Verletzungen und Fehlbelastungsfolgen im Sport

Zusammenfassung Der Nutzen regelmäßiger körperlicher Bewegung als wesentlicher Bestandteil einer gesunden Lebensführung ist unbestritten. Die Zahl der Sporttreibenden in Deutschland wird auf über 40 Millionen geschätzt, wovon 27,5 Millionen in Verbänden organisiert sind. Pro Jahr kommt es in Deutschland zu etwa 1,5–2 Millionen Sportunfällen, was 25–30% der Gesamt unfälle ausmacht. Die Kosten für die Behandlung werden auf 1,5 Milliarden Euro beziffert. Schätzungen gehen davon aus, dass bei Beachtung der richtigen Trainings- und Wettkampfprinzipien 80% aller Sport verletzungen vermieden werden könnten. Das Verletzungsmuster und -risiko einzelner Sportarten ist stark unterschiedlich und häufig schwierig abzuschätzen, aber die Kenntnis sportartspezifischer Risiken ist für die Prävention von Unfällen unabdingbar. Darüber hinaus erleichtert sie dem Sportmediziner und Traumatologen so wohl Diagnostik und Therapie als auch die Beratung seiner Sport treibenden Patienten. Die vorliegende Arbeit gibt eine Übersicht über epidemiologische Daten der Sporttraumatologie und beschreibt im Einzelnen die in den jeweiligen Sport disziplinen auftretenden unterschiedlichen Verletzungsmuster, Fehlbelastungsfolgen sowie Präventionsmöglichkeiten. In einem eigenen Abschnitt wird auf die Besonderheiten kindlicher Traumata eingegangen.     

Der bemerkenswerte Anstieg der Lebenserwartung und sein Einfluss auf die Medizin

In den Industrienationen ist die Lebenserwartung in den vergangenen 160 Jahren stetig gestiegen. Und der Trend hält an: Die Zahl der Menschen, die ihren 100. Geburtstag feiern können, hat sich seit 1950 in jedem Jahrzehnt mindestens verdoppelt. Ausschlaggebend für die Verlängerung der Lebenserwartung war und ist ein Zusammenspiel wirtschaftlicher Entwicklungen, sozialer Errungenschaften und medizinischer Fortschritte. Eine unentrinnbare Obergrenze der Lebenserwartung ist nicht in Sicht. Vielmehr erweist sich der Alterungsprozess als plastisch und über genetische und nicht-genetische Interventionen modifizierbar. Heute ist der Anstieg der Lebenserwartung vor allem der verringerten Sterblichkeit im Alter zuzuschreiben, was durch Fortschritte in der effektiven Prävention, der Diagnose und der Therapie von Alterskrankheiten weiter unterstützt wird. Setzt sich der Trend fort, wird die Lebenserwartung in der ersten Hälfte dieses Jahrhunderts in Deutschland auf über 90 Jahre steigen. Viele offizielle Prognosen bleiben jedoch darunter, was schwerwiegende Konsequenzen für öffentliche und private Entscheidungsprozesse haben kann.     

Der bemerkenswerte Anstieg der Lebenserwartung und sein Einfluss auf die Medizin

Zusammenfassung In den Industrienationen ist die Lebenserwartung in den vergangenen 160 Jahren stetig gestiegen. Und der Trend hält an: Die Zahl der Menschen, die ihren 100. Geburtstag feiern können, hat sich seit 1950 in jedem Jahrzehnt mindestens verdoppelt. Ausschlaggebend für die Verlängerung der Lebenserwartung war und ist ein Zusammenspiel wirtschaftlicher Entwicklungen, sozialer Errungenschaften und medizinischer Fortschritte. Eine unentrinnbare Obergrenze der Lebenserwartung ist nicht in Sicht. Vielmehr erweist sich der Alterungsprozess als plastisch und über genetische und nicht-genetische Interventionen modifizierbar. Heute ist der Anstieg der Lebenserwartung vor allem der verringerten Sterblichkeit im Alter zuzuschreiben, was durch Fortschritte in der effektiven Prävention, der Diagnose und der Therapie von Alterskrankheiten weiter unterstützt wird. Setzt sich der Trend fort, wird die Lebenserwartung in der ersten Hälfte dieses Jahrhunderts in Deutschland auf über 90 Jahre steigen. Viele offizielle Prognosen bleiben jedoch darunter, was schwerwiegende Konsequenzen für öffentliche und private Entscheidungsprozesse haben kann.     

Lebensgewohnheiten und Pr?ventivmedizin

Zusammenfassung Die Aufgaben der Präventivmedizin sind insofern komplex, als zur Verhütung von Krankheiten und Unfällen nicht nur spezifisch medizinische, sondern auch erzieherische, die Lebensgewohnheiten des Menschen beeinflussende, und technische, auf die Umwelt gerichtete Maßnahmen erforderlich sind. Die Umweltsfaktoren werden als Ursache von Gesundheitsstörungen zweifellos überschätzt, während den ungesunden Lebensgewohnheiten nicht die nötige Beachtung geschenkt wird. Die Morbidität und Mortalität an chronischen Krankheiten, insbesondere an Herz- und Kreislaufkrankheiten und einigen Formen des Krebses, könnten durch Änderung der Lebensweise weit stärker gesenkt werden als durch Früherfassung und Frühbehandlung. Die Gesundheitserziehung, die eine gesunde Lebensweise zum Ziel hat, darf nicht auf das Vermitteln von Wissen beschränkt bleiben. Sie muß ein Bedürfnis für optimale Gesundheit und Leistungsfähigkeit schaffen. Dazu sind Mittel und Methoden der Werbung erforderlich, über die der Arzt in der Regel nicht verfügt.     

