临床护士主动报告护理安全事件分析与安全管理

目的:分析对全院上报的护理安全事件中一线临床护士主动报告护理过程中存在的护理不良事例,找出管理中的原因,提出相应的安全管理对策.方法:采用护理人员自愿报告法,对我院2009年和2010年发生的护理相关安全事件的资料进行收集并分析事件的类型、后果、原因、可预防性等.结果:护理人员自愿报告了191起与护理相关的安全事件,分为15类.结论:鼓励护士主动报告护理不良事件,能改进临床环节质量管理,强化细节管理;能有效地提高护理服务质量和护理管理水平,防范与杜绝护理安全隐患.     

广西护理人员对自愿报告护理差错和不良事件认知状况的调查

目的 通过调查,了解护理人员对自愿报告护理差错和不良事件的认知状况,分析其相关影响因素.方法 采用自行设计的问卷,2008年6-10月对广西25所二级、三级甲等医院275名护士进行便利抽样调查,对调查情况进行统计分析.结果 不同职称、是否管理人员与对定义、制度标准的认知状况差异显著;护理人员在对现行制度和拟实行非惩罚性制度报告差错和不良事件的态度上差异显著.结论 护理人员安全意识有待加强,现行的报告制度需要改进,有必要建立-个完善的护理差错和不良事件报告系统.     

护士对惩罚性与无惩罚性差错管理方式认知和态度比较研究

目的:调查护士对惩罚性与无惩罚性差错管理方式的认知和态度,为建立无惩罚性自愿报告的差错管理制度提供研究依据。方法:对289名护理人员进行惩罚性与无惩罚性差错管理相关知识的认知及态度的问卷调查。结果:大部分护士对我国目前的护理差错管理方法比较了解,认为不能完全摒弃惩罚性管理方式,惩罚不一定能约束护士的行为且有可能影响差错报告的真实性;护士对无惩罚性自愿报告差错管理的目的及意义基本理解,对于实施无惩罚性自愿报告差错管理,大部分护士持肯定态度。结论:护理管理者应当充分认识护士对惩罚性与无惩罚性差错管理方式的认知与态度,积极倡导无惩罚自愿报告的差错管理方法,及时改进系统存在或潜在的安全问题,从而构建积极的护理安全文化。     

实施非惩罚性护理不良事件报告制度的做法与效果

[目的]探讨在骨外科实施有效的护理不良事件报告制度,降低护理差错发生,确保病人的安全.[方法]在本院骨外科实施非惩罚性护理不良事件自愿报告系统管理,对出现护理不良事件的当事人采取不公开、非惩罚的处理原则,分析发生护理不良事件的根本原因,提出整改和防范措施,完善护理工作流程及护理管理制度.[结果]护理不良事件上报率由20.69 %提高到78.57 %（P〈0.01）,护理不良事件发生率较实施前明显下降（P〈0.01）,病人及家属对护理工作满意度由68.48 %上升至93.55 %,护理质量也明显提高.[结论]在骨外科实施非惩罚性护理不良事件报告制度,能够明显提高护理不良事件上报率,降低护理不良事件的发生率,促进护理质量持续改进,提高病人及家属对护理工作的满意度.     

护理临界差错事件158例原因分析与对策

目的:探讨158例护理临界差错事件的原因,发现护理系统隐藏的缺陷,为优化护理工作流程提供依据。方法:回顾分析2015年1~12月发生的158例通过非惩罚性自愿上报系统上报的临界差错事件,针对事件类型、发生原因、特点进行分析,寻找发生规律,制定改进及预防对策。结果:护理临界差错事件占所有护理异常事件的12.20%,前两位分别是药物相关事件、基础护理事件,药物相关事件中以药品交接所占比例最大,对护理临界差错事件进行分析,发生原因分别是查对制度落实不到位、沟通无效、健康教育效果差、评估不全面等,主要发生在8∶00~17∶00之间,24 h内上报比例占77.22%,以内科系统发生率较高,白班发生率居多。结论:对护理临界差错事件进行分析有利于发现系统内部潜藏的隐患,利于在源头做好患者安全管理。     

