2022版美国麻醉医师协会指南：困难气道管理实践解读

<正>为了更好地帮助临床医生应对困难气道，麻醉学权威杂志《Anesthesiology》发表2022年美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists, ASA)更新版困难气道管理指南，对困难气道如何做出决策给出指导建议。指南建议的困难气道管理流程见图1、图2。与8年前旧的指南相比，新的指南更符合临床实践的实际情况。新的指南从困难气道的评估、准备、管理、拔管、随访等5个方面对困难气道管理进行了阐述。     

2022年美国麻醉医师协会《困难气道管理实践指南》解读

美国麻醉医师协会（ASA）等组织和机构联合发布了2022年ASA《困难气道管理实践指南》。新版ASA指南是对2013年ASA困难气道管理工作组发布的《困难气道管理实践指南》的修订。现对最新发布的ASA《困难气道管理实践指南》作一简单介绍,对该指南的更新部分作一详细解读,并探讨ASA新版指南值得商榷之处。     

2013年国际麻醉领域指南回顾

背景 麻醉学发展日新月异,麻醉指南的更新与发布对推动临床麻醉发展至关重要. 目的 介绍2013年国际麻醉学界内6部相关指南. 内容 将麻醉后恢复或管理、困难气道管理、手术室火灾预防或管理、围手术期严重出血管理及凝血功能异常患者区域麻醉风险评估共6部指南的概况、要点及精华予以回顾介绍. 趋向 熟悉麻醉领域内指南更新,既有助于麻醉医师更好地规范临床实践,也有助于在临床中思考与总结,以进一步提高临床麻醉安全,保证麻醉质量.     

重视围术期气道管理

气道管理（airway management）与麻醉安全和质量密切相关，美国有文献报道，麻醉相关并发症首要原因与气道管理不当有关，而欧洲健康与医学研究院资料显示，50％以上严重麻醉相关并发症，包括死亡、不可逆昏迷是由气道管理不当引起的，而英国困难气道协会发现，每年死亡患者20％以上死于麻醉和ICU气道管理失当。我国尚缺乏相关统     

颈部超声在预测困难气道中的研究进展北大核心CSCD

困难气道是指熟练掌握气道管理的医务工作者在使用如面罩、声门上气道通气或气管插管(严格来说,也包括拔管)时遇到困难的临床情况[1]。临床中困难气道的发生率根据不同的定义高达0.5%~10%[2,3]。美国麻醉学会分析显示困难气道事件相关的医疗事故索赔中患者死亡率高达73%[4]。遭遇非预料的困难气道极易增加患者的组织损伤,甚至导致气管切开等一系列后果,延长患者的住院时间,增加相关并发症,与近年来提倡的微创、精准、加速康复外科等理念不符[5],如何提高围术期气道评估的准确性一直是临床麻醉的热点问题。     

小儿困难气道管理

背景周手术期小儿气道问题可导致严重并发症甚至死亡,熟练的气道管理是小儿麻醉安全实施的关键因素。目的综述小儿困难气道管理新发展。内容小儿气道的影响因素、困难气道的分类管理及常用的气道管理设备。趋向早期诊断和保障通气给氧是管理小儿困难气道的关键所在。     

阶段性气管内导管拔管策略：气道交换导管是解决之道吗？

气管内插管最终是要被拔除的，而拔管后气道的后续控制是完整气道管理的一部分。因此，有必要预先拟定出拔管的流程。然而，尚无与气管拔管过程和拔管后即刻处理相关的指南。鉴于拔管相关并发症的发生率可能超过了插管时并发症的发生率，这种缺乏指南的状况就更加令人诧异了。美国麻醉医师协会（ASA）终审投诉数据库显示，1985～1999年间因围手术期困难气道管理而投诉的156例病例中，有18例与手术室内的拔管有关。拔管相关问题可以分为拔管期间问题和拔管后问题。拔管后上气道梗阻伴后续氧合下降是最严重的并发症，最常见的原因是杓状软骨脱位、气管软化、喉痉挛、咽喉水肿或双侧声带麻痹。上气道梗阻可能会进一步诱发肺水肿。多数情况下，支持治疗就可以重建充分的氧合和通气，但是有时不得不再次插管。     

