Laparoskopische Lasercholezystektomie

In an ex vivo- and an animal study a Holmium-YAG laser, a Nd:YAG laser and a CO₂ laser were examined. For laparoscopic cholecystectomy the pulsed Holmium:YAG laser proved to be the best instrument. Dissecting and haemostatic effects were conected when working with a power of 4 watts. Dissected area per minute was 112 mm², gallbladder dissection (15 cm²) can be performed in 13 min. In the animal study the cholecystectomy lasted 30 min on average when the Holmium:YAG laser was used. Bleeding was not observed, development of smoke was tolerable.

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Laparoskopische Lasercholezystektomie

Zusammenfassung In einer Ex-vivo- und einer Tierversuchsstudie wurden Holmium:YAG-, Nd:YAG- und CO₂-Laser hinsichtlich der Anwendbarkeit für die laparoskopische Cholezystektomie untersucht. Hierbei erwies sich der gepulste Holmium-Laser als das geeignetste Instrument, das bei einer Leistung von 4 W dissezierende und blutstillende Eigenschaften miteinander verbindet. Die Präparationsfläche pro min beträgt 112 mm², was bezogen auf ein Gallenblasenbett von 15 cm²) einer Präparationsdauer von 13 min entspricht. Im In vivo-Experiment was für die Cholezystektomie durchschnittlich eine halbe Stunde benötigt worden, Blutungen wurden nicht beobachtet, die Rauchentwicklung war tolerabel.

     

80. Einrichtung einer systematischen Kontrolluntersuchungsklinik

Zusammenfassung Anhand von Beispielen wird der Unterschied zwischen der meist üblichen Nachuntersuchung, der sogenannten Follow-up-Clinic nach englischem und skandinavischem Muster, und der systematischen Kontrolluntersuchungsklinik im Marburger Experiment erläutert. Die Notwendigkeit der letzteren für das klinische Wissen, den behandelnden Chirurgen, für spezielle Patienten und schließlich für die klinische Forschung wird begründet. Ihre Durchführbarkeit wird anhand der Marburger Ulcus-duodeni-Studien dargelegt.     

Lehrmethoden in der Anästhesie und Intensivmedizin

ZusammenfassungHintergrund Die neue, am 01.10.2003 in Kraft getretene ärztliche Approbationsordnung (AO) hat weitreichende Veränderungen der Studienstruktur und der Anforderung an Lehrende zur Folge, die den die Studienordnungen der einzelnen Fakultäten umgesetzt werden müssen.Material und Methoden Mit der Einführung eines praxisorientierten, interdisziplinären Kurscurriculums wurden die Voraussetzungen für die Erfüllung der neuen AO etabliert. Ein Modell aus traditionellen Vorlesungen, Seminaren, Praktika und Falltutorien im Sinne der problemorientierten Wissensvermittlung (Dresdener integratives praxisorientiertes Lernen, DIPOL^®) ist für das gesamte vorklinische und klinische Studium implementiert worden.Ergebnisse Beispielhaft werden die Evaluationsergebnisse des Kurses Notfallmedizin—Verletzungen—Intensivmedizin (NVI) des Jahres 2003 dargestellt. Insgesamt zeigt sich eine hohe Zufriedenheit der Studierenden und Tutoren mit einer Bestehensquote von 95%.Schlussfolgerung Der NVI-Kurs erfüllt die Voraussetzung für die Scheinvergabe im Fach Anästhesiologie nach der neuen AO. Regelmäßige strukturierte Evaluation von Lehrinhalten und -methoden sowie Berücksichtigung der Evaluationsergebnisse sind Bestandteile für die Kontrolle der Ausbildungsqualität und die weitere Entwicklung eines Reformcurriculums.     

Präklinische Sonographie

Zusammenfassung Als präklinische Sonographie bezeichnet man die Anwendung der seit Jahrzehnten im klinischen Alltag bewährten Sonographie in der präklinischen Notfallversorgung zur Differenzialdiagnose unterschiedlicher Erkrankungen. Neben der Entwicklung speziell für den präklinischen Einsatz konzipierter tragbarer Sonographiegeräte und Etablierung eines kompakten Ausbildungskonzeptes konnten mittlerweile umfangreiche valide Daten über den Einsatz der Sonographie in der präklinischen Phase der Traumaversorgung erhoben werden. Im Wesentlichen führt die präklinische Diagnostik einer abdominellen oder thorakalen Verletzung mittels Sonographie zu einer Optimierung des präklinischen und frühen klinischen Managements schwerverletzter Patienten. Die präklinische Sonographie wird als das 12-Kanal-EKG der Chirurgie bezeichnet, was bereits die Relevanz der präklinischen Diagnostik unmissverständlich hervorhebt und den Stellenwert dieser Innovation in der Traumaversorgung charakterisiert. Abgesehen von der Sonographie in der Traumatologie existieren weitere Indikationen zum außerklinischen Einsatz der Ultraschalluntersuchung. Der vorliegende Artikel gibt einen Überblick über die Indikationsbreite der präklinischen Sonographie, die Untersuchungstechnik sowie aktuelle Daten bisheriger Studien.     

