一般患者护理记录单的书写探讨

从2002年12月1日开始，我院在枣庄地区率先应用了一般患者记录单，这两年来，通过临床科室应用，护理部定期检查、评价、交流、分析、反馈，不断更改，再应用，已对一般患者护理记录单的书写无论是格式，还是内容上，都趋于成熟，收到良好效果，现将我院书写情况归纳如下。     

一般患者护理记录单具体内容书写规范

目的：探讨一般患者护理记录单具体内容书写规范,体现动态、连续的护理行为和过程,使之具备法律效力。方法：2009-04～08,我院内科病房护理组通过组织学习《河南省〈病历书写基本规范（试行）〉实施细则》,结合临床实际,制订了一般患者护理记录具体内容书写规范并应用于临床实践。结果：应用于210例内科住院患者,效果良好,护士对书写一般患者护理记录单思维清晰,提高了书写质量,同时也提高了护理质量。结论：一般患者护理记录单具体内容书写规范能够客观、真实、准确、及时、完整地反映住院患者护理状况,具有法律效力。     

产科护理记录单的应用效果观察

护理病历是护士运用护理程序为患者解决实际问题的过程与其结果的具体体现及凭证。我院产科患者周转快,护理工作量大,风险高,年轻护士较多,书写护理记录时出现过于繁琐、简化、记录不全面、缺乏连续性、重点不突出等问题。为提高产科护理质量、护理记录书写的准确性,方便临床护士工作、     

护理记录单存在的问题及对策

我院目前临床使用的护理记录单是将独立的入院护理评估单、一般护理记录单、特别护理记录单、生命体征记录单以及整体护理记录单整合为一体,从2008年初至今,经全院20余个护理单元两年多的实际应用,取得良好效果,现对书写过程中存在的问题进行总结分析。     

产科护理中家庭化护理模式的应用探讨

目的：探讨家庭化护理模式在产科护理中的应用价值。方法选取产科收治的150例产妇,在产妇自愿参加的基础上,随机均分为对照组（日常护理）和观察组（家庭化护理模式）,每组均75例,观察并比较两组患者的护理结果。结果①观察组产妇的焦虑情况明显轻于对照组（ P＜0．05）;②观察组产妇的自然生产率（90．67％）远远高于对照组（64．00％）（P＜0．05）。结论在产科护理中应用家庭化护理模式,可以缓解、减轻患者的焦虑情绪,提高自然生产率。     

微量法血糖监测记录单的临床应用

近年来,快速血糖检测仪应用广泛,其检测结果与生化法测定静脉血糖相似〔1〕,但其结果的记录尚无明确的统一标准,我科于2006年7月为住院患者设计一种微量法血糖监测记录单,自使用以来取得较理想的效果,现介绍如下。     

表格式深静脉置管护理记录单的设计与应用

自行设计表格式深静脉置管护理记录单,内容包括患者姓名、床号、置管部位、置管起止时间、护理措施、局部观察情况等,通过对置管病人的护理记录,达到提高护理工作质量,减少并发症发生。     

优质护理服务在产科护理中的应用

目的：探讨在产科护理工作中优质护理服务的临床应用效果。方法将妇产科收治的200例孕妇随机分为观察组及对照组两组,依照分组采用不同的护理方案,采用常规护理服务对对照组孕妇进行干预,主要对产妇的焦虑、不安等负面情绪进行护理,指导产妇合理饮食及用药等。观察组孕妇在此基础上行优质护理服务,对两组孕妇的剖宫产率、产后出血率、新生儿窒息率、住院时间、护理满意度、基础护理合格率及孕妇焦虑和抑郁情况进行分析。结果两组患者剖宫产率无显著性差异（P＞0.05）,但观察组产后出血率及新生儿窒息率均显著低于对照组（P＜0.05）;观察组孕妇住院时间显著低于对照组（P＜0.05）,且观察组护理满意度明显高于对照组,且差异具有统计学意义（P＜0.05）,但两组孕妇基础护理合格率差异无统计学意义（P＜0.05）;入院前两组孕妇SAS评分及SDS评分无显著性差异（P＞0.05）,产后7天时观察组孕妇SAS评分及SDS评分均显著降低（P＜0.05）,产后7天时观察组孕妇SAS评分及SDS评分均显著低于对照组（P＜0.05）。结论在产科护理临床工作中,应用优质护理服务进行干预可显著提高临床有效率,并有效帮助孕妇克服不良心理,提高整体满意度。     

每日护理交接班记录单在优质护理中的应用

护理交接班制度是护理工作的核心制度之一，其目的是保证临床护理工作的连续性。我科自开展优质护理之后，实施了小组责任制的整体护理，护士的工作由协助医生完成治疗，转变为从患者入院至出院的全面整体护理，护士的关注点已经不仅仅局限于关注治疗和病情，     