Klinische Prüfungen in Deutschland und der EU im neuen gesetzlichen Umfeld Eine Analyse aus Sicht der pharmazeutischen Industrie

Die EU-Richtlinie 2001/20/EG und die sie begleitenden Richtlinien und Leitlinien haben das Ziel, Rechts- und Verwaltungsvorschriften über die Anwendung der Guten Klinischen Praxis und der Guten Herstellungspraxis bei der Durchführung von klinischen Prüfungen mit Humanarzneimitteln in den Mitgliedsstaaten der Europäischen Union (EU) zu harmonisieren und zu vereinfachen. Des Weiteren soll die Errichtung zweier europäischer Datenbanken zur Erfassung von Informationen über klinische Prüfungen bzw. von Verdachtsfällen unerwarteter schwerwiegender Nebenwirkungen die Transparenz von klinischen Studien in der EU erhöhen und damit eine verbesserte Patientensicherheit erzielen. Die Umsetzung dieser EU-Richtlinie erfolgte allerdings in einigen Mitgliedsstaaten noch nicht in anderen in modifizierter Form, sodass die pharmazeutische Industrie in der EU noch immer mit unterschiedlichen einzelstaatlichen Lösungen für spezifische Aspekte bei der Durchführung klinischer Prüfungen konfrontiert ist. Diese zwischenstaatlichen Diskrepanzen können von der pharmazeutischen Industrie nur mit erheblichem zeitlichen und personellen Mehraufwand bewältigt werden. Dabei ist zu hoffen, dass mit diesen Maßnahmen eine verbesserte Patientensicherheit erzielt werden kann. Für die Zukunft stellt sich die Aufgabe für alle am Prozess beteiligten Parteien, gemeinsam auf eine Harmonisierung der unterschiedlichen Anforderungen hinzuarbeiten, um dem in der Richtlinie 2001/20/EG ursprünglich formulierten Anspruch gerecht zu werden.     

Klinische Prüfungen mit Antidepressiva und Antipsychotika

Zusammenfassung Zum Nachweis der Wirksamkeit und Unbedenklichkeit von Psychopharmaka sind kontrollierte, randomisierte, doppelblinde Parallelgruppenstudien, meist unter Einschluss einer Placebokontrollgruppe notwendig. Gegen die Anwendung von Placebo wurden aber ethische Bedenken vorgebracht, gerade auch bei psychiatrischen Indikationsgebieten. Eines der Hauptargumente lautet, dass Patienten eine effektive Therapie mit z. B. Psychopharmaka vorenthalten wird und sie damit einem Risiko bzw. einem möglichen Schaden ausgesetzt werden könnten. Des Weiteren wird angeführt, dass aktiv kontrollierte Studien, in denen ein Prüfmedikament gegenüber einem etablierten Standardmedikament auf Überlegenheit oder Nichtunterlegenheit geprüft würde, placebokontrollierte Studien überflüssig machen. Andererseits birgt die Prüfung auf Nichtunterlegenheit das Risiko, dass gerade im Bereich der Psychopharmaka eine nicht geringe Zahl unwirksamer Arzneimittel zugelassen werden könnte. Die ausschließliche Akzeptanz von Arzneimitteln, die eine überlegene Wirksamkeit gegenüber einem etablierten Standard aufweisen, würde die Entwicklung neuer Arzneimittel erheblich bremsen und auch die Entwicklung z. B. besser verträglicher Arzneimittel behindern. In rein aktiv kontrollierten Studiendesigns wäre die Zahl der Studienteilnehmer erheblich größer als bei einer placebokontrollierten Studie. Aufgrund dieser und anderer methodischer Probleme sind placebokontrollierte Studien bei psychiatrischen Indikationen weiterhin nicht nur sinnvoll, sondern erforderlich und ethisch vertretbar. Aus regulatorischer Sicht stellt folgerichtig ein dreiarmiges Studiendesign unter Einschluss von Standardreferenz, neuem Prüfpräparat und Placebo den Kompromiss dar, der eine weitgehende Interpretation der Studienergebnisse ermöglicht. Voraussetzung ist natürlich, dass der Patient, der an einer solchen Studie teilnimmt, umfassende und ausreichende Informationen über die klinische Prüfung erhält, um auf diesen seine mögliche Einwilligung zu gründen. Die methodischen und ethischen Prinzipien placebokontrollierter Studien und deren Auswirkungen für die Patienten werden ausführlich dargestellt.     