Untersuchungen über das Muskelaktionspotential und das Territorium der motorischen Einheit in den ersten zwei Lebensjahren

Zusammenfassung An 17 gesunden Kindern, von denen 15 im Alter zwischen 4 Wochen und 14 Monaten standen, wurden Vergleichswerte für klinische und wissenschaftliche elektromyographische Untersuchungen ermittelt. An den Muskeln M. tib. ant., M. gastrocnemius, M. peronaeus und M. tib. post. wurden die mittlere Potentialdauer und Potentialamplitude, das prozentuale Vorkommen verschiedener Potentialformen und die Maximalaktivität untersucht. Für die Potentialdauer ließ sich zeigen, daß sie im Laufe der ersten zwei Lebensjahre zunimmt. Die Potentialamplitude wies in diesem Zeitraum keine erkennbare Zunahme auf.In acht Fällen wurde für die verschiedenen Muskeln auch die Größe des Territoriums der motorischen Einheit und die Maximalspannung — ein der Faserkonzentration entsprechender Wert — ermittelt. Ein Vergleich mit den von Buchthal für den M. tib. ant. des Erwachsenen angegebenen Werten zeigt, daß das Territorium der motorischen Einheit beim Kinde im ersten Lebensjahr 54% kleiner ist, die Maximalspannung am gleichen Muskel sogar 68%. Es wurden ferner Mittelwerte der aus mehreren Punkten abgeleiteten Maximalaktivität angegeben.Mit 5 Textabbildungen (10 Einzelbilder)Mit Unterstützung durch die Deutsche Forschungsgemeinschaft.     

Mindestmengen bei der Karotis-TEA

Zusammenfassung Die Karotis-TEA stellt eine evidente Maßnahme in der Prophylaxe des karotisbedingten ischämischen Schlaganfalls dar, sofern eine niedrige perioperative Komplikationsrate erzielt wird. Zwischen 1999 und 2001 wurden im Qualitätssicherungsprojekt Karotis-TEA der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie 12.041 elektive prä- und postoperativ neurologisch kontrollierte Karotisrekonstruktionen aus 169 Kliniken dokumentiert. Die perioperative Komplikationsrate war abhängig vom klinischen Stadium und betrug beim Vorliegen einer asymptomatischen Stenose 1,8%, bei symptomatischen Stenosen 3% (AF, TIA in der Anamnese) bzw. 5,4% (bei bereits präoperativ erlittenem Schlaganfall). In der multivariaten Analyse waren das Risikoprofil (ausgedrückt durch die ASA-Klassifikation), das klinische Stadium und das Lebensalter des Patienten signifikant prädiktiv für ein erhöhtes perioperatives Risiko, nicht aber die Fallzahl der behandelnden Klinik. Aufgrund dieser Ergebnisse und Daten aus der Literatur kann derzeit keine valide krankenhausbezogene Mindestmenge für die Karotis-TEA angegeben werden.     

In vitro stratifiziertes Urothelium und seine Bedeutung für die rekonstruktive Urologie

Zusammenfassung Im Bereich tissue engineering innerhalb der rekonstruktiven Urologie stehen zwei Ziele im Vordergrund: Die Bereitstellung geeigneten Ersatzgewebes für die rekonstruktive Chirurgie und die damit verbundenen grundlegenden Forschungsarbeiten zum Verständnis der Komplexität und physiologischen Funktionalität der beteiligten Gewebe. Die langjährigen experimentellen Annäherungen an das Übergangsepithel des Harntraktes führten zur routinemäßigen Primärkultur humaner urothelialer Zellen und zur Möglichkeit, diese Zellen zur Besiedlung von biodegradierbaren Trägermaterialien zu verwenden.In den jüngsten Forschungsarbeiten steht nicht mehr nur die Anwendung von Urothelzellen in Form von Einzelzellsuspensionen im Vordergrund. Vielmehr werden die isolierten und propagierten Zellen in vitro stratifiziert, um dadurch mehrlagige Konstrukte zur Übertragung auf geeignete Trägermatrices zur Verfügung stellen zu können und den Aufbau eines funktionellen Urothelgewebes zu beschleunigen. Dieser Ansatz führte in Tiermodellen zu vielversprechenden Ergebnissen. Die klinische Anwendung der in vitro etablierten Urothelkonstrukte steht bislang noch aus. Dieser Beitrag gibt eine Übersicht über die aktuellen Strategien zur Entwicklung von Urothelkonstrukten.     

