山西省人民医院计算机病历（电子病历）在临床中的应用情况

随着卫生部《病历书写基本规范》、《电子病历书写基本规范》（施行）、《电子病历功能规范》（施行）征求意见稿及本省卫生厅《病历书写规范》的相继出台,本文就本院临床信息系统（CIS）应用以来,从其开展和管理两个层面,予以交流,如：全院统一计算机病历模板的设计、基本要求和八个医务质控点。此系统的应用,大大减轻了医护人员劳动强度,确保了病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范,保障医疗安全,提高医疗质量,为下一步完全实现电子病历打下坚实基础,使本院数字化建设进入一个新的领域。     

住院病历质量判定标准的思考与改进

病历质量是医院管理水平的主要标志.我院对住院病历的检查,依照<江苏省住院病历质量判定标准>(2009版)进行,针对该标准在实际工作中的应用情况,结合卫生部2010年版<病历书写基本规范>、卫生部<电子病历基本规范>(试行),对住院病历质量判定标准做出思考,提出若干改进意见,以期在实践中不断完善和优化病历质量的判定标准,...     

526份模块式电子病历实时质量及影响因素调查

目的分析模块式电子病历实时质量问题及其影响因素。方法从湖南省某医院23个科室中随机抽取2010年1月至2010年6月的在架病例526份,按照2010年国家卫生部制定的《电子病历基本规范（试行）》和2010年湖南省卫生厅制定的《病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》对抽查病历存在的问题进行分类统计。结果零缺陷病历数为158份,零缺陷率为30．04％,时限性缺陷病历数为104份,占19．77％,完整性缺陷病历数为201份,占38．21％,逻辑错误病历数为63份,占11．98％。结论模块式电子病历由于其控制模式有限,书写质量影响因素较多,实时控制能力虚,病历缺陷率高。因此,从信息技术控制的角度探索电子病历实时质量控制是非常有必要的。     

国家食品药品监督管理局：整顿保健食品市场 确保公众饮食安全

自2010年7月1日起，卫生部、国家中医药管理局联合印发的《中医病历书写基本规范》正式施行，2002年版《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》同时废止。     

新闻

紧急手术,医院可代家属签同意书 卫生部日前印发的《病历书写基本规范》（简称《规范》）,详细规定了病历书写的要求：为抢救病人,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。卫生部表示,出台《规范》是为了保障医疗质量和医疗安全。     

论《病历书写基本规范》对签订知情同意书的特殊规制

《病历书写基本规范》（以下简称《规范》）实施一年来，对各医疗机构的病历书写行为进行了详细规范．不但为医疗机构和医务人员书写病历提供了法律依据．也在提高病历质量．保障医疗质量和安全方面体现了其法律价值。     

10489份内科住院病历首页六项缺陷发生率浅析

病历首页记录的信息是医院统计工作的基本数据,也是病历质量、医疗质量评估的重要依据,近5年,我院注重落实医疗核心制度和卫生部"病历书写基本规范"要求,不断完善病区、病案室、医务部和院质管办病历质量监控,效果较明显。     

国家食品药品监督管理局：导尿管胰岛素泵使用风险应警惕

自7月1日起,卫生部、国家中医药管理局联合印发的《中医病历书写基本规范》正式施行,2002年版《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》同时废止。     

中医病历书写执行新规范

自今年7月1日起，卫生部、国家中医药管理局联合印发的《中医病历书写基本规范》正式施行，2002年版《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》同时废止。     

医疗知情同意书的完善与应用

医疗知情同意书是医疗法律文书 ,是卫生部《病历书写基本规范》的新要求。在提高认识和加深理解的基础上 ,完善了知情同意的系列文书并应用于临床 ,收到了良好效果。     

电子病历的三个法律问题探讨

电子病历是新生事物,在传统法律环境下电子病历应用和发展遇到了较大的法律障碍：一是电子病历是否具有法律效力无明文规定;二是电子病历使用规则不明确,对电子病历使用人的行为缺乏规范;三是电子病历的安全性、可靠性没有法律保障。2010年2月26日卫生部出台了《电子病历基本规范（试行）》。基于此,本文就电子病历的合法性、电子病历证据能力及其证据特征等问题作一探讨。     