Klinische Prüfungen mit Antidepressiva und Antipsychotika Das Für und Wider von Placebokontrollen

Zum Nachweis der Wirksamkeit und Unbedenklichkeit von Psychopharmaka sind kontrollierte, randomisierte, doppelblinde Parallelgruppenstudien, meist unter Einschluss einer Placebokontrollgruppe notwendig. Gegen die Anwendung von Placebo wurden aber ethische Bedenken vorgebracht, gerade auch bei psychiatrischen Indikationsgebieten. Eines der Hauptargumente lautet, dass Patienten eine effektive Therapie mit z. B. Psychopharmaka vorenthalten wird und sie damit einem Risiko bzw. einem möglichen Schaden ausgesetzt werden könnten. Des Weiteren wird angeführt, dass aktiv kontrollierte Studien, in denen ein Prüfmedikament gegenüber einem etablierten Standardmedikament auf Überlegenheit oder Nichtunterlegenheit geprüft würde, placebokontrollierte Studien überflüssig machen. Andererseits birgt die Prüfung auf Nichtunterlegenheit das Risiko, dass gerade im Bereich der Psychopharmaka eine nicht geringe Zahl unwirksamer Arzneimittel zugelassen werden könnte. Die ausschließliche Akzeptanz von Arzneimitteln, die eine überlegene Wirksamkeit gegenüber einem etablierten Standard aufweisen, würde die Entwicklung neuer Arzneimittel erheblich bremsen und auch die Entwicklung z. B. besser verträglicher Arzneimittel behindern. In rein aktiv kontrollierten Studiendesigns wäre die Zahl der Studienteilnehmer erheblich größer als bei einer placebokontrollierten Studie. Aufgrund dieser und anderer methodischer Probleme sind placebokontrollierte Studien bei psychiatrischen Indikationen weiterhin nicht nur sinnvoll, sondern erforderlich und ethisch vertretbar. Aus regulatorischer Sicht stellt folgerichtig ein dreiarmiges Studiendesign unter Einschluss von Standardreferenz, neuem Prüfpräparat und Placebo den Kompromiss dar, der eine weitgehende Interpretation der Studienergebnisse ermöglicht. Voraussetzung ist natürlich, dass der Patient, der an einer solchen Studie teilnimmt, umfassende und ausreichende Informationen über die klinische Prüfung erhält, um auf diesen seine mögliche Einwilligung zu gründen. Die methodischen und ethischen Prinzipien placebokontrollierter Studien und deren Auswirkungen für die Patienten werden ausführlich dargestellt.     

Der öffentliche Gesundheitsdienst als Kooperationspartner in der Prävention

Zusammenfassung Mit knapper werdenden Ressourcen wird die Forderung an den öffentlichen Gesundheitsdienst gestellt, vorhandene Entwicklungspotenziale für die Schaffung eines Systems gemeinschaftlicher, gemeindenaher Gesundheitssicherung wieder stärker zu nutzen. Die bereits massiv reduzierten Reihenuntersuchungen sind primär- und sekundärpräventiv, bieten — sofern sie noch angeboten werden können — Zugangsmöglichkeiten für Dritte, zusätzliche Präventionsprojekte anzubinden, und liefern aufgrund kontinuierlicher Qualitätsbestrebungen eine valide Datengrundlage für zielgruppenspezifische Präventionsansätze oder deren Maßnahmenevaluation. Dabei kommt der öffentliche Gesundheitsdienst der im geplanten Präventionsgesetz gestellten Forderung nach Prävention im Lebensumfeld bereits nach. Als Beispiele werden Präventionsmaßnahmen im Bereich der Zahngesundheit, der atopischen Erkrankungen und der Impfungen vorgestellt. Die Einbindung von Daten aus Reihenuntersuchungen in eine Gesundheitsberichterstattung als Grundlage für Gesundheitsziele und Präventionsprojekte auf Landesebene wird aufgezeigt.     

Akzeptanz der Gesundheitstelematik bei ihren Anwendern

Zusammenfassung Die Akzeptanz der Telematik bei den Beteiligten in der medizinischen Versorgung ist ein erfolgskritischer Mediator des Einführungsprozesses. Modellvorstellungen zur Akzeptanz aus der Sicht der Unternehmen, der Gesundheitsversorgung und der Medizinpsychologie werden miteinander verglichen und unterschiedliche Zielkriterien in den Ansätzen sowohl für Leistungserbringer als auch für Patienten aufgezeigt. Der Einfluss der Gesundheitstelematik auf die medizinische Versorgung vollzieht sich über 4 Komponenten: (a) über die Optimierung von Arbeitsabläufen und Kommunikationsprozessen bei Professionellen, (b) über die Verbesserung von Diagnostik und Therapie, (c) über technisch-ökonomische Vorteile und (d) über die Bereitstellung von Informations- und Kommunikationswerkzeugen für Patienten. Es wird ein Überblick über die Evidenz für einen Einfluss der Telematik auf klinische, ökonomische und psychosoziale Kriterien in allen diesen Bereichen gegeben. Obwohl für Telematikanwendungen im Hinblick auf viele Outcomekriterien Vorteile gezeigt werden konnten, ist die Evidenz bezüglich einer Verbesserung der Versorgung und der Verbesserung der Kommunikations- und Arbeitsabläufe und deren Einfluss auf die Kostenökonomie entsprechend der Ergebnisse der hier durchgeführten Literaturübersicht noch nicht hinreichend bestätigt. Es wird dafür plädiert, Telematik und die medizinische Versorgungsforschung stärker miteinander zu verzahnen.     