Juristische Aspekte bei Lagerungsschäden in der Urologie

Zusammenfassung Jede Lagerung hat methodenspezifische Risiken und individuelle, die sich aus den risikoerhöhenden Umständen des einzelnen Eingriffes ergeben. Ursache der Lagerungsschäden sind Druck und Zerrung unter Ausschaltung der Schutzreflexe und dem Abbau des stützenden Muskeltonus durch die Narkose. Verantwortlich für die Lagerung des Patienten ist der Operateur, für den Infusionsarm der Anästhesist. Für ihre (interdisziplinäre) Kooperation gelten die Prinzipien der horizontalen Arbeitsteilung: Strikte Aufgabenabgrenzung, der Vertrauensgrundsatz ohne gegenseitige Weisungsrechte und Überwachungspflichten, enge Koordination und wechselseitige Rücksichtnahme auf die fachlichen Erfordernisse im Bereich des Partners, Konfliktlösung unter der Abwägung dieser Erfordernisse, Stichentscheid des Operateurs. Die Rechtsprechung hält die Lagerungsschäden für voll beherrschbar; sie lassen sich durch ärztliche Sorgfalt aber nur reduzieren, nicht eliminieren. Im Schadenersatz muss der Arzt beweisen, dass er bei der Lagerung des Patienten und bei der Organisation der Zusammenarbeit die erforderliche Sorgfalt gewahrt hat.      

Vergleichende experimentelle Untersuchungen zur mechanischen und Holmiumlaser-Synovektomie

Zusammenfassung Diese Untersuchungen hatten das Ziel, die Gewebereaktion nach Laser-Synovektomie mit einem Holmium:YAG-Laser (Wellenlänge: 2,1 m) an Kaninchen zu untersuchen und mit jener nach konventionell-mechanischer Therapie zu vergleichen. Bei 48 Kaninchen wurde immunologisch eine chronische Synoviitis in einem Kniegelenk induziert. Zwölf Tiere dienten zur Modellkontrolle. Jeweils 12 weitere Tiere wurden einer Scheinoperation, der Laserbehandlung oder der konventionell-mechanischen Abtragung unterzogen. Bei den Lasereingriffen wurden Pulsenergien vin ca. 600 mJ bei einer Pulsdauer vin 1 ms und einer Wiederholrate von 3 Hz appliziert. Nach Laufzeiten vin einem Tag, einer Woche, einem Monat und 3 Monaten wurden jeweils 3 Tiere jeder Gruppe getötet und die Synovialis makroskopisch, licht- und elektronenmikroskopisch untersucht. Unmittelbar nach der Laserbehandlung entstanden Koagulationsnekrosen, Entzündungen und Ödeme. Nach einer Woche zeigte sich im Stratum synoviale eine der Modellkontrollgruppe vergleichbare leichte Fibrose und nach einem Monat erschien die Oberfläche der Synovialis glatt. Nach der konventionell-mechanischen Abtragung traten Blutungen und Nekrosen auf. Eine vorbestehende Fibrose verstärkte sich in allen Kapselschichten. Nach 3 Monaten erschien die Oberfläche der Synovialis plumpzottig. Aufgrund dieser Ergebnisse könnte die Holmiumlaser-Synovektomie eine Alternative zu bestehenden Verfahren bei der operativen Behandlung der rheumatoiden Arthritis darstellen, gleichzeitig ware bei arthroskopischem Einsatz eine Fibrosierung der Gelenkkapsel durch die mechanische Irritation vermeidbar.

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Experimental study on holmium: YAG-laser synovectomy versus mechanical abrasion treatment

The goal of this study was to evaluate tissue reactions in rabbit knees following laser synovectomy using a holmium:YAG laser (wavelength: 2.1 m) and to compare these results with those found after conventional mechanical abrasion treatment. Chronic arthritis was immunologically induced in one knee joint each of 48 rabbits. Twelve served as controls, 12 were sham-operated, 12 were exposed to laser radiation, and 12 others were treated according to conventional methods. In the laser group, a pulse length of 1 ms at a repetition rate of 3 Hz resulted in a pulse energy of 600 mJ. After periods of 1 day, 1 week and 1 and 3 months, respectively, three animals from each group were sacrificed and the synovialis was examined macroscopically and histologically using light and electron microscopy. Edema, acute inflammation, and coagulation necrosis occurred immediately following laser therapy. After 1 week, the synovial layer showed slight fibrosis, which was comparable to that found in the controls. One month later the surface appeared to be smooth. The mechanical abrasion caused hemorrhage and necrosis. Fibrosis was pronounced in all capsular layers, and after 3 months the surface appeared coarse and villous in this group. Based on these preliminary findings, holmium-laser synovectomy may offer an alternative to existing therapeutic techniques in the treatment of rheumatoid arthritis. The arthroscopic approach could prevent additional capsular fibrosis associated with mechanical irritation.