提高病历书写质量的措施及效果评价

病历是疾病诊疗过程的完整记录。随着医学科学技术的发展和人们对医疗质量自我保护意识的不断提高,病历无疑将愈来愈引起人们的重视和关注。因此,采取有效措施,提高病历书写质量就显得十分重要。 1 材料 (1)2000年2月～2001年1月全院各病区出院病历4200份; (2)江苏省卫生厅《病历书写规范》; (3)江苏省卫生厅《住院病历质量考核标准》; (4)南京市鼓楼医院《2000年病区基础管理考核》。     

实施《医疗事故处理条例》加强病案质量监控

为了适应社会的发展和法制建设的需要，卫生部制定《医疗事故处理条例》和《病案书写基本规范(试行)》并于2002年9月颁布实施。这一举措为增强法律意识，依法行医，规范医疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，为提高病案质量管理水平创造了良好的氛围。现将1年来实施的情况作一回顾。     

病历质量的缺陷控制与量化统计管理

广东省自 1997年 2月正式实施《广东省病历书写规范(修订本 )》(以下简称《规范》) ,《规范》中“住院病历评分标准”,具体规定了每份病历的质量分值及等级标准 ,但在实际操作中 ,我们感到该评分标准过于原则与笼统 ,我院运用质量管理中质控点缺陷管理的原理 ,根据《规范》的基本要求 ,制定了本院的《病历质量管理细则》(以下简称《细则》) ,实行了对住院病历质量缺陷控制并量化统计管理的工作制度。具体分 4步实施 : 1　明确住院病历书写的基本质量要求 (质控点 )根据《规范》的要求 ,结合本院历年来对病案管理的经验 ,针对当前存在的问题 …     

卫生部：印发电子病历系统功能规范

近期,卫生部印发了《电子病历系统功能规范（试行）》,要求自2011年1月1日起各级医疗机构按照新发布的《电子病历系统功能规范（试行）》执行。     

电子病历PICU护理书写缺陷原因分析与对策

目的:通过我院对电子病历PICU护理书写质量检查结果进行调查分析,探讨提高电子病历护理书写质量的对策。方法:医院根据江苏省《病历书写规范》第4版中《护理病历书写规范》标准,对PICU护理病历每月进行随机抽查进行质量分析,并将检查结果及时反馈、整改。结果:通过定期的抽查,PICU的护理书写在内涵上得到了全面的提升。结论:定期进行护理书写规范培训,强化护士法律意识,明确护理书写的作用,是提高电子病历PICU护理书写质量的关键。     

《病历书写基本规范》3月1日起执行 紧急手术医院可代家属签手术同意书

卫生部目前印发《病历书写基本规范》,明确规定:为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。卫生部明确要求从2010年3月份起,在全国各医疗机构施行修订     

北京9家医院启动电子病历所有修改都会留痕迹

近日,北京市9家医院开始启动电子病历试点。为了保护患者隐私,卫生部已经制定了《电子病历系统功能规范(试行)》,并从本月开始执行。记者看到,功能规范如果翻译成网络语言,相当于"踩过留印",也就是说谁曾经看过电子病历,改过电子病历等都将自动     

规范医疗文书 防范医疗纠纷

20 0 2年 4月 1日最高人民法院规定 ,在我国医疗侵权的诉讼中 ,开始实行“举证责任倒置” ;2 0 0 2年 4月 4日国务院公布新的《医疗事故处理条例》(以下简称条例 ) ;2 0 0 2年 8月 2 0日卫生部和国家中医药管理局发布了《病历书写基本规范》 ,这些都将于 2 0 0 2年 9月 1日起实施。这一系列的法规、条例、规范无疑给我们广大医务工作者敲响了警钟 ,必须增强法律意识 ,规范医疗服务行为 ,防范医疗纠纷 ,切实维护医患双方的合法权益。 从医疗纠纷成因分析 ,主要包括有几方面 :①违反规章制度和医疗护理常规 ;②医疗技术水平低下 ;③诊疗评价不…     

PDCA原理在医疗质量管理中的应用

目的研究医疗质量管理中运用PDCA原理的作用。方法随机抽取2012年1月一2013年1月间由不同护理人员填写的54本病例,根据卫生部颁布的《病历书写基本规范》内的相关规定,根据我院病历书写规范做一个检查评分,成绩在80分以上为合格。结果在实施PDCA循环管理模式后,各项核心制度执行的合格率均显著提升,差异有统计学意义（P〈0．05）。结论在医疗质量管理中实施PDCA循环管理模式时,医院应注意提高各个方面的管理水平,尤其是职能部门的质量管理,提高PDCA循环管理模式的执行力度,这样才能够有效的提升医疗质量,进而推动医院管理水平和医疗质量的不断提升。