Klinische Prüfungen in Deutschland und der EU im neuen gesetzlichen Umfeld

Zusammenfassung Die EU-Richtlinie 2001/20/EG und die sie begleitenden Richtlinien und Leitlinien haben das Ziel, Rechts- und Verwaltungsvorschriften über die Anwendung der Guten Klinischen Praxis und der Guten Herstellungspraxis bei der Durchführung von klinischen Prüfungen mit Humanarzneimitteln in den Mitgliedsstaaten der Europäischen Union (EU) zu harmonisieren und zu vereinfachen. Des Weiteren soll die Errichtung zweier europäischer Datenbanken zur Erfassung von Informationen über klinische Prüfungen bzw. von Verdachtsfällen unerwarteter schwerwiegender Nebenwirkungen die Transparenz von klinischen Studien in der EU erhöhen und damit eine verbesserte Patientensicherheit erzielen. Die Umsetzung dieser EU-Richtlinie erfolgte allerdings in einigen Mitgliedsstaaten noch nicht in anderen in modifizierter Form, sodass die pharmazeutische Industrie in der EU noch immer mit unterschiedlichen einzelstaatlichen Lösungen für spezifische Aspekte bei der Durchführung klinischer Prüfungen konfrontiert ist. Diese zwischenstaatlichen Diskrepanzen können von der pharmazeutischen Industrie nur mit erheblichem zeitlichen und personellen Mehraufwand bewältigt werden. Dabei ist zu hoffen, dass mit diesen Maßnahmen eine verbesserte Patientensicherheit erzielt werden kann. Für die Zukunft stellt sich die Aufgabe für alle am Prozess beteiligten Parteien, gemeinsam auf eine Harmonisierung der unterschiedlichen Anforderungen hinzuarbeiten, um dem in der Richtlinie 2001/20/EG ursprünglich formulierten Anspruch gerecht zu werden.     

Gesundheitsmonitoring auf Bundesebene

Zusammenfassung Es wird eine Bestandsaufnahme der bereits existierenden Elemente eines Gesundheitsmonitorings in Deutschland vorgelegt. Ausgehend vom Ist-Zustand wird auf bestehende Defizite und die Notwendigkeit eines planbaren Monitoringsystems hingewiesen. Es werden Ansatzpunkte vorgestellt, wie, unter Einbeziehung verschiedener Akteure und der Bedienung unterschiedlicher Interessen, am Robert Koch-Institut (RKI) ein Gesundheitsmonitoringsystem etabliert werden könnte. Das vorgeschlagene System ist nach dem Baukastenprinzip konzipiert und vereint sowohl die Kontinuität als feste Planungsgrundlage als auch die Flexibilität, kurzfristig auf aktuelle gesundheitspolitische Probleme reagieren zu können. Als Rückgrat dieses Monitoringsystems sollte eine Langzeitgesundheitsstudie installiert werden, die es gestattet, Verläufe im Gesundheitsgeschehen zu beobachten und Auswirkungen von gesundheitspolitischen Maßnahmen zu evaluieren. Es wird ein Stufenplan vorgelegt, nach dem einzelne Methoden des Monitoringsystems am RKI weiterentwickelt und vorgetestet werden können. Die Einbeziehung von Kooperationspartnern und die Vernetzung dieses Systems mit anderen Datenerhebungsprojekten ist erklärte Zielstellung. Während die Finanzierung der flexiblen Bausteine jeweils von Fall zu Fall und in Abhängigkeit von der an den Inhalten dieser Bausteine besonders interessierten Klientel zu regeln ist, wird eine kontinuierliche Grundfinanzierung für unerlässlich angesehen. Das vorgelegte Papier soll von der Sinnhaftigkeit einer solchen Investition auf Dauer überzeugen.     

Beratung im Vorfeld klinischer Prüfungen durch die Bundesoberbeh?rde und Scientific Advice bei der EMEA

Die Beratung von potenziellen Antragstellern von Zulassungen von Arzneimitteln (Scientific Advice) ist seit Gründung der European Medicines Agency (EMEA) im Jahr 1995 Teil der Aufgaben dieser Behörde, wobei die Bedeutung der Beratung ständig zunahm und nunmehr auf der Grundlage von Art. 56(3) der Verordnung 726/2004 durch eine eigenständige Arbeitsgruppe der EMEA, der Scientific Advice Working Group (SAWP), wahrgenommen wird. Wissenschaftliche und regulatorische Beratung durch die nationalen Zulassungsbehörden ist ebenfalls seit Jahren Bestandteil der Arbeit der beiden Zulassungsbehörden in Deutschland, dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) und dem Paul-Ehrlich-Institut (PEI), hat jedoch insbesondere in den letzten 3 Jahren an Bedeutung gewonnen. Grundlage der nationalen Beratung bilden § 71c des Verwaltungs-Verfahrensgesetzes (VwVfG) sowie das Arzneimittelgesetz (AMG), die Arzneimittelprüfrichtlinien sowie entsprechende Leitlinien, die den Stand der wissenschaftlichen Erkenntnis definieren. Ein Arzneimittel entwickelndes Unternehmen kann zu jeder Zeit an die EMEA bzw. an die nationale Zulassungsbehörde herantreten, um Stellungnahmen zu den Untersuchungen und Studien der pharmazeutischen, präklinischen und klinischen Entwicklung, die für einen bestimmten Entwicklungsstand erforderlich sind, einzuholen. Dabei liegt der Fokus ausschließlich auf den für die angestrebte Zulassung erforderlichen Daten und auf der Bewertung der vom Unternehmer selbst vorgeschlagenen Strategie der Untersuchungen. Durch die im Vorfeld einer Zulassung erzielte Übereinstimmung zwischen Unternehmer und Zulassungsbehörde soll die Entwicklung des Arzneimittels effektiver gestaltet werden und ein zukünftiges Zulassungsverfahren beschleunigt zur Entscheidung kommen können. Den Hauptteil der nationalen Beratungsverfahren nehmen die Beratungsgespräche ein, deren Ergebnisse durch die Protokolle schriftlich zusammengefasst werden. Die Beratung steht für alle Arzneimittel einschließlich der Produkte für seltene Erkrankungen zur Verfügung. Auf europäischer Ebene wird das Beratungsverfahren mit der EMEA vorbereitet, die dieses auch administrativ und rechtlich begleitet. Die wissenschaftliche Stellungnahme selbst wird hingegen durch die Mitglieder der SAWP erarbeitet und durch das Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) spätestens 3 Monate nach Antrag verabschiedet. Neben den durch 2 Mitglieder der SAWP, die als Koordinatoren fungieren, erstellten schriftlichen Stellungnahmen und der internen Diskussion ist der Austausch mit dem Antragsteller im Rahmen einer Diskussionsrunde (Discussion Meeting) wichtiger Bestandteil des Verfahrens. Die Beratung ist bei beiden Behörden mit bestimmten Ausnahmen gebührenpflichtig. Die Erfahrung aus der bisherigen Bilanz der Beratung durch die EMEA bzw. durch das BfArM lässt eine gewisse Beschleunigung der nachfolgenden Zulassungsverfahren erkennen. Letztendlich zeigt die Erfahrung jedoch auch sehr klar, dass für ein zügiges Zulassungsverfahren die in der Prüfung tatsächlich ermittelten Daten, insbesondere zur Wirksamkeit und Verträglichkeit, entscheidend sind.     