Gefördert durch den Bundesminister für Forschung und Technologie, Förderkennzeichen 01 KF 8707     

13. Manuelle Naht versus/sive Maschinennaht (aus der Sicht Italiens)

Zusammenfassung In Italien hat sich die Maschinennaht in den letzten Jahren weitgehend verbreitet, vor allem für Anastomosen zwischen Dickdarm und Rectum, Speiseröhre und Magen oder Dünndarm, während viele Chirurgen in der Thoraxchirurgie diese Art Naht reichlich gebrauchen. Grundsätzlich zieht man die Maschinennaht für die Anastomosen vor, für die die manuelle Ausführung sich als schwer erweist, wie zum Beispiel die Suturen tief im Pelvis oder hoch im Thorax. Nur wenige Chirurgen benutzen die Maschinennaht, wenn die manuelle Anastomose leicht ist. Die gesamte Erfahrung ist günstig, vor allem weil die Zahl der konservativen Resektionen für Rectumkrebs höher geworden ist, während die Zahl der sogenannten Miles-Operationen in den letzten Jahren eine Verringerung aufgewiesen hat. Die persönliche Erfahrung (der gesamte italienische Beitrag wird im Laufe des Kongresses mitgeteilt werden) ist folgende: 235 mechanische colorectale Anastomosen (592 operierte Fälle insgesamt), 45 mechanische ileorectale Anastomosen und 12 mechanische ileo-anale Anastomosen (155 operierte Fälle insgesamt).     

Perioperative Strategien zur Regulierung des Sympathikotonus

Obwohl für verschiedene therapeutische Konzepte zur Verminderung der kardialen perioperativen Morbidität und Mortalität zunehmend Evidenz vorliegt, bleibt die tatsächliche Umsetzung solcher Konzepte im klinischen Alltag oft aus. Zwar ist einem großen Teil der klinisch tätigen Ärzte die wachsende Literatur bekannt; dieses Wissen wird aber nur in einem Teil der Fälle angewendet, selbst wenn allgemein akzeptierte Indikationen bestehen. Die vorliegende Übersichtsarbeit hat deshalb zum Ziel, die Gründe für die mangelnde Umsetzung aufzuzeigen und nochmals die wesentlichen Grundlagen sowie die klinische Bedeutung einzelner Strategien einschließlich des ₂-Agonismus, der -adrenergen Blockade und der Regionalanästhesien zusammenzufassen. Dies insbesondere im Hinblick auf die klinische Anwendung dieser Konzepte in einem allgemeinanästhesiologischen Umfeld. Zudem wird ein Ausblick in die auf gene profiling basierende individualisierte Pharmakotherapie der perioperativen Medizin von morgen gegeben.     

Validierung des NACA-Score anhand objektivierbarer Parameter

Zusammenfassung In einer retrospektiven Studie mit Daten aus 104.962 Primäreinsätzen von 28 Luftrettungszentren der ADAC-Luftrettung und des Bundesinnenministeriums vom 01.01.1999 bis 31.12.2003 wurde die Validität des präklinisch erhobenen NACA-Scores untersucht. Zur Klassifikation der Vitalfunktionen wurde der physiologisch orientierte, für die präklinische Patientenversorgung konzipierte MEES als Score genutzt. Für die Beurteilung der Notfallschwere war der kritischste Messwert für die jeweilige Vitalfunktion aus der präklinischen Versorgungsphase maßgebend. Die Ergebnisse zeigen, dass pathologische Messparameter der Vitalfunktionen für die Einordnung im NACA-Score durch den Notarzt in z. T. mehr als der Hälfte der Fälle keine Berücksichtigung finden. Selbst eindeutige Verläufe wie eine Reanimation oder der Tod des Patienten werden nicht korrekt klassifiziert. Auch unbestritten vitalbedrohende Krankheitsbilder wie der akute Myokardinfarkt (Fehleinschätzung: 51,5%), die Lungenembolie (40,1%) oder das Polytrauma (22,5%) werden im NACA-Score nicht als vitalbedrohend (mindestens NACA-Stufe V) eingeordnet. Zusammenfassend muss festgestellt werden, dass in Übereinstimmung mit der Literatur die Einordnung der Notfallschwere im NACA-Score durch den Notarzt stark subjektiven Einflüssen unterliegt. Daraus ergibt sich, dass der NACA-Score für wissenschaftliche Fragestellungen, zur Qualitätskontrolle und zur retrograden Beurteilung der Einsatzindikation allein ungeeignet ist. Es sollte ein modifizierter NACA-Score erarbeitet werden, der sich auf objektive Messwerte stützt.     