食管气管联合导管用于困难气道的临床观察

食管气管联合导管(esophageal tracheal combitube,ETC)是一种双腔、双囊导管,在院前急救、心肺复苏和困难气管插管时能迅速有效地开放气道。ETC用于临床麻醉处理困难气道的安全性及并发症国内罕有报道。我院自2009年12月至2010年9月将ETC用于临床麻醉困难气道的管理,取得了满意的效果,现报道如下。     

经口咽通气道导引管引导盲探气管插管在困难气道的临床应用

气管插管是有效实施呼吸道管理的前提和确保麻醉和手术安全的重要保证[1].但文献报道困难气道的发生率为1%～5%,在麻醉相关死亡的病例中,70%的死亡病例是呼吸道问题所致[2].     

小儿困难气管插管的临床处理

本文评价目前推荐用于小儿困难气管插管处理的相关技术和设备。主要阐述的内容包括手术前准备、首选的麻醉方法,硬质喉镜和光导纤维喉镜气管插管技术等。另外,本文亦讨论小儿未预知性困难气道的处理问题。     

Klippel -Feil综合征与麻醉

背景 Klippel-Feil综合征(klippel-Feil syndrome,KFS)临床极为少见,是一种以颈椎融合为主要特征的先天性畸形,多数患者合并有其他器官系统的异常,属于困难气道的高风险人群.目的 针对KFS的临床特点,讨论此类患者麻醉管理的特殊性.内容 综述KFS的临床表现与诊断,以及麻醉管理特点,重点讨论该类患者的气道处理.趋向 充分的麻醉前颈部畸形和气道的评估,有助于合理制定麻醉及气道处理方案,避免神经损伤,提高麻醉安全性.     

2015年国际麻醉领域指南回顾

背景麻醉学发展日新月异,麻醉指南的更新与发布有助于推动临床麻醉工作。目的介绍2015年国际麻醉领域内多部指南及共识。内容对心肺复苏与心血管急救指南更新、成年人非预计困难气管插管管理指南、产科困难气管插管和插管失败的管理指南、围术期血液管理实践指南、肥胖外科手术患者的围术期管理指南、麻醉和恢复期监测标准建议等国内外近20部指南或共识的概况、要点予以介绍。趋向及时追踪掌握国际麻醉领域内指南,有助规范临床麻醉实践,保证临床麻醉安全实施。     

S形导管芯塑形气管导管在困难气道中的应用

目的研究利用导管芯将气管导管塑形成S形在直视喉镜下声门暴露不佳患者经口气管插管中的应用。方法将50例麻醉诱导时意外发现的Cormack-Lehane喉镜暴露Ⅲ级的患者随机分为两组（每组25例），由同一名高年资医师使用J形或S形气管导管行经口气管插管，记录插管情况。手术后24h随访患者是否出现气管插管相关并发症。结果使用S形气管导管一次插管成功率、总插管时间均优于使用J形气管导管（P＜0．05）。结论将气管导管塑形成S形行经口气管插管在意外出现的困难气道情况，插管成功率高，可能减少损伤和并发症，使麻醉诱导过程更为平稳、安全。     

广西126家公立医院气道管理资源配置现状调查

目的调查分析广西公立医院麻醉科的气道管理现状, 并探讨其改进方法。方法以微信的方式发放腾讯问卷给广西公立医院麻醉医师填写。问卷内容包括:麻醉医师一般信息;麻醉科人员、设备配置, 气道工具配置, 气道管理培训及掌握情况, 气道管理需要改进的方面等。结果收到广西126家公立医院(三级医院57家, 二级医院69家)的有效问卷共637份, 其中三级医院508份(79.7%), 二级医院129份(20.3%)。每个手术间可配置麻醉医师1.4名, 麻醉机1.1台, 呼气末二氧化碳分压监护仪0.8台。喉罩配置率为80.2%, 参加过困难气道培训班的麻醉医师为48.0%, 22.8%～55.7%麻醉医师对不同版本的困难气道处理流程有了解, 35.5%的麻醉医师掌握使用纤维支气管镜/电子软镜。结论广西公立医院麻醉医师短缺情况仍然存在, 气道管理资源配置仍需进一步提高。     

弹性通气型引导管在困难气管插管中的应用

气管插管术作为人工气道控制和通气最为安全、有效的办法,已常规应用于临床麻醉、重症医学、急诊医学等领域.而困难气管插管仍然是日常遇到的问题,若处理不当常导致严重的直接后果或并发症~([1]).在诸多困难气管插管处理工具中,弹性通气型引导管(boussigmc bougie,以下简称引导管)是一种简捷、安全、高效的器械.我们应用引导管引导插管法成功处理困难气管插管30例,现总结报道如下.     