Klinische Prüfungen mit Kindern aus der Sicht eines Zentrums

Die 12. AMG-Novelle und die EU-Direktive 2001/20/EG definieren einen klaren rechtlichen Rahmen für die klinische Prüfung von Arzneimitteln bei Kindern. Daraus leitet sich perspektivisch ein zunehmendes Engagement der pharmazeutischen Industrie auch für Kinderarzneimittel ab. Die Einrichtung einer Expertenkommission beim Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) zu Fragen der Kinderzulassung—parallel zu entsprechenden Gremien bei der EMEA und FDA—ebenso wie die Stärkung der Pharmakovigilanz stellen sinnvolle Schritte dar. Die Therapiestandards haben sich aber oft auf der Basis des wissenschaftlichen Instrumentes der multizentrischen oder internationalen klinischen Therapieoptimierungsstudie entwickelt. Dies ist ein Instrument, das durchaus von den neuen Sachzwängen profitieren kann. Allerdings stellen die klar definierten Begriffe und Regelungen von Sponsorverantwortlichkeit über Genehmigung, Prüfpräparatstellung bis zu Versicherung und Monitoring die Forschungsnetzwerke vor massive, z. T. lösbare, z. T. auch unlösbare Probleme. Die Sponsorverantwortlichkeit für eine internationale Therapiestudie kann z. B. nicht regelhaft von einem Wissenschaftler bzw. einer Klinik geleistet werden. Da künftig nahezu jede wissenschaftliche Fragestellung im Zusammenhang mit einer medikamentösen Therapie unter diesen Rahmen fällt, werden erheblich höhere Kosten anfallen, weniger Fragen in Studien gestellt und beantwortet werden. Die Nutzen-Risiko-Bewertung der AMG-Novelle für die Behandlungsqualität und Arzneimittelsicherheit bei Kindern steht aus. Sie wird wesentlich von der Bereitschaft aller Beteiligten abhängen, gemeinsam Gestaltungsmöglichkeiten des gesetzlichen Rahmens zu nutzen, um Kinder sinnvoll am Fortschritt teilhaben zu lassen.     

Harnuntersuchungen bei chronischer Schädigung durch Benzol und Benzolderivate

Zusammenfassung In den vorliegenden Untersuchungen konnte bei Druckereiarbeitern eine weit über die Norm gesteigerte Ausscheidung von gepaarten Schwefelsäuren und Glykuronsäuren, von Phenolen und von Hippursäure festgestellt werden.Die Vermehrung der Hippursäure im Harn wird auf eine Aufnahme von Toluol mit der Atmungsluft, die Vermehrung der anderen Stoffe hauptsächlich auf Einatmung von Benzoldämpfen zurückgeführt.Aus der Feststellung, da\ demgegenüber diebekannten Oxydations- und Ausscheidungsprodukte des Xylols gar nicht oder wenigstens nicht in fa\baren Mengen vorhanden waren, scheint hervorzugehen, da\ das Xylol weniger leicht als die beiden anderen Kohlenwasserstoffe mit der Atmungsluft aufgenommen wird. Vielleicht ist dies auf die höhere Verdampfungstemperatur des Xylols zurückzuführen. Freilich mu\ noch immer mit der Möglichkeit gerechnet werden, da\ die Aufnahme von Xylol — wenigstens beim Menschen — noch zu anderen als den beim Hunde bekannten Oxydations- und Ausscheidungsprodukten führt. Hierfür kommen als normale Harnprodukte Kresol und Hippursäure in Betracht. Die bei den Druckereiarbeitern beobachtete hohe Tagesausscheidung an Hippursäure und an flüchtigen Phenolen, zu denen ja das Kresol gehört, legen diese Möglichkeit besonders nahe.Die Untersuchungen darüber werden daher weiter fortgesetzt.Ausgeführt auf Wunsch der Landesgewerbemedizinalabteilung, Wiesbaden.     