Serummarker in der Früherkennung und dem Staging des Prostatakarzinoms

Zusammenfassung Die Entwicklung des prostataspezifischen Antigens (PSA) erfolgte nach bescheidenem Beginn durch Extraktion aus Seminalplasma als potentieller Marker in der Forensik über die Identifizierung in Prostatagewebe und nachfolgend im Serum. Jedoch konnte erst die Entwicklung von Immunoassays zur Bestimmung der PSA-Konzentration im Serum das einzigartige Potential des PSA in der Behandlung des Prostatakarzinoms offenbaren. Heute ist das PSA der mit Abstand wichtigste Tumormarker in der Urologie, wenn nicht in der gesamten Onkologie und hat Früherkennung, Staging, Behandlung und Nachsorge des Prostatakarzinoms in jeder Beziehung revolutioniert.Trotz dieser Verdienste des PSA treten dessen Unzulänglichkeiten immer deutlicher zutage, die dem PSA das Charakteristikum eines perfekten Tumormarkers verbieten. Erstens ist PSA—trotz hoher Organspezifität—kein Marker für Prostatakarzinome: benigne Prostatahyperplasie, Prostatitis oder prostatische Manipulation beeinflussen die PSA-Serumkonzentration und führen zu einer hohen Anzahl kostspieliger und potentiell morbiditätsbehafteten Biopsien. Weiterhin ist im Gesamt-PSA-Bereich zwischen 4 und 10 ng/ml bei einer erforderlichen Sensitivität von 95% die Spezifität des PSA nicht zufriedenstellend. Darüber hinaus—ein einmaliges Charakteristikum des Prostata-Ca—entwickeln zwar 30–40% aller Männer ein Prostatakarzinom, jedoch nur 9–11% eine klinisch signifikante Tumorlast und noch weniger (2,5–4,3% aller Männer) versterben an einem Prostatakarzinom. Mit anderen Worten sind der überwiegende Teil aller Karzinome für die Lebenserwartung des Betroffenen ohne Bedeutung und müssen daher u. U. weder diagnostiziert, noch behandelt werden. Das PSA ist nicht in der Lage, diese sog. klinisch nichtsignifikanten von den signifikanten Karzinomen zu unterscheiden. Schließlich steigt die Prävalenz des Prostatakarzinoms durch die höhere Lebenserwartung jenseits der 7. Dekade an. Andererseits sind es v. a. die Patienten im Alter von 50–70 Jahren, die ein aggressiv wachsendes Karzinom entwickeln und von früh eingeleiteter invasiver Diagnostik und Therapie profitieren werden.Was generell unter dem Oberbegriff "Gesamt-PSA" subsummiert wird, ist in Wirklichkeit eine komplexe, in der Zusammensetzung der einzelnen Subformen heterogene Mischung aus gebundenen und freien molekularen PSA-Formen. Komplexiertes PSA (cPSA) stellt die dominierende Variante des Gesamt-PSA dar, hiervon besteht wiederum der größte Teil (ca 98%) aus PSA in 1/1 molarem Verhältnis kovalent an 1-Antichymotrypsin gebunden (ACT-PSA). Der kleinere Anteil, das freie PSA (fPSA) im Serum, ist enzymatisch inaktiv ohne mit dem Überschuss an Antiproteasen im Serum zu reagieren. Darüber hinaus existieren verschiedene Isoformen des fPSA, die spezifisch im Serum bestimmt werden können. Neuere Studien unterstützen die Hypothese einer klinischen Verwendung dieser Isoformen des fPSA in der Früherkennung des Prostatakarzinoms.Die klinische Evaluierung des humanen glandulären Kallikrein 2 (hK2) unterstützt eine dem PSA komplementäre Rolle in der Früherkennung des Prostatakarzinoms und als Stagingserummarker für das klinisch lokalisierte Prostatakarzinom eine signifikante Verbesserung gegenüber dem PSA.In dieser Übersicht werden die etablierten und potentiell neuen PSA-Varianten und das hK2 für Diagnostik und Staging des Prostatakarzinoms zusammengefasst.     