困难气道患者的麻醉处理

目的对407例困难气道患者麻醉处理进行总结。方法在麻醉中出现困难通气和（或）困难插管,根据病情采用方法各异。结果困难通气要调整舌体位置,可使用口咽通气道或鼻咽通气道,喉痉孪、支气管痉孪并哮喘要寻找原因正确处理。对困难气道患者的插管,至少有12种经喉插管的方法（如清醒、经鼻、纤支镜）;环甲膜穿刺或气管切开可作为保护呼吸道的紧急措施。结论困难气道包括困难通气和（或）困难插管,对预计困难气道的患者,应充分评估与准备。     

困难气道患者的拔管策略

背景 困难气道患者拔管失败率相对较高,易出现严重的并发症.目的 对于困难气道患者,拔管前进行充分的气道评估,制定安全、可控的拔管策略非常重要.内容 重点介绍了困难气道或可疑困难气道患者拔管前的气道评估,以及针对不同的困难气道患者所应该采取的拔管处理策略.趋向 困难气道患者拔管前应该进行全面的气道评估,熟悉困难气道插管、拔管的操作流程、掌握气管导管交换器等困难拔管工具的操作技术以及插管失败后其他的可能选择,以提高困难气道患者围拔管期的安全.     

困难气道及其预测

1何谓困难气道作为麻醉科医生在插管前应该能准确的预测潜在的困难气道并提前做好充分的准备。Ezri等[1]认为所谓的困难气道应该从通气,喉镜暴露或是气管插管来决定。通气困难意为当吸入纯氧且正压通气时不能维持氧饱和度达90%以上。困难暴露意为用喉镜暴露声门时不能看见声门的任何结构。困难插管则指经3次以上的试插或是插管时间超过10min。而ASA[2]定义为当一名受过良好训练的麻醉科医生在管理病人气道时仍面临了困难的通气,插管,或是安置喉罩的这种临床情形,则可称为困难气道。2发生困难气道的原因大致可分为两种情况,一个是医源性的,…     

气管内喷射通气在临床麻醉中的应用

气管内喷射通气是一种通过声门下置入喷射导管来进行通气的通气方式．其可以很好的用来处理困难气道及应用于喉部手术。尤其在出现面罩通气困难兼有困难气管插管的状况时,气管内喷射通气扮演了一个极其重要的角色。本文将对气管内喷射通气的原理,适应症、实施方法及并发症进行综述。     

拔管困难时气道通路的维持：气道交换导管的应用

背景尽管没有足够的文献基础来评估拔管方案的优劣，美国麻醉医师协会困难气道管理小组认为拔管方案是插管过程的合理延续。只有有限的文献报道了使用气道交换导管（AEC）来维持气道通畅。方法作者回顾性分析了所收集到的困难气道拔管使用AEC病情得到改善的病例数据，这些患者在ICU病房已知或预测为困难气道。本研究内容包括再次插管的时间、尝试再次气管内插管的次数、保证气道通畅的方法、再插管期间低氧血症的发生率，以及重新建立气道时出现的并发症。结果51例放置AEC的患者在尝试拔管时失败。其中有47例AEC期间重新插管成功（92％），一次成功的人数为41／47（87％）。使用AEC重新插管失败的4例中有3例是因为在再插管过程中AEC意外从声门脱出；另外一例是出现了严重的喉水肿妨碍了气管内导管置入。结论困难气道患者通过AEC维持拔管后气道通畅是拔管策略的重要组成部分。对于已知或预测为困难气道的患者，AEC能提高一次通过的成功率，减少不耐受拔管患者并发症发生率和再次气管内插管的发生率。