完善与适应医保制度

1 我市医保制度的实施及结算办法的弊端。我市自2000年8月医疗保险制度改革(以下简称医改)正式启动以来，参保人员已由2万人扩展到60多万人。医改初期，由于参保人员对医改政策不了解；再者参保人员主要为公务员，他们过去看病大部分或者全部由单位报销，而参保使得这部分人自付费用提高，致使他们在看病上特别是在住院、医保上持观望态度。而这种情形给政策的制定者们传递了一个错误的信息——病人住院率低，从而导致了政策制定的偏颇。即在医改初始，医保中心对住院病人发生的医药费扣除病人自付部分后，剩余部分由医保中心筹集的统筹基金全额支付。这个政策试行了1年多以后，出现了2个“弊端”和1个“难以承担”。