Klinische Ganganalyse

Zusammenfassung Die klinische Ganganalyse verfügt heute über ein gut definiertes Repertoire von unterschiedlich aufwendigen validen und reliablen Untersuchungstechniken, die allesamt durch die rasante Rechner- und Softwareentwicklung rascher auswertbar und somit auch für den gezielten klinischen Gebrauch besser handhabbar sind. Die Fragestellung der Untersuchung definiert den Einsatz der jeweiligen Methoden. Die klinische Ganganalyse kann uns als diagnostisches Instrument Einblicke in die Pathobiomechanik bzw. Pathophysiologie komplexer Gangstörungen geben, deren Verständnis Voraussetzung für die funktionsgerechte Therapiewahl ist. Bei Fragen des Funktionsscreenings nach rekonstruktiven Eingriffen im Sinne der Qualitätskontrolle, zur Festlegung eines Schweregrades einer Funktionsstörung, zum objektiven Vergleich konkurrierender therapeutischer Verfahren, zur Überprüfung eines Rehabilitationserfolges, aber auch zur quantitativen Überprüfung des Effekts von Orthesen, Einlagen und Schuhwerk können einfache ganganalytische Untersuchungen mit standardisiertem Parametersatz für Aussagen genügen, für die kein weiteres klinisches Diagnostikverfahren zur Verfügung steht und die sich in ein klinisches Gesamtkonzept einfügen.      

Myokardiale Präkonditionierung durch volatile Anästhetika

Zusammenfassung Die Minimierung des perioperativen kardiovaskulären Risikos durch medikamentöse Interventionen spielt in der Anästhesie eine wichtige Rolle. So hat z. B. die Therapie mit -Blockern inzwischen einen festen Stellenwert in der perioperativen anästhesiologischen Behandlung erlangt. In der Literatur gibt es eine zunehmende Fülle an Hinweisen auf einen myokardprotektiven Effekt der volatilen Anästhetika. Dieses Phänomen wird mit dem Begriff der anästhetikainduzierten Präkonditionierung (AP) beschrieben. Tierexperimentelle Daten sind vielfältig und komplex. Die Mechanismen der anästhetikainduzierten Kardioprotektion wurden eingehend untersucht, sind aber letztlich nicht abschließend geklärt. Auch erste klinische Daten belegen einen protektiven Effekt der inhalativen Anästhetika anhand von myokardialen Funktions- und Schädigungsparametern. Daher stellt sich für den klinisch tätigen Anästhesisten die Frage einer praktischen Relevanz für die Narkoseführung bei Patienten mit entsprechendem Risikoprofil. Die vorliegende Arbeit gibt einen Überblick über die derzeitigen wissenschaftlichen Ergebnisse mit einer Fokussierung auf die Mechanismen der anästhesiologischen Präkonditionierung und auf klinische Untersuchungen.     

Die sekundäre Dekompressionstrepanation bei zunehmendem posttraumatischem Hirnödem nach primärer Entlastungskraniotomie

