一起误将皮内注射卡介苗当流脑菌苗皮下注射的调查分析

1995年11月23日秦皇岛市山海关区南窑河乡卫生院对大毛山小学260名儿童误将卡介苗当流脑菌苗进行接种。第2天发现属误种后，及时进行调查处理，现报告如下。一、接种情况及反应经过：1995年11月23日上午乡卫生院2名医生在疫苗领取和接种时没有进行核对，将冻干皮内注射卡介苗溶于10ml流脑多糖体菌苗稀释液中，当做冻干流脑多糖体菌苗对大毛山小学260人上臂每人0．5ml皮下注射。注射后硬结出现高峰在15～25天，占79．75％（63／79），最早12天，最晚39天。硬结发生率38．33％（79／260），最小黄豆粒大，最大3×4cm。硬结化脓率21．52％（17…     

误种卡介苗引起小学生癔病流行的调查(附34例报告)

本文报告了秦皇岛市山海关区某村小学生，１９９５年１１月２３日因误种卡介苗发生癔病流行的症状、预后及处理经过。对误种卡介苗的学生处理不当，在促进症状发生和发展中起决定作用。据此提出了今后防治的建议。     

19名小学生重复接种卡介苗的反应与处理

１９名小学生重复接种卡介苗的反应与处理原跃礼，王林清，吴有福，张平鑫，王以春（河南省焦作市卫生防疫站，焦作市，４５４１５２）１９９３年１０月２１日上午。沁阳市木楼乡卫生院在为小学一年级学生接种流脑菌苗和复种卡介苗时，误将卡介苗作为流脑菌苗接种，造成１...     

一起误将卡介苗当流脑苗注入肌肉层的处理

连云港市新浦区１９８９年３月进行流脑菌苗接种工作时,一街道卫生所在接种过程中,将冻干卡介苗误以为冻干流脑苗给６名儿童进行了接种。为了对误种儿童负责,同时也为了吸取教训,积累经验,对６名儿童进行了处理并详细随访观察,现将处理及观察情况小结如下：１．一般情况　６例误种对象为学龄前散居儿童。年龄最大者４．５岁,最小者１周岁。男３例,女３例。菌苗为冻干皮内卡介苗,批号８８０１,效期８９０１１１,左上臂三角肌注射,每人剂量０．５ｍｌ。接种后２２小时发现用错苗,随即上报区卫生防疫站和区卫生局。并由区卫生局组…     

接种流脑菌苗诱发群体癔病的调查

接种流脑菌苗诱发群体癔病的调查刘云汉，赵保记，吴庭良，杨光宇，路宗典，许丙汉１９９０年１２月２４日下午，汝州市尚庄乡卫生计划免疫人员，给尚庄乡金沟小学生接种流脑菌苗。共接种１２９人，诱发群体癔病发作５９例，现报告如下：１一般资料一年级接种２９人，发病...     

一起超剂量误种流脑多糖体菌苗事故的调查

一起超剂量误种流脑多糖体菌苗事故的调查张婉柳１９９５年１２月８日接南山区某医院报告，在预防免疫接种日时误将流脑多糖体疫苗３００μｇ（１０人份）剂量误当一人份剂量分别为三名周岁内儿童注射。事发后区站汇同市站计免专业人员及时到现场进行调查。报告如下：林×...     

一起卡介苗误种事件调查

2000年11月24日晚,新疆兵团农六师防疫站接到所属土墩子农场卫生防疫站报告,该农场学生发生一起误种卡介苗事件。新疆生产建设兵团农六师卫生防疫站当即指示:(1)确定误种范围;(2)核定误种疫苗数量、产地及批号,并尽量留存已用和未用疫苗;(3)按接种事故处理原则进行处理,密切观察接种者。同时立即向卫生行政部门和上级卫生防疫站报告,并立即派工作组赶赴现场调查处理。现将调查情况报道如下。1概况1.1发现经过2000年11月23,24日下午,该农场卫生防疫站对其小学进行流脑菌苗的预防接种,至24日下午清理疫苗时,发现冷藏包中有卡介苗,且冰箱中卡介…     

一起误注卡介苗事故调查处理

2006年11月26日,某乡防保医生到一所村小学接种冻干A C群脑膜炎球菌多糖疫苗(Menin-gococcal Polysaccharide Vaccine,MPV),每人份1支,稀释后在上臂皮下注射。在准备接种第8人时,发现开启的是1支卡介苗,于是停止接种,检查已使用过的安瓿,有1支是卡介苗,说明已接种的7人(6~7岁),有1人误注了卡介苗(成都生物制品研究所生产,批号2006013004-4,有效期到200801,每支5人份)。由于当时无法判定给谁误注了卡介苗,只得对7人都按误注卡介苗处理。根据监护人的心理承受和交通等因素,采取每3d局部环状封闭注射1次(异烟肼50 mg加入0·5%普鲁卡因液);…     

接种流脑菌苗刺伤卡痕引起瘢痕疙瘩的报告

患者吴新,男性,1981年8月18日出生,住江阴市顾山镇顾北村,初种卡介苗日期不详,复种卡介苗于1988年3月29日,两次接种卡介苗以后留下的卡痕良好。1992年1月7日接种流脑菌苗时,由于天冷脱衣挽袖不方便,接种人员又没有仔细观察接种部位的皮肤情况,将针尖刺穿原来接种卡介苗时留下的卡痕。接种以后,患者自觉接种部位有痒     