Zukünftige Tuberkulinversorgung in Deutschland

Zusammenfassung Der Hersteller des einzigen bisher in Deutschland für Intradermaltests nach Mendel-Mantoux verwendeten Tuberkulins, die Firma Chiron Vaccines Behring, hat 2004 kurzfristig die Produktion von Tuberkulin Behring GT (GT=gereinigtes Tuberkulin) eingestellt. Anfang 2005 waren die Bestände an GT 10 bereits erschöpft, geringe Restbestände existierten noch für die Dosierungen GT 100 und GT 1000. Als Übergangslösung wurde von Chiron Vaccines Behring der Import des von Chiron S.r.l. in Siena hergestellten italienischen Tuberkulins Biocine PPD 5 IE lyophil vorgeschlagen. Da es sich um ein in Deutschland nicht zugelassenes Produkt handelt, ist eine Einzelverordnung nach § 73 Abs. 3 Arzneimittelgesetz (AMG) erforderlich. Langfristig will Chiron Vaccines Behring die Versorgung Deutschlands durch in Großbritannien von Chiron Vaccines Evans produziertes Tuberkulin (PPD Evans) ab Sommer 2006 sicherstellen. Problematisch an diesem Vorgehen ist die damit verbundene zweimalige Umstellung auf ein anderes Tuberkulin sowie die ungeklärte Frage der Bioäquivalenz. Als weitere Möglichkeit können, neben den erwähnten Tuberkulinen der Firma Chiron Vaccines, auch das von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) als Standardtuberkulin empfohlene und in vielen europäischen Ländern bereits eingeführte Tuberkulin PPD RT23 SSI des Statens Serum Institut (Kopenhagen, Dänemark) sowie andere Tuberkuline, wie beispielsweise das in den USA verwendete Tubersol (PPD CT68), importiert werden. Zusammen mit dem Robert Koch-Institut (RKI) und dem Paul-Ehrlich-Institut (PEI) bemüht sich das Deutsche Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose (DZK) intensiv um eine Problemlösung, da eine kontinuierliche Tuberkulinversorgung Deutschlands zu diagnostischen Zwecken und auch im Rahmen von Umgebungsuntersuchungen zwingend notwendig ist. Angestrebtes Ziel sollte zudem die Verwendung eines einheitlichen Tuberkulins in allen Regionen sein, da ansonsten ein standardisiertes Vorgehen und die Vergleichbarkeit auf nationaler Ebene gefährdet sind. Geschätzt kann zukünftig von einem jährlichen Bedarf von etwa 2 Millionen Tuberkulintestdosen für Deutschland ausgegangen werden. Das Statens Serum Institut prüft derzeit die Möglichkeit einer Antragstellung auf Zulassung des PPD RT 23 SSI in Deutschland. Chiron Vaccines Behring teilt mit, dass es keine Zulassung für das Biocine-Tuberkulin anstrebt, hat aber die Absicht, eine Zulassung für das Tuberkulin PPD Evans in Deutschland zu beantragen. Sanofi Pasteur MSD hat derzeit keine Absicht, eine Mendel-Mantoux-Testsubstanz [wie z. B. Tubersol (PPD CT68)] zur Zulassung auf dem deutschen Markt anzumelden. Bis in Deutschland wieder ein zugelassenes Tuberkulin zur Verfügung steht, wäre es, insbesondere in Fällen, in denen ein Lagerbestand an Tuberkulin unverzichtbar ist, wie beispielsweise im öffentlichen Gesundheitsdienst und in Krankenhausapotheken, überaus hilfreich, wenn eine Ausnahmeregelung für den Import erwirkt werden könnte.B. Hauer , Deutsches Zentralkomitee zur Bekämpfung der TuberkuloseW. Haas, Robert Koch-InstitutK. Magdorf, Deutsches Zentralkomitee zur Bekämpfung der TuberkuloseM. Priwitzer, Gesundheitsamt StuttgartR. Loddenkemper, Deutsches Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose     

Die sektionstätigkeit im gewerbepathologischen institut gelsenkirchen

Zusammenfassung Die Sektionstätigkeit im Gewerbepathologischen Institut Gelsenkirchen ist, von Kindersektionen abgesehen, ganz überwiegend auf Todesfälle von Männern beschränkt. Die Eigentümlichkeiten der Verteilung von Todesursachen im Sektionsgut können am besten durch Vergleiche mit deco Material aus anderen Prosekturen demonstriert werden. In den verglichenen Kollektiven (Berlin mit vier Kollektiven aus 2 Prosekturen mit Sektionsjahrgdngen von 1903–1959 (das ist Geburtsjahrgänge ab 1820), Barquisimeto in Venezuela von 1956–1961 und Gelsenkirchen (mit Sektionen ohne Silikose und Kollektiven mit Silikose) bestehen in jeder Richtung erhebliche Unterschiede. Nach Standardisierung des Altersaufbaus der Verstorbenen und Einsehätzung der Auswahlfaktoren sind these Unterschiede weitgehend nivelhert. Unter dem extrem wechselnden Umweltbedingungen sind wesentliche Eigenschaften des menschlichen Organismus im Verhalten gegenüber tödlich wirkenden Krankheiten vermutlich gleichartig vorhanden.Dieses gilt auch für die Sektionsfälle, bei denen eine Silikose gefunden wurde. Es wird versucht, mit dem vorliegenden Material zu der oft diskutierten Frage Stellung zu nehmen, ob Bronchialcarcinome bei Silikose gehäuft vorkommen oder nicht. Die hier durchgeführte Prüfung ergibt, daß bei leichten (und möglicherweise auch bei mittelschweren) Silikosefällen vermutlich eine höhere Wahrscheinlichkeit besteht, ein Bronchialearcinom zu bekommen, als in allen anderen verglichenen Kollektiven. Dieser Schluß ist möglich, weil die Gesamtzahl von Carcinomen bei leichter Silikose nicht über dem Durchschnitt liegt, allein die Bronchialcarcinome sind hier absolut und daher auch relativ vermehrt. Es besteht ferner ein begründeter Anlaß für die Annahme, daß bei schweren Silikosefällen durch Auswahlfaktoren ein vermutlich gewöhnlich großer Anteil von Bronchialkrebsen maskiert wird. Die Gesamtzahl der gefundenen Carcinome bei schwerer Silikose liegt unter dem Durchschnitt der verglichenen Kollektive. Dies beruht vor allem auf einer auswahlbedingten Verminderung der Sektionen mit Bronchialkrebsen.Sektionsstatistiken bedürfen auch nach der Standardisierung des Altersaufbaues und auch bei Vermeidung von Schlüssen aus relativen Mortalitätsziffern einer besonders vorsichtigen Interpretation, welche die mathematisch-statistische Sicherung von Ergebnissen praktisch verbietet.Herrn Prof. Dr. Gerstel zum 25jährigen Bestehen des Instituts gewidmet.     