Zusammenfassung Bei der neurotraumatologischen Versorgung von Patienten mit mäßigem (Glasgow-Coma-Scale- [GCS-]Score 9–12 Punkte) oder schwerem Schädel-Hirn-Trauma (SHT; GCS-Score 8 Punkte) steht neben der Evakuation von epiduralen und subduralen Hämatomen die frühzeitige Entlastungstrepanation mit Duraerweiterungsplastik bei drohender Einklemmung im Vordergrund. Die Frage der Effektivität der sekundären Dekompressionskraniotomie nach primärer Trepanation wird aufgrund des fehlenden Nachweises eines verbesserten Resultats kritisch gesehen. Ziele dieser Analyse an einem konsekutiven Patientenkollektiv waren die Erfassung der Inzidenz eines zunehmenden Hirnödems nach isoliertem SHT und primärer Entlastungskraniotomie, die Identifikation möglicher Entscheidungskriterien für eine sekundäre Dekompressionstrepanation und die neurologische Beurteilung 6 Monate nach Entlassung mit Hilfe des Glasgow-Outcome-Scores (GOS). 58 von insgesamt 131 Patienten (48 Männer, 10 Frauen; medianes Alter 50,9 Jahre) mit isoliertem SHT, die zwischen Januar 1997 und Dezember 2001 primär operativ versorgt werden mussten, wurden in die Analyse eingeschlossen. Bei 11 Patienten (9 m., 2 w.; medianes Alter 40,0 Jahre) war im weiteren Verlauf sekundär entweder eine unilaterale Erweiterungs- oder eine kontralaterale Dekompressionstrepanation nötig. 4 der 11 Patienten (36,4%) überlebten die Verletzung nicht. Sie starben im Median 1 Tag nach der operativen Revision bzw. 6 Tage nach dem SHT. In der Gruppe mit sekundärer Dekompressionstrepanation erfolgte die klinische Aufnahme (80 min nach dem SHT) etwa 35 min später als in der Gruppe mit ausschließlich primärer Entlastungskraniotomie (p=0,009). Eine Blutung aus dem Ohr wurde zudem signifikant häufiger beobachtet (p=0,036). In der univariaten Analyse korrelierten die klinischen Parameter arterielle Hypotonie (p=0,018) und Blutung aus dem Ohr bei Aufnahme (p=0,035), der intrakranielle Druck (ICP; p=0,024) unmittelbar und die Abnahme des maximalen zerebralen Perfusionsdruckes (CPP; p=0,031) unterhalb eines medianen Schwellenwertes von 70 mmHg im Verlauf nach primärer Entlastungskraniotomie mit dem Ereignis einer sekundären Dekompressionstrepanation. In der multivariaten Analyse erwies sich lediglich der niedrigere maximale CPP nach primärer Trepanation als unabhängiger prognostischer Parameter (Score 10,496; df=1; p=0,043) für die sekundäre Dekompressionstrepanation und einen ungünstigen GOS 6 Monate nach Entlassung. Bei Patienten mit isoliertem, mäßigem oder schwerem SHT beeinflussten die präklinische arterielle Hypotonie sowie die Blutung aus dem Ohr bei Aufnahme die Mortalität und Morbidität negativ. Somit ist der frühe Ausgleich einer arteriellen Hypotonie und der rasche Transport in ein neurotraumatologisches Zentrum für das präklinische Management von SHT-Patienten zu fordern. Für die Phase der Überwachung auf der Intensivstation nach der primären Trepanation scheint nur die Abnahme des maximal erreichbaren CPP unterhalb des Schwellenwertes von 70 mmHg trotz Katecholamingabe als unabhängiger Prognoseparameter sowohl auf die Notwendigkeit einer operativen Revision als auch auf einen schlechten neurologischen Verlauf 6 Monate nach Entlassung hinzuweisen.     

Vergleichende biomechanische Untersuchung zur internen Stabilisierung der transforaminalen Sakrumfraktur

ZusammenfassungHintergrund Für die einzelnen Regionen des Beckenrings sind bewährte Osteosyntheseverfahren angegeben, während sich zur Behandlung instabiler Sakrumfrakturen noch kein einheitliches befriedigendes Osteosyntheseverfahren durchgesetzt hat. Aufgrund der besonderen Gegebenheiten des hinteren Beckenrings erscheint eine lokale Plattenosteosynthese vorteilhaft. In vielen Bereichen der Frakturversorgung haben sich winkelstabile Implantate durchgesetzt. Der Prototyp einer neu entwickelten winkelstabilen Kleinfragmentplatte wurde biomechanisch im Vergleich zu einer nicht-winkelstabilen Kleinfragmentplatte und 2 transiliosakralen Zugschrauben getestet.Material und Methoden Die Implantate wurden an 6 Kunststoffmodellen und 3 konservierten anatomischen Modellen untersucht. Eine Beckenringverletzung vom Typ C1 nach Tile wurde durch eine transforaminale Sakrumfraktur und eine Symphysenruptur simuliert. Die Präparate wurden im aufrechten Einbeinstand axialen Belastungen von maximal 800 N für die Kunststoffmodelle und 200 N für die anatomischen Modelle in einer Universalmaterialprüfmaschine ausgesetzt. Mit Hilfe eines ultraschallbasierten Messsystems wurden Translationen (X, Y, Z) und Rotationen (, , ) erfasst. Ausgewertet wurden die Parameter Bewegungsmuster, Translation/Rotation, Belastungsgrenze und plastische Verformung.Ergebnisse Die bereits in Voruntersuchungen 1992 festgestellten Bewegungsmuster konnten in der Untersuchung mit allen Osteosynthesen erneut nachvollzogen werden. Die Hauptbewegungsrichtung des medialen Sakrumanteils war nach dorsokaudal, die Hauptrotationsrichtung nach ventral um eine Transversalachse (Winkel ). Bei Verwendung der nicht-winkelstabilen Kleinfragmentplatte fand eine signifikant höhere Translation entlang der X- und Z-Achse und eine signifikant höhere Rotation im Vergleich zu den beiden verwendeten transiliosakralen Zugschrauben statt. Das winkelstabile Implantat zeigte keine signifikanten Unterschiede zur Kleinfragmentplatte und wies im Vergleich zu den beiden transiliosakralen Zugschrauben ebenfalls vergleichbare Ergebnisse auf, ließ aber erhöhte Rotationen nach ventral (Winkel ) und plastische Verformungen zu.Schlussfolgerung Im Kunststoffmodell stellt das winkelstabile Kleinfragmentimplantat biomechanisch eine Alternative zu 2 transiliosakralen Zugschrauben dar. Als hinderlich beim Einbringen des Implantats erwies sich die vorgegebene Schraubenrichtung. Das anatomische Modell konnte zur Untersuchung keine verwertbaren Ergebnisse aufgrund der minderen Knochenqualität beitragen.     