护理一般差错瞒报情况调查与分析

目的:了解护理人员发生护理差错后的瞒报情况及影响瞒报的因素,为建立护理安全管理文化提供依据.方法:自制调查问卷对广东省67 家医院402 个科室的护理人员进行调查,内容包括护理差错的发生情况、发生原因、瞒报情况、所在科室的责罚情况、影响主动上报的因素等.结果:71.1% 的护理人员曾经发生过护理差错,主动上报的只有42.3% ;其压力源主要来自"怕病人及家属知道后提意见或投诉"、"怕领导知道了批评,扣奖金"、"担心自己失面子"等.当发生一般差错时,50.5% 的科室只批评不扣奖金,41.3%的科室又批评又扣奖金;当发生严重差错时,不管是否主动报告,85.3% 的科室均有所责罚.结论:护理管理者应摒弃基于"个体认识观"的"苛责文化",根除护理人员担心"失面子"等心理障碍,建立无惩罚性的护理差错自愿报告系统,减少瞒报现象的发生.     

护理不良事件自愿报告系统在普外科中的应用效果分析

目的探讨护理不良事件自愿报告系统在普外科中的应用效果。方法 2008年1月-2009年12月在本院普外科建立护理不良事件自愿报告系统管理。比较两年度护理人员护理不良事件自愿报告情况及护理不良事件重复犯错的情况。结果 2009年度较2008年度自愿报告护理不良事件明显增多,护理不良事件重复犯错情况明显降低(均P0.05)。结论护理不良事件自愿报告系统以非处罚性,主动报告的原则,可明显增加护理人员自愿报告不良事件及避免类似事件再次发生,促进了护理质量持续改进,从而达到维护和保证患者安全的目的 。     

护士对护理差错事故自愿报告系统的认知与需求调查研究

[目的]了解护士对护理差错事故自愿报告系统的认知需求情况，探索影响自愿报告的因素。[方法]采用日本内田宏芙教授设计的时差错事故原因的调查问卷和自编的护士对护理差错事故自愿报告系统的认知与需求调查问卷，对289名临床护士进行问卷调查。[结果]护士对护理差错事故自愿报告系统认知较低（1．97分士0．82分），需求程度高（4．05分±0．74分），自愿报告与时待差错原因的个人观呈负相关。[结论]护理管理者应满足护士需求，针对影响因素尽快建立护理差错事故自愿报告系统，以提高差错报告率，改善病人安全。     

护士对护理差错事故自愿报告系统的认知与需求调查研究

[目的]了解护士对护理差错事故自愿报告系统的认知需求情况,探索影响自愿报告的因素.[方法]采用日本内田宏美教授设计的对差错事故原因的调查问卷和自编的护士对护理差错事故自愿报告系统的认知与需求调查问卷,对289名临床护士进行问卷调查.[结果]护士对护理差错事故自愿报告系统认知较低(1.97分±0.82分),需求程度高(4.05分±0.74分),自愿报告与对待差错原因的个人观呈负相关.[结论]护理管理者应满足护士需求,针对影响因素尽快建立护理差错事故自愿报告系统,以提高差错报告率,改善病人安全.     

加强护理人员的病人安全教育实践与效果

目的探讨加强护理人员的病人安全教育的方法与效果。方法通过回顾分析2004年1月至2006年12月我院发生的57起护理不良事件,分析原因,制订对策,从2007年1月至2009年12月加强了护理人员对病人安全的教育,先后进行了一系列法律法规专题讲座,组织大家共享案例信息,制订(修订)、学习了医院《护理工作指南》、《护理差错事故管理制度》、《护理差错判定标准》等措施。结果护理不良事件发生率降低,差异具有统计学意义(P(0.01)。结论加强护理人员的病人安全教育,可有效减少护理不良事件的发生,提高护理质量。     

45例护理不良事件原因分析

目的：分析护理不良事件发生的原因,为患者安全和风险管理提供依据。方法：对该院2007年1～12月上报的45例护理不良事件资料进行调查分析。结果：护理不良事件发生的原因有4类,其中最常见的为患者安全管理不到位（46.7%）,护理核心制度不落实占33.0%。结论：为进一步提升护理服务品质,确保患者安全,应不断强化护理人员的安全意识,加强核心制度的落实,提高护理人员的专业素质。     