Neue Richtlinien für die Beurteilung der Bioverfügbarkeit/Bio?quivalenz

Im Rahmen der Entwicklung und Optimierung von Arzneimitteln spielen Bioverfügbarkeits- und Bioäquivalenzuntersuchungen eine wichtige Rolle. Unter der Bioverfügbarkeit eines Arzneimittels werden das Ausmaß und die Geschwindigkeit verstanden, mit der ein Arzneistoff bzw. der aktive Bestandteil eines Arzneimittels aus der pharmazeutischen Form freigesetzt, resorbiert und am Wirkort verfügbar wird. Da Arzneistoffkonzentrationen meist nicht direkt am Wirkort gemessen werden können, werden die Konzentrations-Zeit-Verläufe in der systemischen Zirkulation bestimmt und daraus die Fläche unter der Kurve (AUC) sowie die beobachtete Maximalkonzentration (C_max) abgeleitet. Als bioäquivalent werden Präparate dann angesehen, wenn sie keine relevanten Unterschiede hinsichtlich der Konzentrations-Zeit-Verläufe und der daraus abgeleiteten Hauptzielgrößen AUC und C_max aufweisen. In solchen Fällen kann davon ausgegangen werden, dass zwischen den Präparaten auch keine klinisch relevanten Unterschiede in Wirksamkeit und Unbedenklichkeit bestehen. Seit 2002 ist eine neue Fassung der Europäischen Leitlinie zur Untersuchung von Bioverfügbarkeit und Bioäquivalenz in Kraft. Wesentliche Veränderungen zur vorherigen Fassung der Leitlinie sind: die Forderung nach einer GLP-konformen Analytik; die Möglichkeit, für Wirkstoffe mit langer Halbwertszeit eine Bestimmung von Teilflächen (truncated AUC-Werte) vornehmen zu können; die konkrete(re) Fassung der Akzeptanzgrenzen für eine positive Bioäquivalenzentscheidung; die Spezifizierung, unter welchen Bedingungen bei nicht retardierten, festen oralen Darreichungsformen ggf. auf Bioäquivalenzstudien verzichtet werden kann (Biowaiver). Dabei wird auf die konzeptionellen Ansätze des Biopharmaceutics Classification Systems (BCS) zurückgegriffen, um im Einzelfall zu entscheiden, ob bei schnell freisetzenden, festen oralen Darreichungsformen zur Abschätzung der Bioäquivalenz In-vivo-Studien erforderlich sind oder nicht. Als hinsichtlich dieser Frage unkritisch werden Präparationen mit gut löslichen (und gut permeablen) Arzneistoffen eingestuft, bei denen davon ausgegangen wird, dass den biopharmazeutischen Eigenschaften der Arzneiform kein wesentlicher Einfluss auf das Ausmaß und die Geschwindigkeit der Resorption (und damit die Bioverfügbarkeit) zukommen sollte. Die Rahmenbedingungen für die Anlage, Durchführung und Auswertung von Bioverfügbarkeits-/Bioäquivalenzstudien sind in der aktuellen CPMP-Leitlinie ausführlich beschrieben und entsprechen dem Stand von Wissenschaft und Technik auf diesem Gebiet.     

Rolle der Gesundheitsbeh?rden der L?nder bei der Verhütung und Bek?mpfung von Infektionskrankheiten Aufgaben, Strukturen und Zust?ndigkeiten—eine übersicht