Fluoroskopiebasierte chirurgische Navigation vs. mechanisches Zielsystem für perkutane Eingriffe

Zusammenfassung Ziel der hier vorgestellten Studie war es, mechanisch basierte Zielsysteme und chirurgische Navigation beim klinischen Einsatz für perkutane Eingriffe direkt miteinander zu vergleichen. Als klinisches Modell für eine prospektive, kontrollierte Studie wurde die distale Verriegelung von Marknägeln gewählt.In 2 Behandlungsgruppen wurden 50 Patienten eingeschlossen: in Gruppe 1 wurde die distale Verriegelung über einen mechanischen Zielbügel vorgenommen, in Gruppe 2 unter Verwendung eines fluoroskopiebasierten chirurgischen Navigationssystems. Zielparameter der Studie waren die erreichte Präzision, die benötigte Operations- und Durchleuchtungszeit sowie Zahl und Schweregrad von intraoperativen Problemen.Mit dem Zielbügel wurde bei einem Patienten und mit dem chirurgischen Navigationssytem wurde bei 2 Patienten eine Fehlbohrung beobachtet. Mit dem mechanischen Zielbügel konnte die distale Verriegelung durchschnittlich in 6.9 min ausgeführt werden, während mit dem chirurgischen Navigationssystem für den gleichen Vorgang 37.6 min benötigt wurden. Zusätzlich wurden in der navigierten Gruppe durchschnittlich 44 min für den Auf- und Abbau des Systems benötigt. Die benötigte Durchleuchtungszeit und die Anzahl der intraoperativen technischen Probleme waren in beiden Gruppen nicht signifikant unterschiedlich.Die chirurgische Navigation führte im Vergleich mit dem mechanischen Zielverfahren zu einem erhöhten Ressourcenbedarf und konnte keine Steigerung der Präzision bewirken. Inwieweit diese—an einem speziellen Modell gewonnenen Resultate—auf andere Anwendungen übertragen werden können, muss in weiteren klinischen Studien untersucht werden.     

Telomeraseaktivität und Telomerlänge humaner mesenchymaler Stammzellen

Zusammenfassung Humane mesenchymale Stammzellen (hMSC) haben die Fähigkeit zur Selbstreplikation sowie zur Differenzierung in verschiedene Gewebearten. Aufgrund des Selbstreplikationsvermögens wird vermutet, dass Stammzellen bzw. Zellen mit Stammzellcharakter über die Telomeraseaktivität definiert werden können. Allerdings wird der Status der Telomerase in hMSC bis heute kontrovers diskutiert. Deshalb wurden in der vorliegenden Arbeit sowohl proliferierende und hochproliferierende hMSC auf Telomeraseaktivität, als auch konfluent kultivierte bzw. osteogen differenzierende hMSC auf Telomeraseaktivität und auf Änderungen der Telomerlänge untersucht.Für klinische Anwendungen im Rahmen des tissue engineering von Knochen sollte eine Besiedlung von Leitschienen mit Zellen erfolgen, die ihre Replikationseigenschaft und ihre Differenzierungsfähigkeit durch zu lange In-vitro-Kultivierung nicht verloren haben. Die Telomeraseaktivität könnte ein Merkmal für die Charakterisierung und Isolierung dieser Zellen darstellen.     

149. Musculo-cutane Lappenplastiken für die Rekonstruktion grosser Thoraxwanddefekte nach Tumortherapie

Zusammenfassung Es wird über eine Serie von 12 konsekutiven Rekonstruktionen von Brustwanddefekten 1986 berichtet: es wurden 9 musculo-cutane Lappenplastiken benutzt, davon 7 Latissimus dorsi (1 mikrovasculärer freier Lappen) und 2 Rectus abdominis-Lappen. Trotz der gefundenen Komplikationen (postoperative Blutung, paradoxe Beweglichkeit der Brustwand) erscheint uns der musculo-cutane Lappen für die Rekonstruktion grosser Brustwanddefekte die Therapieform der Wahl zu sein, insbesondere im infizierten Wundgebiet und nach vorausgegangener Bestrahlungstherapie.