SHEL模式在护理不良事件原因分析中的应用

目的分析护理不良事件的发生原因,为患者护理安全管理提供依据。方法应用SHEL模式对2013年1月至12月全院发生并主动上报至护理部的131例护理不良事件进行回顾性分析。结果 131例护理不良事件中,与护士业务素质和能力有关的共106例,占80.92%;与护理工作场所及设施有关的15例,占11.45%;与临床环境有关的45例,占34.35%;与当事人及他人有关的57例,占43.51%。结论根据不良事件发生原因制订管理对策,加强培训,提高护士业务素质和能力、完善硬件建设和工作流程,从而有效防范护理不良事件的发生。     

护理不良事件主动报告制度在护理安全管理中的应用

目的：分析和研究护理不良事件主动报告制度在护理安全管理中的应用效果。方法分别对2011年和2012年护理不良事件主动报告制度实施前、后各科室上报的护理不良事件进行分析,比较其护理不良事件主动上报数、不良事件发生数、护理投诉例数和患者满意度。结果2012年与2011年比较,主动报告制度实施后,护理不良事件主动上报数明显增加,差异有统计学意义（P＜0．01）;Ⅲ～Ⅳ级以上不良事件发生数下降,差异有统计学意义（P＜0．01）;护理投诉次数减少,差异有统计学意义（P＜0．01）;患者满意度提高,差异有统计学意义（P＜0．05）。结论护理不良事件主动报告制度的运用可明显增加护理人员主动上报不良事件,降低护理风险,减少护理投诉率,提高患者满意度,促进护理质量提高,从而维护和保证患者安全。     

根本原因分析在护理安全管理中的应用

为探讨根本原因分析在护理安全管理中的作用,应用根本原因分析法分析护理不良事件。对护理不良事件进行根源分析有利于护理安全质量的提高。     

县级医院120例护理不良事件分析及对策

目的:通过分析县级医院护理不良事件的特点,探讨减少县级医院护理不良事件发生的方法及提高护理安全的有效措施。方法:总结2011年1-12月某县级二级甲等综合医院非惩罚性自愿上报的120例护理不良事件,分析发生率居前三位的护理不良事件类型及其发生的特点和原因。结果:在县级医院中,发生率居前三位的护理不良事件分别是给药错误、压疮、管路滑脱;不同班次、不同工作年限、不同职称的护士中,不良事件的发生率不同(P<0.05)。结论:基于县级医院的管理水平、技术能力、医疗设备的自身特点,其护理不良事件也具有相应的特点,护理管理者应根据县级医院的特点,对护理不良事件进行管理,以期达到减少不良事件的发生、提高护理安全的目的。     

护理安全教育对降低护理不良事件发生率的作用

目的：探讨护理安全教育对降低护理不良事件发生率的作用,为护理管理者提供决策依据。方法采用回顾性研究方法,对我院2013年度未实施护理安全教育的134件护理不良事件与2014年度实施护理安全教育的85件护理不良事件进行分析比较,内容包括护理不良事件的分级、原因、时间、地点及相关护理工作人员年资。结果实施护理安全教育后,护理不良事件减少49件,分级明显下降,差异有显著的统计学意义( P=0.0072)。实施护理安全教育后,低年资护士发生护理不良事件降低,相关护理人员年资分布比较,差异有统计学意义( P=0.0308);发生原因、时间、地点的差异无统计学意义( P>0.05)。结论通过护理安全教育,可减少护理不良事件的发生率和严重性,提高护理的安全性,最大限度地保障患者安全。     

我院34例不良事件发生原因分析与对策

目的探讨不良事件发生的原因与对策。方法分析我院2007年12月至2009年12月34例不良事件发生的原因。结果跌倒/坠床、烫伤、意外拔管发生率最高,占不良事件发生率总数的67.65%。不良事件的发生与患者的年龄、疾病因素、身体机能状况以及护理人员防范意识欠缺、护理措施不到位等有关。结论采取创建安全文化、建立相关制度和防范措施、改善医院环境设施等干预措施,防范不良事件的发生。