Dargestellt werden sollen die für den Infektionsschutz verantwortlichen Strukturen der Bundesländer mit ihren Aufgaben und Zuständigkeiten. Vor dem Hintergrund des zunehmenden Risikos der schnellen und weltweiten Verbreitung von Infektionskrankheiten und dem nationalen sowie internationalen Interesse an einer möglichst frühzeitigen Kontrolle aufkommender Infektionen sind die durch die fachlichen und administrativen Strukturen vorgegebenen Entscheidungs- und Kontrollmechanismen innerhalb der Gesundheitsbehörden von besonderer Bedeutung, insbesondere wenn bei überregionalem Bedrohungspotenzial ein einheitliches Handeln sichergestellt werden muss. Die Strukturen in den 16 Bundesländern sind jedoch so verschieden, dass nur ein Überblick vermittelt werden kann. Eine nähere Beschreibung erfolgt am Beispiel Hessen. In Deutschland wurden die Rechtsgrundlagen für den Infektionsschutz erst im Jahr 2001 reformiert. Das Seuchenrechtsneuordnungsgesetz (SeuchRNeuG) enthält in seinem Artikel 1 das Gesetz zum Schutz des Menschen vor Infektionskrankheiten (IfSG), worin die Aufgaben im Infektionsschutz beschrieben sind. Die Regelung der Zuständigkeiten, d. h., die Verteilung der Aufgaben auf die Gesundheitsbehörden der unterschiedlichen Ebenen obliegt nach diesem Gesetz den Bundesländern. Zu den Gesundheitsbehörden der Länder zählen in zusammenfassender Beschreibung die Gesundheitsämter in den Landkreisen und kreisfreien Städten, Fachämter auf Landesebene, Verwaltungsbehörden auf Landes- bzw. Bezirksebene und die obersten Landesgesundheitsbehörden. Hessen verfügt darüber hinaus über ein Kompetenzzentrum für hochinfektiöse Erkrankungen, d. h. eine Struktur zur Versorgung hochinfektiöser Patienten und zur Bündelung von Expertenwissen, das den Gesundheitsämtern so wie der obersten Landesgesundheitsbehörde bei Entscheidungen in infektiologischen Notfällen zur Verfügung steht. Die Bereitstellung von Kompetenzen an zentraler Stelle kann jedoch die Notwendigkeit der Bereitstellung von Fachpersonal an der Basis nicht ersetzen. Insofern ist darauf zu achten, dass durch die anhaltenden Umstrukturierungsprozesse in der Gesundheitsverwaltung bei gleichzeitig wachsendem Bedarf an Infektionskontrolle die auf allen Ebenen notwendige Fachkompetenz im Infektionsschutz nicht gefährdet wird.     

Vernetzung und integrierte Versorgung Vor- und Nachteile aus medizinischer Sicht

Die Begriffe „Vernetzung“ und „integrierte Versorgung“ sind neben „Kostenreduktion“ die derzeit am häufigsten diskutierten Begriffe im Bereich der Gesundheitsversorgung. Leider ist die Vorstellung über deren Inhalte sehr heterogen. Die integrierte Versorgung im Sinne einer Zusammenarbeit zwischen ambulanter und stationärer Versorgung wird schon lange betrieben. Über die klassischen Kommunikationswege entsteht jedoch ein Informationsverlust. Dieser führt zu erhöhten Kosten und, noch wesentlicher, zu direkten Beeinträchtigungen im Heilungs- und Genesungsprozess des einzelnen Patienten. Eine computergestützte Vernetzung der Arztpraxen untereinander und mit Kliniken könnte diesen Informationsverlust verhindern und den Informationsfluss insgesamt beschleunigen. Mit der Umsetzung der Vernetzung wurde bereits von mehreren Seiten begonnen. Da es jedoch unterschiedliche Interessen gibt, müssen diese zusammengeführt werden. Diese Aufgabe hat der Gesetzgeber erkannt und übernommen. Damit dieses Projekt auch aus medizinischer Sicht ein Erfolg wird, sind bestimmte Voraussetzungen zu erfüllen, die in dieser Schrift benannt werden. Einigkeit besteht darüber, dass alle Anstrengungen am Ende der Allgemeinheit zugute kommen sollen. Die Erläuterung der medizinischen Notwendigkeiten und der diesbezüglichen Gründe ist Inhalt dieses Beitrages. Es wird hier bei besonders die Notwendigkeit der Nutzung der Datentechnik in der Zusammenarbeit von Medizinern betont.     

Arzneimitteldokumentation

Zusammenfassung Medikationshistorien als die gebräuchlichste Form der individuellen Arzneimitteldokumentation stellen eine wertvolle Datenbasis bereit. Ihr wichtigster und primärer Zweck ist die Überprüfung der Medikation eines konkreten Patienten auf so genannte arzneimittelbezogene Probleme, wie z. B. Interaktionen, Compliance-Probleme, unerwünschte Arzneimittelwirkungen und andere. Ein zweites Anliegen ist die Datenaufbereitung für eine epidemiologisch abgesicherte Evidenz, die das Wissen über Nutzen und Risiken von Arzneimitteln, einschließlich der ökonomischen Konsequenzen, erhöht. Unter Berücksichtigung allgemein akzeptierter Prinzipien des Datenschutzes sollte die Arzneimitteldokumentation als unverzichtbarer Bestandteil eines umfassenden Betreuungsprogramms auf gefasst werden, mit dessen Hilfe die individuelle Arzneimitteltherapie verbessert wird, indem mögliche Risiken reduziert und die angestrebten Therapieergebnisse effektiver erreicht werden. Darüber hinaus kann eine systematische Arzneimitteldokumentation zum Aufbau von strukturierten Datenbanken, gewöhnlich auf der Grundlage von Verordnungsdaten, genutzt werden. Unter Wahrung datenschutzrechtlicher Bestimmungen, insbesondere zur Anonymisierung, ermöglichen derartige Datenbanken eine Verknüpfung mit anderen gesundheitsrelevanten Informationen, wie z. B. die Inanspruchnahme anderer Gesundheitsdienstleistungen oder Krankentage. Unter Berücksichtigung bestimmter methodischer Einschränkungen können sie deshalb auch für die gesundheitsökonomische Forschung und Evaluation genutzt werden.