重新制定护理病历质量评分标准 强化护理病历质量控制

目的重新制定护理病历质量评分标准，强化护理病历质量控制，提高护理病历质量。方法参照广东省卫生厅制定的“住院病历评分标准”格式，根据临床护理病历书写实际，制定新的“护理病历质量评分标准”，并据此进行多种形式的质量考评。随机抽取2003年和2005年护理病历各200份，从书写规范和内容两方面存在的缺陷及病历评定等级进行统计学分析对照。结果2005年的护理病历质量与2003年相比，在规范性方面如涂改、缺漏、签名的缺陷均明显减少，在不规范字方面差异不大；在书写内容方面的质量如客观性、真实性濉确性、完整性的缺陷也明显减少；护理病历评定等级明显提高，整体质量优干2003年。结论通过制定新的、符合临床实际工作的“护理病历质量评分标准”，并强化质量考评，促进了护理病历质量的明显提高，保障了医息双方的安全。     

电子护理病历的应用及质量控制

目的探讨电子护理病历的应用效果及质量控制，使电子护理病历记录更具规范化、科学化。方法随机抽查我科2007年5月～8月电子护理病历和手写护理病历各100份，分为电子护理病历组和手写护理病历组。观察两组护理病历记录时间及存在的质量缺陷，然后举办护理病历书写培训班，制定书写规范，召开研讨会分析存在的问题、原因，并提出改进措施。结果电子护理病历记录时间相应减少，漏记、涂改、欠整洁等质量缺陷亦明显减少，与手写记录比较有显著性差异（P〈0．05）。结论电子护理病历的应用使护士书写方便、快捷，加强质量监控，能有效提高护理病历质量。     

运用ISO9001标准，规范护理病历书写全过程质量管理

目的运用ISO9001标准，规范护理病历书写的全过程质量管理，提高书写质量。方法对护理病历书写的基础质量、环节和终末质量进行监控，坚持持续质量改进原则。结果护理病历书写质量明显提高。结论运用ISO9001标准实施对护理病历书写的管理，对提高护理病历书写质量具有积极意义。     

论护理病历书写的道德要求

在实行责任护理中，护理病历书写是责任护士的一项重要工作。护鲤病历是患者整个住院过程的记录，还包括出院小结，出院指导。它是病人健康的直接反应，也是护理活动内容依据。是护理质量及其评价的标准。护理病历必须完整、真实，并具科学性。完成护理病历有赖于护士以崇高的职业责任心，高尚的道德觉悟。通过护理实践，认识到正确地采集病史、科学地进行护理体检，尤为重要。现将一些经验体会总结如下：     

护理病历质量缺陷分析与对策

目的：分析护理病历中存在的质量缺陷，并针对存在问题进行培训，以提高护理病历书写质量。方法：抽查2006年度和2007年度720份归档护理病历，按年度分成两组。分析护理病历中的质量缺陷，然后举办护理病历骨干培训班，组织系列专题讲座，制定病历书写规范，以召开研讨会、优秀护理病历展评、发通报等形式分析护理病历存在的问题、原因。并提出改进措施。结果：培训后护理病历缺陷明显减少，培训前后比较有显著差异性（P〈0．05）。结论：重视护理记录，对护理人员进行规范化培训，能有效提高整体护理病历书写质量。     

实施APN派班模式对护理病历质量的影响

目的探讨实施APN护理派班模式对提高护理病历质量的影响。方法实行护理人员层级管理，将24h工作时间以TAA、P、N三班来重组工作量，每班设护理组长1名，负责治疗、护理及护理病历质量的控制，比较APN派班模式实施前后护理病历书写缺陷情况。结果实施APN护理派班模式后，护理病历缺陷减少，终末护理病历质量明显提高（P〈0．05）。结论APN护理派班模式的实施，保证了护理工作的连续性，变护理病历为过程质量控制，对提高护理病历质量起到了重要的作用。     

护理病历缺陷分析及对策

目的 提高护理病历书写质量，促进规范化管理。方法 随机抽查320份护理病历，根据2003年广东省卫生厅制定的《广东省病历书写规范》标准，对320份护理病历的书写质量进行评价。结果护理记录单是护理病历书写的薄弱点;低年资护士、中专学历护士书写的护理病历存在缺陷较多。结论 加强护理记录书写的培训，增强护士的法律意识，提高护士的文化素质和业务水平，培养护士临床护理观察能力，制定专科病历的书写流程和指引，进行病历点评，加强监控可以提高护理病历书写质量。     

精神科病人护理病历书写过程中的问题与对策

在山西省荣复军人精神病院《整体护理文书书写规范》实施过程中，护理部共对100份护理病历进行检查，对护理病历中出现的护理记录内容不具体、重点不突出，记录不及时、不准确等问题进行了分析，认为加强护理病历书写技能和精神科症状学知识的培训，是提高护理病历质量的重要环节；加大护理病历质量的监控力度，是提高护理病历质量的手段。     

加强运行病历质量控制 提高护理管理质量

病历是医疗护理过程的真实记录，是发生纠纷时的重要依据，具有重要的法律意义，也是决定医疗赔偿、官司胜负、医疗过失鉴定的重要依据。运行病历主要是指正在住院诊疗的病人病历，它处在整个质量管理路径的中间环节，是非常重要的质量控制关节点。如何提高护理病历书写质量，减少因护理病历书写不正确、不规范、不及时等引起医疗纠纷，是每位护理管理者关注的问题。本院2006年1月起对运行病历中护理病历实施质量控制以来，护理病历的书写质量有了明显提高。现介绍如下。     

优秀病历展评——护士参与评价一种改进护理病历书写的方法

目的 为提高整体护理病历书写质量，组织优秀病历展评。方法 组织护士学习有关《护理文件书写》规范，各科推荐参选病历，每位护士参与评选，填写调查问卷，统计综合评分。结果 评选出优秀病历，发现并分析护理病历书写的主要成绩与问题，研究了评分方法。结论 通过展评护理病历，促进护理人员注重病历书写的质量意识，有助于规范护理病历书写记录和提高护理病历的书写质量。