信息技术相关医疗不良事件

随着信息技术在医疗领域的深入应用, 信息技术相关的医疗不良事件也不断增加。本文对国内外信息技术相关医疗不良事件的术语、概念和研究现状进行梳理, 从事件表现形式、系统组成要素、事件根本原因3方面进行分类, 并给出相应界定和案例说明; 同时结合国内外相关研究, 进一步探讨信息技术相关医疗不良事件的应对策略, 提出提高重视程度、鼓励上报以及建立规范化防范体系等解决方案, 以期提高医疗行业对此类不良事件的认识和关注。     

探寻麻醉相关不良事件的分类与分级

选取国家规章制度以及专家共识,结合临床实际工作,将麻醉相关不良事件进行分级和分类。将不良事件分为Ⅰ~Ⅳ级,纵向将麻醉相关不良事件分为医疗、药物、护理、输血、器械、感染、职业暴露及信息安全等方面,并对相应分级、分类给予相应定义和举例说明。为临床医生对麻醉相关不良事件填写与上报提供参考依据。     

护理不良事件的分类分级报告处理

为了提高护士报告处理护理不良事件能力,确保病人安全,建立了护理不良事件的分类分级报告处理系统,将护理不良事件分为10类42种情况,再分为一级、二级、三级3个级别,根据护理不良事件不同类别和级别分别报告本科室、职能科室、护理部、医疗质量监控科,实施不良事件的三级防控,各部门根据事件内容制定落实整改措施,每月分享处理经验,从而拓宽不良事件的防控范围,提高护士的整体安全风险意识,减少护理不良事件的发生。     

护理不良事件的分类分级报告处理

为了提高护士报告处理护理不良事件能力,确保病人安全,建立了护理不良事件的分类分级报告处理系统,将护理不良事件分为10类42种情况,再分为一级、二级、三级3个级别,根据护理不良事件不同类别和级别分别报告本科室、职能科室、护理部、医疗质量监控科,实施不良事件的三级防控,各部门根据事件内容制定落实整改措施,每月分享处理经验,从而拓宽不良事件的防控范围,提高护士的整体安全风险意识,减少护理不良事件的发生。     

建立产科ICU实施分类监护降低产科风险的尝试

目的 探讨一种有效降低产科风险的工作和管理模式.方法 建立产前监护室、产后监护室、新生儿监护室,加强各监护室硬件设施的投入、各项制度的建设、人员的培训和考核、质量控制,根据入室标准筛选高危孕产妇及新生儿,对其实施分类连续动态监护.将分类监监护前3年的5 664例作为对照组,以分类监护实施后的5 821例作为观察组,比较两组孕产妇死亡率、新生儿死亡率、投诉率、不良医疗事件发生率.结果 实施前后产科的投诉率、孕产妇死亡率、新生儿死亡率、不良医疗事件发生率进行比较,结果投诉率及不良医疗事件发生率明显下降,降低了孕产妇和新生儿的死亡率.结论 建立产科ICU,实施分类监护,是降低产科风险,确保孕产妇和新生儿安全的重要措施.     

超大型医院医疗不良事件之管理

医院有效事前监测、管控医疗不良事件,是保障患者安全、提高医疗质量的管理措施之一。超大型医院对医疗不良事件管理的实战中,建立、实施医疗安全隐患事件关键监测指标、医疗安全隐患事件筛查程序指标,积极开展医疗不良事件后台监管工作,切断医疗安全隐患事件向医疗风险事件演变、医疗风险事件向医疗纠纷事件演变的环节,保障患者安全。     

医院内输血相关不良事件分析

目的了解输血相关不良事件类型及分布情况,做好血液安全监测及血液输注过程的安全防范及预警。方法收集本院近3年来输血相关不良事件资料,按照医疗安全不良事件定义分类,进行回顾性分析。结果在86例输血相关不良事件中,Ⅲ级未造成后果事件有输血不良反应42例,占48.8%。Ⅳ级隐患事件有血型填写错误32例,占37.2%;标本送检错误4例,占4.7%。未发生Ⅰ级警告事件、Ⅱ级不良后果事件。结论关注输血相关不良事件,采取防范措施及处理潜在的危害因素,减少输血相关不良事件。     

PDCA循环在护理人员上报医疗安全不良事件中的应用

目的探讨PDCA循环在护理人员上报医疗安全不良事件中的应用效果。方法应用PDCA循环对医院护理不良事件上报率低的现状进行原因分析和管理;比较PDCA实施前后护理人员对医疗安全不良事件的上报率。结果实施PDCA循环管理后,护理人员对医疗安全不良事件的上报率高于实施前,差异有统计学意义(P0.01)。结论 PDCA循环管理模式对医疗安全不良事件上报工作起到了积极推动的作用,能提高护理人员对医疗安全不良事件的上报率,可将PDCA循环应用于医疗机构其他各项管理工作之中。     

护理不良事件分析模型的研究现状

<正>任何事件的发生总是由错综复杂的原因造成的,有效的避免不良事件发生的方法是正确的认识事件的根本,识别导致其发生的原因。各国医疗安全不良事件频发,已引起全世界的广泛关注,但就如何有效的避免、最大限度地降低不良事件的发生一直是世界各国医疗行业共同努力的目标。护理不良事件为医疗安全不良事件中最重要的部分,不少学者认为     

严重医疗不良事件中第二受害者认知与心理体验的质性研究

目的了解医务人员在严重医疗不良事件中作为第二受害者的认知与心理体验,为医疗不良事件管理体系相关研究提供依据。方法采用质性研究中的现象学研究法,于2019年1—2月,选取3所三级医院9名经历过严重医疗不良事件医务人员进行访谈,根据Colaizzi 7步分析法对访谈资料进行整理分析。结果提炼出4个主题:各种负性体验的经历、对职业认知的改变、认同完善预防不良事件系统的重要性、渴求设立第二受害者支持体系。结论主管部门应关注到医疗不良事件中涉事医务人员的困境,积极构建第二受害者的支持体系,以此来降低他们在医疗不良事件中受到的伤害,从而确保医疗安全。