卡介苗误种8例分析

卡介苗接种是现代防治结核病的重要措施之一,但卡介苗是一种减毒活菌苗,其接种方法有严格的规定,如果不严格按照操作规程注射,将可能发生差错事故,导致病人痛苦,甚至医疗纠纷的发生。在近几年门诊工作中，我们仍能见到因卡介苗误种来诊的患儿。现将我所2001。2004年接诊的8例资料完整的卡介苗误种病例进行回顾性分析，探讨误种的原因及预防措施。     

部分疫苗规格亟待改进的建议

我国现在普遍使用的四苗规格分别为 ,卡介苗 :10人份 /支 ,百白破三联菌苗 :10人份 /支 ,麻疹疫苗 :5人份 /支 ,脊髓灰质炎疫苗 :1人份 /粒 ;损耗系数规定标准分别为 :卡介苗 :1.5、百白破三联菌苗 :1.35、麻疹疫苗 :1.35、脊髓灰质炎疫苗 :1.2 5。在实际接种工作中 ,卡介苗、百白破、麻疹 (特别是卡介苗 )的损耗系数大大超过了上述标准。归纳起来 ,引起疫苗损耗系数增大的原因主要有二 :一是接种形式的改变 ,以前是突击接种 ,现在是双月、月运转 ,并一再提倡及时接种 ,提高免疫接种及时率 ,推广以乡为单位的门诊化接种 ,这相应加大了疫苗损…     

流脑流行与人群抗体水平及带菌状况关系之探讨

通过８０年代流脑流行周期的系统观察，首次阐明流脑流行与人群抗体水平及带菌状况之相关关系。观察结果显示，当流脑疫情处于散发期，流脑发病率及人群带菌率均处于低水平，人群流脑抗体水平也随之下降。当抗体水平降到低水平时。人群带菌率、流脑发病开始上升．然后抗体水平也随之升高．使用Ａ群脑膜炎多糖菌苗免疫人群后，抗体水平显著上升，流脑发病、人群带菌明显下降。了解了这种变化规律，可早期观察流脑流行趋势，有利于采取各种防疫措施，指导流脑菌苗的接种工作，提高菌苗接种的经济效益。     

一起将卡介苗误作为乙脑疫苗接种的事故

2004年6月24日，某镇卫生院在10村对200多名儿童注射乙脑疫苗时误将2支皮内注射卡介苗误当作乙脑疫苗进行接种。     

一起PPD稀释卡介苗接种事件调查

在计划免疫工作中,卡介苗接种的差错事故时有发生,常见的有注入皮下的途径错误,或将冻干卡介苗误作流脑等其它冻干疫苗进行接种,而将PPD当作卡介苗稀释液接种于儿童本市尚未见报道。现将一起PPD稀释卡介苗接种事件调查报告如下。     

一起卡介苗误种的反应与处理

１９９５年１０月８日，西永固乡卫生院一村级防保专干为一出生４５天的婴儿接种乙型肝炎疫苗时，误将０．６ｍｌ左右卡介苗液作为乙型肝炎疫苗肌肉注射。注射卡介苗１０分钟后，该防保专干为另一婴儿接种卡介苗时，发现刚稀释不久的卡介苗不见了，而工作台上多了一支乙型...     

溧水县流脑菌苗免疫前后流脑流行特征分析

溧水县流脑菌苗免疫前后流脑流行特征分析溧水县卫生防疫站胡明生为了更加有效地控制流脑，现将１９５６～１９９５年流脑疫情资料及１９７１年以来登记完整的流脑病例资料，对接种流脑菌苗前后流脑流行病学特征进行分析，并提出今后防治流脑的策略，以利防治工作的进行。...     

一起接种流脑多糖体菌苗发生群体性癔病反应的调查

<正>1999年1月,开化县某乡发生一起小学生接种流脑多糖体菌苗后引发的群体性癔症反应。现将调查结果报告如下:1 事情经过 1999年1月26日上午,某乡卫生院为某小学177人接种流脑多糖体菌苗。下午1时40分钟卫生院接学校报告,该校有一名11岁男学生接种菌苗后出现双腿疼痛,伴腰部疼痛。2时左右又接报告有100多名学生接种后出现类似症状。3时左右,有51名学生在老师的伴同下,到县人民医院、县卫生防疫站就诊。51名学生,经检查除3例有低热、扁桃体红肿外,其余均未发现有任何     

流脑菌苗免疫前后流脑流行特征与控制对策探讨

流脑菌苗免疫前后流脑流行特征与控制对策探讨余录根为进一步开展控制流脑后的监测，现将我县１９５６～１９９４年流脑疫情资料及１９７１年以来登记完整的流脑病例资料，对流脑菌苗免疫前后流脑流行特征进行分析，并提出今后流脑控制对策。１流行情况１９５６～１９７９...     

流脑多糖菌苗控制流行效果观察

从１９８５年到１９９４年我县对的４５万人次进行接种观察，结果显示接种流脑多糖菌苗不仅打断了流脑流行环节，而且大大降低了流脑的发病率，现降至０．２１／１０万。１９８５年至今，每年只有１至２人患病，为未接种菌苗者，观察表明流脑多糖菌苗人群保护率为９８．６１％。     

流脑菌苗的接种率与发病率关系的自回归分析

宁德市历年来流脑发病率基本呈周期性变化，但从１９８７年起发病率急剧下降，是否与该年度起我市推行流脑Ａ群菌苗的预防接种工作有关？，笔者通过１９７５－１９８６年的发璀经资料，用自回归分析方法，建立了一条预报方程，预测假安１９８７年以后示地流脑菌苗预防接种的前提发病率水平。结果下实接种流脑菌苗对流脑发病率有非常显著的影响。