入院护理评估与住院病历的对比分析

入院护理评估反映病人的一般情况、入院前的健康状况、入院时的症状、体征和疾病的严重程度以及与疾病相关的各种信息资料．是病人人院后护士制定护理计划和采取护理措施的重要依据．它和病人的一般护理记录及特护记录同等重要。通过对护士书写的病人人院护理评估与医生书写的住院病历进行对比，对护士人院评估中和书写时存在的问题进行分析，查找原因，提出管理对策。     

医护病历内容不符的问题分析与对策

规范的病历由两部分组成,一部分由护士书写,另一部分由医生书写。它记载着医务人员医疗活动的实践过程,是综合评价病人从入院到出院全过程医护工作质量的一个重要方面,它是病人获得救治的真实反映,是评价治疗效果的科学依据,是医疗事故、纠纷处理中的法律依据[1],可见这两部分记录的一致性是何等的重要。本文通过对护士书写的病人入院评估及护理记录等相关记录与医生书写的住院病历及病程记录等相关记录进行对比,对医、护病历书写中存在的问题进行分析,查找原因,提出干预措施。1病历资料与方法1.1资料资料来源于2003年12月21日至2004年12月2…     

护理病历书写状况调查与分析

护理病历记录是住院病人医疗文件记录中一个重要的组成部分。它不仅记载着医疗机构及其医务人员医疗活动的实践 ,而且也是综合评价病人从入院到出院全过程护理工作质量的一个重要方面[1]。目前我国卫生部为了适应 2 0 0 2年 9月 1日颁发的《医疗事故处理条例》 ,下发了有关护理病历书写总原则 ,但尚无统一、具体的护理病历书写标准 ,也无统一的护理病历书写考核标准 ,部分护理人员在书写护理病历时感到难以把握和应对。加之我院各病区已建立了“电子病历”医师工作站 ,实现诊疗技术以及医疗质量控制的信息化管理。为了提高护士书写护理病历…     

对一般患者护理记录范畴的探讨

一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录 ,是根据卫生部暨国家中医药管理局〔2 0 0 2〕190号文件《病历书写基本规范 (试行 )》的通知精神实行的 ,将一般患者 (主要指二、三级护理病人 )护理记录纳入病历范畴 ,体现了护理工作的重要性 ,使患者病历更加完整、客观、科学 ,对促进护理工作的健康发展必将产生深远的影响。一般患者护理记录包括入院首次护理记录、住院过程护理记录和出院总结。具体内容有 :病情观察情况、护理评估、护理问题、护理措施、护理效果评价等。1　护理记录原则1.1　体现运用护理…     

书写护理记录的体会

20 0 2年 9月 1日新的《医疗事故处理条例》正式执行 ,并相应出台了新的《病历书写基本规范》 ,护理记录是住院病历的一部分 ,是可以复印或复制的病历资料 ,从此护理记录正式进入病历。我院按照新的《病历书写基本规范》的要求 ,自 2 0 0 2年10月开始实行护理记录 ,同时简化了交班报告。现将做法与体会介绍如下。1　编写本院的《护理记录书写规范》在卫生行政部门尚未制定统一的护理记录书写规范时 ,我院护理部根据新的《病历书写基本规范》 ,参考其中的病程记录和整体护理病历中护理评估的要求 ,制定了我院的《护理记录书写规范》。按照要…     

对护理过程记录的理解与思考

[2 0 0 2 ]190号 ,2 0 0 2年 9月 1日起实施的病历书写基本规范 (试行 ) (简称病历规范 )第三章、第三十二条对护理记录做出了要求。病历规范中将护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录[1] 。 2种记录均“是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录”[1] 。文中有书写原则 ,尚无统一具体的护理过程记录书写标准 ,因此理解实施不一 ,本文对护理过程记录谈一些看法。1　何谓护理过程记录记录和反映患者住院期间护理的全过程。2　对护理过程记录要求的理解病历规范第一章第三条要求病历书写应当客观、真实、准确、及时…     

对新入院病人坚持护理小查房的体会

为了提高护理人员的业务水平 ,为病人和家属提供健康指导和有关疾病诊断、治疗、康复的信息 ,适应整体化护理的需求 ,我科坚持对新入院病人进行小查房 ,取得了较好的效果。现汇报如下。1　方法　　每天早晨和住院总医师沟通 ,确定入院病人数 ,保证出院病人在上午办完出院手续 ,15 :0 0前接收新入院病人 (急诊入院者例外 ) ,完成入院评估、护理查体、书写护理记录。 16:0 0～ 16:3 0留一名治疗护士值班 ,其余护士由护士长带领 ,进行护理小查房(护士长不在时 ,由护理班护士带领 )。首先由接诊护士汇报病情 (一般是护理班护士 ) ,根据病情进行…     

护理记录中潜在的法律问题分析

护理记录是护理人员对病人的病情观察和实施护理的原始文字记载 ,是重要的法律文书 ,护理记录中的每个字、每个符号都代表了一份法律责任 ,每句话都可能作为法律依据。在日常的护理记录中存在着许多潜在性的法律问题 ,稍有疏漏便会酿成无法挽回的损失。因此 ,临床护士必须明确自己的责任 ,规范护理记录书写 ,避免潜在性法律问题发生 ,维护自己和他人的合法权益。1　一般资料与方法　　我院自 2 0 0 2年 11月开始实施卫生部国家中医药局制定的《病历书写基本规范 (试行 )》 ,(以下简称《规范》)。选取 2 0 0 3年5月— 2 0 0 3年 11月护理书写…     

护理记录书写的调查分析

《医疗事故处理条例》自 2 0 0 2年 9月 1日施行以来 ,护理记录在医疗事故争议中 ,成了护患双方关注的焦点 ,因其是护士观察病人和为病人解决问题的真实记录 ,是判定责任的重要依据之一。因此 ,提高护理记录书写质量 ,确保记录的客观、真实、完整 ,对于公正判定医疗事故责任具有重要意义。有鉴于此 ,作者通过对本院病人护理记录的书写进行调查 ,从中了解护理人员在书写护理记录中存在问题 ,寻找完善护理记录的方法 ,以减少护患纠纷 ,更好地维护正常的医疗工作秩序 ,保护护患双方的合法权益。1　资料与方法1.1　一般资料　调查我院 2 0 0 2年…     

在实践中提高护理记录内涵

20 0 3年 7月～ 2 0 0 4年 5月 ,我院依据病历书写规范[1 ] ,对 2 4 194例住院病人进行书写护理记录单 ,在实践中不断纠正已形成的不正确思想观念、书写方式和内容 ,从中得到以下几方面的启示。加强护理理论学习 ,明确护理记录指导思想在护理记录的过程中经常困扰护士的问题是写什么 ?最简单的回答是做什么写什么。为此 ,我们开展护理理论的学习 ,明确护理活动的指导思想 ,从而提升了护理服务的内涵 ,规范了护理行为 ,这样护理记录有内容可写了。1.马斯洛的人的需要层次理论。根据该理论及时评估病人的需要 ,提供护理服务。如一位 78岁的老…