产科胎膜早破的临床护理分析

目的分析产科胎膜早破的临床护理方法及效果。方法随机将收治的60例患者分为对照组和观察组,临床给予对照组患者常规护理,给予观察组在常规护理的基础上实施细节护理,并观察两组护理效果。结果观察组患者的护理满意度（95.00%）明显高于对照组（85.00%）,差异显著,对比具有统计学意义（P〈0.05）,观察组患者的宫内感染率和胎儿死亡率均少于对照组,而母婴喂养率高于对照组,两组比较P〈0.05,差异有统计学意义。结论临床对胎膜早破患者实施细节护理,不仅能够保证母婴安全,而且对于降低胎儿死亡率,提高护理满意度也具有重要的作用。     

浅析一般患者护理记录

一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录,是根据卫生部暨国家中医药管理局[2002]190号文件<病历书写基本规范(试行)>的通知精神实行的,将一般患者(主要指二、三级护理病人)护理记录纳入病历范畴,体现了护理工作的重要性,使患者病历更加完整、客观、科学,对促进护理工作的健康发展必将产生深远的影响.     

213份危重病患者的护理记录单缺陷分析与对策

目的检查危重病人的护理记录单,了解和分析其缺陷原因,并针对缺陷问题提出防护对策,提高危重病人护理记录单书写质量。方法抽取2012年6月～2013年5月213份危重病患者的护理记录单,对照护理相关检查标准进行逐一审核,将其主要缺陷问题进行统计。结果与结论危重病人的护理记录单在书写规范和病情记录内涵方面还有待提高。     

护士层级管理在产科临床护理中的应用效果探讨

目的探讨护士层级管理在产科临床护理中的应用效果。方法选择23名产科临床护理工作者,同时选取知情同意参与研究的产妇120名,对产科病房的护士实施层级管理模式,对实施护士层级管理前后的产科护理服务质量以及护理工作满意度进行评估和比较。结果实施护士层级管理后产科的护理质量明显优于实施前的75.83%(P<0.05);实施护士层级管理后的护理工作满意度为94.17%,明显高于实施前,且差异具有统计学意义(P<0.05)。结论护士层级管理明显提高了产科的临床护理质量和孕产妇对产科护理工作的满意度。     

浅析产科护理模式对促进自然分娩的影响

目的：探讨不同产科护理模式对促进自然分娩所产生的影响。方法选取产科收治的住院待产女性120例,收治时间在2013年9月～2015年9月,将待产女性随机分为两组,每组各有60例。对照组采用传统产科护理模式,观察组采用新型产科护理模式,比较两组的自然分娩率与护理满意度。结果①观察组的剖宫产、自然分娩率分别为6.67％、93.33％,对照组的剖宫产、自然分娩率分别为41.67％、58.33％,对比有统计学意义（ P＜0.05）。②观察组有59例女性满意,总满意度为98.33％,对照组有48例女性满意,总满意度为80.00％,对比有统计学意义（ P＜0.05）。结论新型产科护理模式的应用可有效提高自然分娩率,取得更理想的护理效果,值得医院产科推广应用。     

产科护理工作潜在的不安全因素与防范措施

目的探讨产科护理工作中潜在的不安全因素及其防范措施,为产科临床护理提供科学依据。方法对2008年1月～2010年1月产科护理工作中潜在的不安全因素进行统计分析,在2010年1月～2012年1月采取适当的防范措施,将实施前后护理效果进行对比。结果将产科护理工作中的潜在不安全因素进行统计归类分析,护理人员方面存在的因素是主要因素,占比例高达47.73%,其次是产妇及家属方面存在的因素,占20.45%;不安全因素防范措施实施前产妇及家属对护理的满意度为83.6%,实施后的满意度为94.8%,具有显著性差异,P<0.05;风险事件和投诉事件也均显著降低,P<0.05。结论加强医院设施管理,完善护理工作管理体制,加强对护理人员职业素质修养的教育,帮助孕妇克服心理障碍能显著降低产科护理工作中的潜在不安全因素的发生率,提高产妇及家属的满意度。     

提高一般护理记录内涵质量的管理方法

一般护理记录是病历的重要组成部分，不仅能衡量护理质量，为医疗护理行为提供重要法律依据，也是科学研究的重要资料。在临床工作中，护士根据医嘱和病情对患者住院期间进行的护理活动实施真实、客观的记录，其内容主要包括：评估收集的主、客观信息；为解决病人问题实施的护理措施；针对病人需要进行的健康宣教；观察病人接受治疗、护理的反应和效果。应保证记录的客观、真实、准确、及时、完整性。     

疗养院重点护理记录单的设置与应用

病历书写规范要求：护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。疗养院由于服务对象与医院不同,若也如此区分存在较大局限性。近年来,我院根据疗养院实际,采取划分重点护理对象,建立重点护理记录单方法,通过临床实践,不仅有效提升了护理质量和管理水平,也弥补了原来交班报告未入档不具法律文书效力的缺陷,取得较满意效果。现将我院重点护理记录单的设置与应用情况介绍如下。